不同部位起源的室性心律失常三維心腔內(nèi)超聲的標(biāo)測(cè)與消融

李康 丁燕生 周菁

近年來關(guān)于右室流出道肺動(dòng)脈竇室性早搏(簡稱室早)/室性心動(dòng)過速(簡稱室速)瓣上消融的研究較為引起關(guān)注[1-2]，消融導(dǎo)管頭端和桿身在肺動(dòng)脈內(nèi)做倒“U”塑形，消融的靶點(diǎn)位置究竟是不是在瓣上以及是否會(huì)損傷肺動(dòng)脈瓣并不容易確定[3]。左室流出道尤其是左室頂部(Summit區(qū))結(jié)構(gòu)復(fù)雜，有部分學(xué)者認(rèn)為此部位及鄰近區(qū)域的室早有時(shí)需要做“解剖消融”，成功靶點(diǎn)可能并非最早激動(dòng)起源[4]。左右室的乳頭肌因?yàn)榻Y(jié)構(gòu)復(fù)雜、位置多變，以往很難消融成功且復(fù)發(fā)率較高[5-6]。而His束旁室早，易發(fā)生傳導(dǎo)束損傷，消融風(fēng)險(xiǎn)高。三維心腔內(nèi)超聲有助于解剖關(guān)系的判斷和導(dǎo)管貼靠的定位，筆者探討使用Soundstar三維心腔內(nèi)超聲導(dǎo)管(簡稱Soundstar導(dǎo)管，Johnson，美國)，在Carto3三維系統(tǒng)中(Johnson，美國)行左右室及鄰近結(jié)構(gòu)的解剖重建，結(jié)合室早/室速激動(dòng)標(biāo)測(cè)進(jìn)行精準(zhǔn)消融的方法。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 自2016年4月至2019年7月，本中心使用Soundstar三維心腔內(nèi)超聲導(dǎo)管進(jìn)行特發(fā)性室早/室速標(biāo)測(cè)消融17例患者，年齡[49.53±12.79(28～74)]歲，男女比例10∶7。術(shù)前常規(guī)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖、經(jīng)胸超聲心動(dòng)檢查，部分患者術(shù)前接受了心臟增強(qiáng)核磁掃描，以除外明顯結(jié)構(gòu)性心臟病。

1.2標(biāo)測(cè)與消融 術(shù)中常規(guī)穿刺雙側(cè)股靜脈，置入6 F和8 F靜脈鞘管，部分患者使用Swartz長鞘，術(shù)前根據(jù)心電圖判斷室早/室速為左室起源的病例則穿刺股動(dòng)脈和/或采取穿刺房間隔入路，每例患者術(shù)中均置入十極可調(diào)彎冠狀竇電極。標(biāo)測(cè)與消融具體流程如下：

(1)經(jīng)左側(cè)股靜脈置入12 F靜脈鞘。

(2)經(jīng)左側(cè)12 F股靜脈鞘送入10 F Soundstar導(dǎo)管。

(3)將Soundstar導(dǎo)管送至右房內(nèi)打P彎貼靠右房后壁進(jìn)行呼吸門控。

(4)在右房中部平卵圓窩水平的基本位(homeview)切面，可見主動(dòng)脈長軸、主動(dòng)脈竇無冠竇和右冠竇、右房、三尖瓣、右室。在主動(dòng)脈竇無冠竇(NCC)與三尖瓣環(huán)之間標(biāo)記His束心房側(cè)所在位置，同時(shí)進(jìn)行主動(dòng)脈長軸建模。順鐘向旋轉(zhuǎn)Soundstar導(dǎo)管即可完成右室長軸建模，在逐個(gè)超聲扇面上標(biāo)記三尖瓣瓣環(huán)附著點(diǎn)。

(5)Soundstar導(dǎo)管在右房內(nèi)，右前斜位體位，平His束水平，參照上一步驟標(biāo)記的三尖瓣環(huán)，打A彎前送跨越三尖瓣環(huán)進(jìn)入右室內(nèi)，此時(shí)松開A彎順鐘向旋轉(zhuǎn)180度可進(jìn)行主動(dòng)脈根部(主動(dòng)脈竇)短軸建模。此時(shí)Soundstar導(dǎo)管位于右室流出道下方，恰好鄰近于右室流出道、主動(dòng)脈竇的左冠竇和右冠竇。

(6)Soundstar在右室流出道下方，超聲扇面打向“俯視位”可直視采集到右室乳頭肌和調(diào)節(jié)束圖像。逆鐘向旋轉(zhuǎn)Soundstar導(dǎo)管即可見到右室調(diào)節(jié)束插入游離壁處。

(7)Soundstar導(dǎo)管順鐘向旋轉(zhuǎn)即貼向室間隔，調(diào)整超聲扇面角度沿室間隔打L彎，將導(dǎo)管頭端自上而下壓低，即可進(jìn)行左室長軸及左室乳頭肌建模。

(8)完成左室長軸建模之后，松L彎，貼在右室室上嵴，逐漸旋轉(zhuǎn)Soundstar導(dǎo)管使得超聲扇面由心底部逐漸移動(dòng)至心尖部，進(jìn)行左室和右室短軸建模。

(9)根據(jù)體表心電圖室早/室速形態(tài)，判斷大致起源。對(duì)于以下情況：

①對(duì)于需要鑒別右室流出道肺動(dòng)脈竇瓣上與瓣下的病例，將Soundstar導(dǎo)管在右房內(nèi)打A彎跨三尖瓣環(huán)后松開A彎送至右室室上嵴，之后打P彎扇面指向流出道同時(shí)順鐘向轉(zhuǎn)向室間隔，即可清晰展示主動(dòng)脈竇短軸與肺動(dòng)脈竇長軸，辨認(rèn)肺動(dòng)脈竇瓣上與瓣下。

②對(duì)于需要鑒別主動(dòng)脈竇瓣上、瓣下和主動(dòng)脈瓣-二尖瓣連接部(AMC)的病例，主動(dòng)脈竇的三個(gè)竇、二尖瓣環(huán)需要在竇性心律下按照長軸+短軸交叉的原則分別精細(xì)建模。消融時(shí)Soundstar導(dǎo)管回到homeview切面稍打P彎超聲扇面指向左上方即可展示主動(dòng)脈竇長軸來判斷瓣上或瓣下。

③對(duì)于需要鑒別左室乳頭肌和左前/后分支起源的病例，在竇性心律下使用Soundstar導(dǎo)管進(jìn)行左室乳頭肌長軸建模，室早/室速激動(dòng)標(biāo)測(cè)和消融時(shí)Soundstar導(dǎo)管的超聲扇面仍保持左室乳頭肌長軸切面，以確定消融導(dǎo)管頭端的位置和貼靠。

④對(duì)于疑似His束旁或鄰近部位室早的病例，需要使用消融導(dǎo)管在左、右室間隔側(cè)與主動(dòng)脈竇無冠竇和右冠竇進(jìn)行精細(xì)標(biāo)測(cè)。Soundstar導(dǎo)管跨三尖瓣環(huán)后送至右室室上嵴，打L彎超聲扇面向下同時(shí)顯示左右室長軸和室間隔，或在右房側(cè)接近homeview角度展示三尖瓣環(huán)，即可直視消融導(dǎo)管頭端與三尖瓣環(huán)間隔部的貼靠。

(10)三維解剖建模完成之后，使用Tc或ST冷鹽水灌注消融導(dǎo)管(Johnson & Johnson，美國)進(jìn)行點(diǎn)對(duì)點(diǎn)逐點(diǎn)室早/室速激動(dòng)標(biāo)測(cè)，此時(shí)Soundstar導(dǎo)管隨消融導(dǎo)管的移動(dòng)平行打超聲扇面，在實(shí)時(shí)心腔內(nèi)超聲直視下判斷消融靶點(diǎn)的心室壁與毗鄰解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系，如瓣環(huán)、肌小梁，以及消融導(dǎo)管頭端的貼靠。

(11)右室流出道起源的室早/室速病例分別在肺動(dòng)脈竇的瓣下和瓣上進(jìn)行激動(dòng)標(biāo)測(cè)，主動(dòng)脈竇及鄰近起源的病例分別在主動(dòng)脈竇的瓣上和瓣下進(jìn)行標(biāo)測(cè)。消融靶點(diǎn)室早較體表提前20 ms以上，部分患者局部有碎裂多波折電位。設(shè)置射頻儀為冷鹽水灌注功率模式，功率30～35 W，冷鹽水灌注17 ml/h，放電30 s之內(nèi)室早消失為有效消融靶點(diǎn)。

(12)消融后觀察至少15 min，并靜脈輸注異丙基腎上腺素至心率上升至120次/分，再觀察至心率下降到給藥前水平后15 min，室早消失，室速患者重復(fù)心室刺激不能再誘發(fā)心動(dòng)過速，為即刻消融成功。

(13)消融術(shù)后隨訪3個(gè)月以上，分別于術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月復(fù)查24 h動(dòng)態(tài)心電圖，室早負(fù)荷較術(shù)前減少≥70%或消失為有效。

2 結(jié)果

17例病例(15例室早、2例室速)，消融靶點(diǎn)分別位于：2例主動(dòng)脈竇、1例主動(dòng)脈瓣-二尖瓣連接部(AMC)、4例左室乳頭肌、2例左前分支、1例左后分支、3例右室流出道肺動(dòng)脈竇瓣上、1例右室流出道前下、2例右室乳頭肌、1例His束旁(三尖瓣環(huán)間隔部)。上述部分病例的體表心電圖、X線靶點(diǎn)圖、Soundstar心腔內(nèi)超聲三維重建模型、及心腔內(nèi)超聲圖分別見圖1～6。

17例患者消融術(shù)中室早/室速均消失，100%消融即刻成功。消融術(shù)后隨訪3個(gè)月以上(3～28個(gè)月)，其中1例(5.88%)患者(起源于右室流出道肺動(dòng)脈右竇)室早有復(fù)發(fā)。另外1例(5.88%)患者(起源于三尖瓣環(huán)間隔部His束旁室早)消融術(shù)后出現(xiàn)腹股溝血腫，后逐漸吸收，無其他不良并發(fā)癥。

3 討論

Soundstar三維心腔內(nèi)超聲使得室性心律失常的標(biāo)測(cè)與消融可視化，對(duì)于二維透視和三維標(biāo)測(cè)上“不可見”的結(jié)構(gòu)可以清晰直視，并實(shí)時(shí)顯示導(dǎo)管與特定解剖結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系，和連續(xù)觀察導(dǎo)管頭端與組織的接觸與貼靠[7]。既能夠提供準(zhǔn)確的解剖定位信息，又能夠提高消融有效性，還能夠直視消融過程中心肌組織回聲的變化，避免過度損傷。對(duì)于器質(zhì)性心臟病室速還可辨認(rèn)致心律失常心肌瘢痕。本組室性心律失常消融病例中，有1例為肥厚型心肌病， Soundstar直視下可見左室乳頭肌異常粗大，室早起源于左后乳頭肌，成功消融術(shù)后隨訪18個(gè)月室早未復(fù)發(fā)(見圖1)。

心腔內(nèi)超聲可見消融導(dǎo)管頭端貼靠在左后乳頭肌的兩側(cè)進(jìn)行消融。ABL：消融導(dǎo)管；CS：冠狀靜脈竇電極；Soundstar：心腔內(nèi)超聲導(dǎo)管；ICE：心腔內(nèi)超聲；LV：左室；APM：前乳頭?。籔PM：后乳頭??；IVS：室間隔圖1 合并肥厚型心肌病的左后乳頭肌室早消融

以往認(rèn)為臨床最常見的特發(fā)性室性心律失常多數(shù)起源于右室流出道，近年來消融導(dǎo)管在肺動(dòng)脈瓣上倒U構(gòu)型消融被廣泛關(guān)注和推廣，導(dǎo)管頭端貼靠是否倒U構(gòu)型就在肺動(dòng)脈瓣上？解剖位置僅憑借造影還不能確定，而心腔內(nèi)超聲則可以清晰顯示(見圖2)。在心腔內(nèi)超聲直視下的操作安全性倍增。

心腔內(nèi)超聲可顯示導(dǎo)管頭端位于瓣下和瓣上，該病例在瓣上消融成功。ABL：消融導(dǎo)管；CS：冠狀靜脈竇電極；Soundstar：心腔內(nèi)超聲導(dǎo)管；ICE：心腔內(nèi)超聲；LCC：左冠竇；RCC：右冠竇；NCC：無冠竇；RV：右室；PSC：肺動(dòng)脈竇；PV：肺動(dòng)脈瓣圖2 右室流出道室早分別在肺動(dòng)脈右竇的瓣下和瓣上進(jìn)行消融

對(duì)于主動(dòng)脈竇及鄰近解剖位置起源的室早，通常稱為Summit室早，此區(qū)域消融困難往往在于解剖屏障造成導(dǎo)管不能到達(dá)或不能貼靠，Soundstar心腔內(nèi)超聲可以精準(zhǔn)重建解剖結(jié)構(gòu)，并實(shí)時(shí)顯示導(dǎo)管位置和鄰近解剖關(guān)系(見圖3、4)。需要注意的是靶點(diǎn)與冠狀動(dòng)脈開口的距離，如果導(dǎo)管頭端心腔內(nèi)超聲確定在主動(dòng)脈竇的竇底或兩個(gè)竇交界處，通常距離冠狀動(dòng)脈開口在1cm以上，較為安全，可以無需造影。左主干冠狀動(dòng)脈的開口可以在主動(dòng)脈竇短軸切面清晰顯示，而右冠狀動(dòng)脈則可將Soundstar導(dǎo)管送至右室流出道打P彎超聲扇面向上顯示升主動(dòng)脈長軸再順鐘向旋轉(zhuǎn)至右冠竇上方，即可見右冠狀動(dòng)脈開口[7-8]。

心腔內(nèi)超聲可見消融導(dǎo)管頭端位于右冠竇的竇底，靶點(diǎn)起始電位碎裂。ABL：消融導(dǎo)管；CS：冠狀靜脈竇電極；Soundstar：心腔內(nèi)超聲導(dǎo)管；ICE：心腔內(nèi)超聲；LCC：左冠竇；RCC：右冠竇；NCC：無冠竇；LV：左室；RV：右室圖3 Summit室早在主動(dòng)脈竇右冠竇內(nèi)消融

消融靶點(diǎn)位于主動(dòng)脈竇左冠竇與二尖瓣環(huán)之間，消融導(dǎo)管打彎跨過主動(dòng)脈瓣反勾在AMC區(qū)域。ABL：消融導(dǎo)管；CS：冠狀靜脈竇電極；Soundstar：心腔內(nèi)超聲導(dǎo)管；ICE：心腔內(nèi)超聲；LCC：左冠竇；RCC：右冠竇；NCC：無冠竇；AMC：主動(dòng)脈瓣-二尖瓣連接部；MA：二尖瓣環(huán)圖4 Summit室早在主動(dòng)脈瓣-二尖瓣連接部(AMC)消融

以往的經(jīng)驗(yàn)告訴我們：乳頭肌起源多數(shù)為室早，分支起源多數(shù)為室速。近年來認(rèn)為束支和浦肯野氏纖維可以進(jìn)入乳頭肌[5]。因此通過心電圖室早或室速的QRS波形態(tài)并不能肯定預(yù)判起源于乳頭肌還是左前/后分支，心腔內(nèi)電圖中消融導(dǎo)管頭端記錄到浦肯野電位也不能完全鑒別。借助Carto三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)，Soundstar心腔內(nèi)超聲可以展示解剖關(guān)系、導(dǎo)管位置、頭端貼靠，提供更多信息(見圖5)?？梢栽谛那粌?nèi)超聲直視下沿乳頭肌基底部至與腱索連接部進(jìn)行連續(xù)的激動(dòng)標(biāo)測(cè)，分辨同組乳頭肌的不同肉柱，和與心室壁的關(guān)系[6]。

心腔內(nèi)超聲可見消融導(dǎo)管貼靠在左室間隔部，而非乳頭肌。ABL：消融導(dǎo)管；CS：冠狀靜脈竇電極；Soundstar：心腔內(nèi)超聲導(dǎo)管；RV：右室；ICE：心腔內(nèi)超聲；LCC：左冠竇；RCC：右冠竇；NCC：無冠竇；LM：冠狀動(dòng)脈左主干；APM：前乳頭??；PPM：后乳頭??；LAF：左前分支；LPF：左后分支圖5 左后分支室速消融

His束旁室早，Soundstar導(dǎo)管解剖建模時(shí)需要標(biāo)記His束和三尖瓣環(huán)(三尖瓣膜與瓣環(huán)附著點(diǎn))，點(diǎn)對(duì)點(diǎn)激動(dòng)標(biāo)測(cè)時(shí)精細(xì)標(biāo)測(cè)三尖瓣環(huán)間隔部和左右室間隔部，出于安全性考慮，消融推薦在可調(diào)彎長鞘支撐下消融導(dǎo)管打“C”形彎反勾在三尖瓣隔瓣下方[9]。心腔內(nèi)超聲可以直視導(dǎo)管穩(wěn)定性和與His束的空間距離(見圖6)。

綜上所述，對(duì)于不同部位室性心律失常，使用Soundstar心腔內(nèi)超聲導(dǎo)管和Carto三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)，可直視導(dǎo)管位置與貼靠，有助于提高消融成功率和安全性，期待更多經(jīng)驗(yàn)積累。