DDD(R)術后新發(fā)心房顫動的特點及預后

吳召娣 陳學穎 宿燕崗

心房顫動(簡稱房顫)是最常見的快速性心律失常之一，國內(nèi)外研究顯示房顫發(fā)生率隨年齡增加而增加，男性發(fā)病率高于女性[1]。臨床上很大部分患者因房顫無任何癥狀或癥狀輕微或持續(xù)時間短暫或發(fā)生在夜間/睡眠中,患者未及時就診或就診時房顫已終止而延誤診治。近年來多項研究結果已證實起搏器在診斷房顫方面特異度及靈敏度均高于一般檢查方法[2-5]。起搏器術后房顫發(fā)生率偏高[3,6-7]。筆者利用起搏器識別、存儲功能，高效檢出房顫，進一步探討雙腔起搏器術后新發(fā)房顫的臨床特點、房顫患者抗凝治療及相關并發(fā)癥情況。

1 資料方法

1.1研究人群 入選標準：罹患竇房結功能障礙(SSS)或房室傳導阻滯(AVB)在復旦大學附屬中山醫(yī)院植入雙腔起搏器的患者(手術時間：2013年6月到2015年2月)，且術前不伴有房顫。

排除標準：術前心電圖或Holter證實存在房顫，或者頻發(fā)房性心動過速(簡稱房速)、心房撲動(簡稱房撲)患者。

1.2基線評估 搜集每位入選患者的一般資料，包括：①基礎心血管疾病如高血壓、糖尿病、冠狀動脈疾病、充血性心力衰竭等疾病的信息；②起搏指征：包括竇房結功能不全和AVB，其中，三分支或間歇雙束支傳導阻滯歸于AVB中。記錄患者有無心悸不適等癥狀；β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑、他汀類與抗心律失常等藥物的使用情況和術前心臟超聲檢查指標等的相關信息。此外，對于隨訪中新發(fā)房顫患者，詢問其抗凝治療及心腦血管并發(fā)癥情況。

1.3起搏器植入手術及術后參數(shù)的設定 所有患者均接受雙腔起搏器植入，由植入醫(yī)師決定將其程控為DDDR或DDD起搏模式。右房電極植入右心耳，右室電極則根據(jù)術中情況隨機選擇放置在右室心尖部或右室流出道。術中要求房室電極測試參數(shù)滿足常規(guī)植入標準。

所有起搏器均打開房速檢測功能及存儲快速性房性心律失常事件(AHREs)的腔內(nèi)心電圖。

1.4術后隨訪 所有患者在植入起搏器術后第1、3、6個月，之后每半年一次進行裝置隨訪監(jiān)測，每次就診時，記錄AHREs發(fā)生的日期、持續(xù)時間；患者有無心悸、不適癥狀；心房和心室的累積起搏百分比并取平均值。所有起搏器均打開自動模式轉換功能(感知心房率≥ 180次/分，DDD起搏方式轉換為DDI或VVI起搏)。本研究中將房顫定義為：雙腔起搏器記錄的持續(xù)5 min以上且心房率≥180次/分的AHREs。

1.5統(tǒng)計分析 試驗數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計學分析，連續(xù)變量表示為兩種平均值±標準差或中位數(shù)[四分位數(shù)范圍(IQR)]。使用t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗來計算比較各連續(xù)變量，采用卡方分析來比較各分類變量。采用多因素逐步Logistic回歸分析房顫與基礎資料、臨床病史、起搏資料的相關性，以P<0.05為差異有顯著性。

2 結果

2.1人口統(tǒng)計資料 本研究共入選282例患者，排除63例(包括20例術前心電圖或Holter發(fā)現(xiàn)頻發(fā)房速及房撲的患者，10例失訪患者，26例隨訪少于20個月的患者，3例起搏器術后行導線重置術患者，4例因意外猝死的患者)。共計219例納入分析，其中SSS組88例(40%)，AVB組131例(60%)；入選患者的平均年齡(67±12)歲，男性125例(57%)。39例(18%)有吸煙史，19例(9%)有飲酒史；139例(64%)合并高血壓，29例(13%)合并冠心病，2例(1%)合并心力衰竭，11例(5%)合并陳舊性心肌梗死，47例(22%)合并糖尿病。211例(96%)有心臟超聲檢查數(shù)據(jù)，射血分數(shù)(0.67±0.06)，左房內(nèi)徑為(40±5)mm，左室舒張末內(nèi)徑(49±5)mm，左室收縮末內(nèi)徑(31±4)mm，92例(42%)二尖瓣輕微返流，47例(22%)輕度二尖瓣返流，8例(4%)中度二尖瓣返流。37例(17%)基線服用β受體阻滯劑，50例(23%)服用他汀類藥物治療，服用血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑的患者均為52例(24%)。

2.2起搏器參數(shù)設置 植入雙腔起搏器的運營商由臨床醫(yī)生自主選擇。219例患者中，百多力公司有108例患者，其中19例植入Philos II D，75例植入Philos II DR，14例植入Philos II DR-T；圣猶達公司58例患者，型號均為5816；波士頓科學公司 53例，其中16例植入型號S503，17例植入型號S404，20例植入型號S502。

所有起搏器均打開房速檢測功能； 164(75%)例患者打開腔內(nèi)心電圖(百多力公司108例，波士頓科學公司53例，圣猶達公司3例)以存儲AHREs發(fā)作時的心電圖記錄。

2.3起搏器術后房顫發(fā)生情況及其臨床特征 平均隨訪(884±180)天，共有 56例(26%)患者發(fā)生房顫。 31(55%)例房顫患者無任何臨床癥狀。將31例無癥狀房顫患者與25例有癥狀者進行比較，發(fā)現(xiàn)起搏指征、性別等兩組無差異(表1)。冠心病、服用ARB藥物和他汀類藥物與無癥狀房顫相關。多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，冠心病發(fā)生房顫時往往伴隨癥狀(OR8.168；CI1.155～15.928；P=0.038)。

56例新發(fā)房顫患者，其中男性35例(28%)，女性21例(22%)，兩者起搏器術后房顫的發(fā)生率無差異(P=0.244)；將入選患者按照年齡分組，年齡<65歲組共計73例，其中16例發(fā)生房顫；65歲≤年齡<75歲組共78例，其中20例發(fā)生房顫；年齡≥75歲組共68例，其中20例發(fā)生房顫。隨著年齡增加，房顫發(fā)生率有增加趨勢，但未達到統(tǒng)計學差異(22% vs 26% vs 30%,P>0.05)。

表1 無癥狀房顫與有癥狀房顫患者基線臨床資料

注：HTN=高血壓；CAD=冠心病；OMI=陳舊性心肌梗死；DM=糖尿?。籐VEF=左室射血分數(shù)；LAD=左房內(nèi)徑；LVESD=左室收縮末內(nèi)徑；LVEDD=左室舒張末內(nèi)徑； ACEI=血管緊張素轉換酶抑制劑；ARB=血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑。*P<0.05

2.4房顫患者的預后及抗凝治療 56例房顫患者中10例發(fā)作頻率減少，4例消失(定義為1年內(nèi)起搏器脈沖發(fā)生器未記錄到房顫事件)，1例發(fā)展為永久性房顫。

發(fā)生房顫與未發(fā)生房顫患者的藥物使用及并發(fā)癥情況見表2。房顫患者服用Ⅰ/Ⅲ類抗心律失常藥物(P=0.004)、β受體阻滯劑(P<0.001)、抗血小板藥物(P=0.014)比例均高于未發(fā)生房顫患者。房顫患者腦梗死發(fā)生率明顯高于非房顫患者(P=0.04)，肺栓塞及心力衰竭的發(fā)生率亦高于非房顫患者，差異未達到統(tǒng)計學意義。

針對56例房顫患者進行CHADS2、CHADS2-VASc及HBLED評分(表3)。可以看出，所有患者均無抗凝治療禁忌，按CHADS2評分至少有24例患者有強抗凝指征，按CHADS2-VASc評分則有43例患者需要抗凝，然而僅3例(5%)房顫患者接受抗凝治療， 抗凝治療率低，而抗血小板治療率高達48%。

表2 房顫及未發(fā)生房顫患者藥物使用及并發(fā)癥情況/例

注：括號內(nèi)為百分數(shù)；與未發(fā)生房顫組比較，*P<0.05，**P<0.01

表3 房顫患者CHADS2、CHADS2-VAC及HBLED評分分布情況

3 討論

近年來，房顫發(fā)病率及患病率居高不下，且隨著年齡增加，房顫發(fā)病率明顯升高，男性發(fā)病率高于女性。既往中國自然流行病學統(tǒng)計結果示房顫發(fā)生率接近2%[1]。本研究中房顫發(fā)病率(26%)明顯高于自然流調結果，其可能的原因包括：①起搏器提高了房顫檢出率，尤其是無癥狀性房顫和一些夜間睡眠情況下發(fā)作的短陣房顫；②本研究中入選的患者存在緩慢心律失常，這些患者人群本身就是快速房性心律失常的高發(fā)人群。如SSS中可能包含了部分慢快綜合征患者，只是術前未能通過心電圖及偶作的Holter檢查結果證實，而AVB患者由于術前長期的房室不同步，心房壓力增高及術后的高心室起搏比例等，亦可增加房顫的發(fā)生；③起搏器可能將部分持續(xù)性房速和房撲等錯判為房顫。盡管如此，本研究結果確實發(fā)現(xiàn)，至少在植入起搏器的患者中，術后發(fā)生房顫的比例很高。筆者研究結果顯示男女患者房顫發(fā)生率無差異；且年齡<65歲組的患者房顫發(fā)病率與65歲≤年齡<75歲、年齡≥75歲的患者亦無明顯差異。其可能的原因有：①年齡<65歲組的患者中很大一部分比例系高度AVB植入起搏器，呈起搏依賴，因此心室起搏比例明顯高于另外兩組，故易發(fā)生房顫。②患者年齡輕但罹患嚴重緩慢心律失常，說明其心肌或傳導系統(tǒng)的確存在相關病變，本身更容易發(fā)生房顫。③年齡≥75歲組患者房顫發(fā)生率與65歲≤年齡<75歲組無明顯差異，考慮系年齡及心室起搏比例相互影響的結果。④實際上，本研究入選的患者術前均無房顫證據(jù)，而高齡患者因術前有房顫的比例明顯高于低齡患者并未納入該研究。

本研究中無癥狀性房顫發(fā)生率高達55%，冠心病發(fā)生房顫更易出現(xiàn)癥狀。其主要原因有：①癥狀性房顫容易被醫(yī)生重視，容易使醫(yī)生開具非抗心律失常藥物但具有預防房顫功能的藥物，如ARB和他汀類和抗血小板藥物。②冠心病患者多更不容易耐受房顫時的快心室率而出現(xiàn)癥狀。③冠心病患者容易因為心絞痛、冠狀動脈痙攣出現(xiàn)心悸、胸悶等不適，促使患者就診率提高，亦提高房顫檢出率。

筆者的研究發(fā)現(xiàn)56例房顫患者僅3例患者接受抗凝治療，抗凝治療率低，而抗血小板治療率較高。房顫患者腦梗死發(fā)生率明顯高于非房顫患者。目前新型口服抗凝藥被證實安全有效[8]，優(yōu)于傳統(tǒng)華法林，臨床醫(yī)生應注重房顫患者抗凝治療，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究的臨床意義在于探索起搏器植入術后房顫發(fā)生率及特點、房顫患者抗凝治療情況及預后。臨床上，應加強對高?；颊唠S訪，及早發(fā)現(xiàn)房顫。加強對房顫患者的抗凝治療，減少房顫相關栓塞并發(fā)癥的發(fā)生，并提高患者的生活質量，延長患者的壽命。

研究局限性：首先，我們定義房顫為持續(xù)5 min以上，心房律≥180次的快速性房性心律失常事件，起搏器可能很難與其他形式的房性心律失常(如房速，房撲)區(qū)別。其次，我們的研究隨訪時間不夠長，諸如栓塞、心力衰竭住院率、死亡等臨床結果的數(shù)據(jù)只有個例，如果能延長隨訪時長，新檢出房顫的這部分人口的臨床意義將進一步顯現(xiàn)。