DDD(R)術(shù)后新發(fā)心房顫動(dòng)的特點(diǎn)及預(yù)后

吳召娣 陳學(xué)穎 宿燕崗

心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)是最常見的快速性心律失常之一，國(guó)內(nèi)外研究顯示房顫發(fā)生率隨年齡增加而增加，男性發(fā)病率高于女性[1]。臨床上很大部分患者因房顫無任何癥狀或癥狀輕微或持續(xù)時(shí)間短暫或發(fā)生在夜間/睡眠中,患者未及時(shí)就診或就診時(shí)房顫已終止而延誤診治。近年來多項(xiàng)研究結(jié)果已證實(shí)起搏器在診斷房顫方面特異度及靈敏度均高于一般檢查方法[2-5]。起搏器術(shù)后房顫發(fā)生率偏高[3,6-7]。筆者利用起搏器識(shí)別、存儲(chǔ)功能，高效檢出房顫，進(jìn)一步探討雙腔起搏器術(shù)后新發(fā)房顫的臨床特點(diǎn)、房顫患者抗凝治療及相關(guān)并發(fā)癥情況。

1 資料方法

1.1研究人群 入選標(biāo)準(zhǔn)：罹患竇房結(jié)功能障礙(SSS)或房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院植入雙腔起搏器的患者(手術(shù)時(shí)間：2013年6月到2015年2月)，且術(shù)前不伴有房顫。

排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前心電圖或Holter證實(shí)存在房顫，或者頻發(fā)房性心動(dòng)過速(簡(jiǎn)稱房速)、心房撲動(dòng)(簡(jiǎn)稱房撲)患者。

1.2基線評(píng)估 搜集每位入選患者的一般資料，包括：①基礎(chǔ)心血管疾病如高血壓、糖尿病、冠狀動(dòng)脈疾病、充血性心力衰竭等疾病的信息；②起搏指征：包括竇房結(jié)功能不全和AVB，其中，三分支或間歇雙束支傳導(dǎo)阻滯歸于AVB中。記錄患者有無心悸不適等癥狀；β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑、他汀類與抗心律失常等藥物的使用情況和術(shù)前心臟超聲檢查指標(biāo)等的相關(guān)信息。此外，對(duì)于隨訪中新發(fā)房顫患者，詢問其抗凝治療及心腦血管并發(fā)癥情況。

1.3起搏器植入手術(shù)及術(shù)后參數(shù)的設(shè)定 所有患者均接受雙腔起搏器植入，由植入醫(yī)師決定將其程控為DDDR或DDD起搏模式。右房電極植入右心耳，右室電極則根據(jù)術(shù)中情況隨機(jī)選擇放置在右室心尖部或右室流出道。術(shù)中要求房室電極測(cè)試參數(shù)滿足常規(guī)植入標(biāo)準(zhǔn)。

所有起搏器均打開房速檢測(cè)功能及存儲(chǔ)快速性房性心律失常事件(AHREs)的腔內(nèi)心電圖。

1.4術(shù)后隨訪 所有患者在植入起搏器術(shù)后第1、3、6個(gè)月，之后每半年一次進(jìn)行裝置隨訪監(jiān)測(cè)，每次就診時(shí)，記錄AHREs發(fā)生的日期、持續(xù)時(shí)間；患者有無心悸、不適癥狀；心房和心室的累積起搏百分比并取平均值。所有起搏器均打開自動(dòng)模式轉(zhuǎn)換功能(感知心房率≥ 180次/分，DDD起搏方式轉(zhuǎn)換為DDI或VVI起搏)。本研究中將房顫定義為：雙腔起搏器記錄的持續(xù)5 min以上且心房率≥180次/分的AHREs。

1.5統(tǒng)計(jì)分析 試驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，連續(xù)變量表示為兩種平均值±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)[四分位數(shù)范圍(IQR)]。使用t檢驗(yàn)或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)來計(jì)算比較各連續(xù)變量，采用卡方分析來比較各分類變量。采用多因素逐步Logistic回歸分析房顫與基礎(chǔ)資料、臨床病史、起搏資料的相關(guān)性，以P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1人口統(tǒng)計(jì)資料 本研究共入選282例患者，排除63例(包括20例術(shù)前心電圖或Holter發(fā)現(xiàn)頻發(fā)房速及房撲的患者，10例失訪患者，26例隨訪少于20個(gè)月的患者，3例起搏器術(shù)后行導(dǎo)線重置術(shù)患者，4例因意外猝死的患者)。共計(jì)219例納入分析，其中SSS組88例(40%)，AVB組131例(60%)；入選患者的平均年齡(67±12)歲，男性125例(57%)。39例(18%)有吸煙史，19例(9%)有飲酒史；139例(64%)合并高血壓，29例(13%)合并冠心病，2例(1%)合并心力衰竭，11例(5%)合并陳舊性心肌梗死，47例(22%)合并糖尿病。211例(96%)有心臟超聲檢查數(shù)據(jù)，射血分?jǐn)?shù)(0.67±0.06)，左房?jī)?nèi)徑為(40±5)mm，左室舒張末內(nèi)徑(49±5)mm，左室收縮末內(nèi)徑(31±4)mm，92例(42%)二尖瓣輕微返流，47例(22%)輕度二尖瓣返流，8例(4%)中度二尖瓣返流。37例(17%)基線服用β受體阻滯劑，50例(23%)服用他汀類藥物治療，服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑的患者均為52例(24%)。

2.2起搏器參數(shù)設(shè)置 植入雙腔起搏器的運(yùn)營(yíng)商由臨床醫(yī)生自主選擇。219例患者中，百多力公司有108例患者，其中19例植入Philos II D，75例植入Philos II DR，14例植入Philos II DR-T；圣猶達(dá)公司58例患者，型號(hào)均為5816；波士頓科學(xué)公司 53例，其中16例植入型號(hào)S503，17例植入型號(hào)S404，20例植入型號(hào)S502。

所有起搏器均打開房速檢測(cè)功能； 164(75%)例患者打開腔內(nèi)心電圖(百多力公司108例，波士頓科學(xué)公司53例，圣猶達(dá)公司3例)以存儲(chǔ)AHREs發(fā)作時(shí)的心電圖記錄。

2.3起搏器術(shù)后房顫發(fā)生情況及其臨床特征 平均隨訪(884±180)天，共有 56例(26%)患者發(fā)生房顫。 31(55%)例房顫患者無任何臨床癥狀。將31例無癥狀房顫患者與25例有癥狀者進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)起搏指征、性別等兩組無差異(表1)。冠心病、服用ARB藥物和他汀類藥物與無癥狀房顫相關(guān)。多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，冠心病發(fā)生房顫時(shí)往往伴隨癥狀(OR8.168；CI1.155～15.928；P=0.038)。

56例新發(fā)房顫患者，其中男性35例(28%)，女性21例(22%)，兩者起搏器術(shù)后房顫的發(fā)生率無差異(P=0.244)；將入選患者按照年齡分組，年齡<65歲組共計(jì)73例，其中16例發(fā)生房顫；65歲≤年齡<75歲組共78例，其中20例發(fā)生房顫；年齡≥75歲組共68例，其中20例發(fā)生房顫。隨著年齡增加，房顫發(fā)生率有增加趨勢(shì)，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(22% vs 26% vs 30%,P>0.05)。

表1 無癥狀房顫與有癥狀房顫患者基線臨床資料

注：HTN=高血壓；CAD=冠心??；OMI=陳舊性心肌梗死；DM=糖尿??；LVEF=左室射血分?jǐn)?shù)；LAD=左房?jī)?nèi)徑；LVESD=左室收縮末內(nèi)徑；LVEDD=左室舒張末內(nèi)徑； ACEI=血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB=血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑。*P<0.05

2.4房顫患者的預(yù)后及抗凝治療 56例房顫患者中10例發(fā)作頻率減少，4例消失(定義為1年內(nèi)起搏器脈沖發(fā)生器未記錄到房顫事件)，1例發(fā)展為永久性房顫。

發(fā)生房顫與未發(fā)生房顫患者的藥物使用及并發(fā)癥情況見表2。房顫患者服用Ⅰ/Ⅲ類抗心律失常藥物(P=0.004)、β受體阻滯劑(P<0.001)、抗血小板藥物(P=0.014)比例均高于未發(fā)生房顫患者。房顫患者腦梗死發(fā)生率明顯高于非房顫患者(P=0.04)，肺栓塞及心力衰竭的發(fā)生率亦高于非房顫患者，差異未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

針對(duì)56例房顫患者進(jìn)行CHADS2、CHADS2-VASc及HBLED評(píng)分(表3)?？梢钥闯?，所有患者均無抗凝治療禁忌，按CHADS2評(píng)分至少有24例患者有強(qiáng)抗凝指征，按CHADS2-VASc評(píng)分則有43例患者需要抗凝，然而僅3例(5%)房顫患者接受抗凝治療， 抗凝治療率低，而抗血小板治療率高達(dá)48%。

表2 房顫及未發(fā)生房顫患者藥物使用及并發(fā)癥情況/例

注：括號(hào)內(nèi)為百分?jǐn)?shù)；與未發(fā)生房顫組比較，*P<0.05，**P<0.01

表3 房顫患者CHADS2、CHADS2-VAC及HBLED評(píng)分分布情況

3 討論

近年來，房顫發(fā)病率及患病率居高不下，且隨著年齡增加，房顫發(fā)病率明顯升高，男性發(fā)病率高于女性。既往中國(guó)自然流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)結(jié)果示房顫發(fā)生率接近2%[1]。本研究中房顫發(fā)病率(26%)明顯高于自然流調(diào)結(jié)果，其可能的原因包括：①起搏器提高了房顫?rùn)z出率，尤其是無癥狀性房顫和一些夜間睡眠情況下發(fā)作的短陣房顫；②本研究中入選的患者存在緩慢心律失常，這些患者人群本身就是快速房性心律失常的高發(fā)人群。如SSS中可能包含了部分慢快綜合征患者，只是術(shù)前未能通過心電圖及偶作的Holter檢查結(jié)果證實(shí)，而AVB患者由于術(shù)前長(zhǎng)期的房室不同步，心房壓力增高及術(shù)后的高心室起搏比例等，亦可增加房顫的發(fā)生；③起搏器可能將部分持續(xù)性房速和房撲等錯(cuò)判為房顫。盡管如此，本研究結(jié)果確實(shí)發(fā)現(xiàn)，至少在植入起搏器的患者中，術(shù)后發(fā)生房顫的比例很高。筆者研究結(jié)果顯示男女患者房顫發(fā)生率無差異；且年齡<65歲組的患者房顫發(fā)病率與65歲≤年齡<75歲、年齡≥75歲的患者亦無明顯差異。其可能的原因有：①年齡<65歲組的患者中很大一部分比例系高度AVB植入起搏器，呈起搏依賴，因此心室起搏比例明顯高于另外兩組，故易發(fā)生房顫。②患者年齡輕但罹患嚴(yán)重緩慢心律失常，說明其心肌或傳導(dǎo)系統(tǒng)的確存在相關(guān)病變，本身更容易發(fā)生房顫。③年齡≥75歲組患者房顫發(fā)生率與65歲≤年齡<75歲組無明顯差異，考慮系年齡及心室起搏比例相互影響的結(jié)果。④實(shí)際上，本研究入選的患者術(shù)前均無房顫證據(jù)，而高齡患者因術(shù)前有房顫的比例明顯高于低齡患者并未納入該研究。

本研究中無癥狀性房顫發(fā)生率高達(dá)55%，冠心病發(fā)生房顫更易出現(xiàn)癥狀。其主要原因有：①癥狀性房顫容易被醫(yī)生重視，容易使醫(yī)生開具非抗心律失常藥物但具有預(yù)防房顫功能的藥物，如ARB和他汀類和抗血小板藥物。②冠心病患者多更不容易耐受房顫時(shí)的快心室率而出現(xiàn)癥狀。③冠心病患者容易因?yàn)樾慕g痛、冠狀動(dòng)脈痙攣出現(xiàn)心悸、胸悶等不適，促使患者就診率提高，亦提高房顫?rùn)z出率。

筆者的研究發(fā)現(xiàn)56例房顫患者僅3例患者接受抗凝治療，抗凝治療率低，而抗血小板治療率較高。房顫患者腦梗死發(fā)生率明顯高于非房顫患者。目前新型口服抗凝藥被證實(shí)安全有效[8]，優(yōu)于傳統(tǒng)華法林，臨床醫(yī)生應(yīng)注重房顫患者抗凝治療，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究的臨床意義在于探索起搏器植入術(shù)后房顫發(fā)生率及特點(diǎn)、房顫患者抗凝治療情況及預(yù)后。臨床上，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)高?；颊唠S訪，及早發(fā)現(xiàn)房顫。加強(qiáng)對(duì)房顫患者的抗凝治療，減少房顫相關(guān)栓塞并發(fā)癥的發(fā)生，并提高患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者的壽命。

研究局限性：首先，我們定義房顫為持續(xù)5 min以上，心房律≥180次的快速性房性心律失常事件，起搏器可能很難與其他形式的房性心律失常(如房速，房撲)區(qū)別。其次，我們的研究隨訪時(shí)間不夠長(zhǎng)，諸如栓塞、心力衰竭住院率、死亡等臨床結(jié)果的數(shù)據(jù)只有個(gè)例，如果能延長(zhǎng)隨訪時(shí)長(zhǎng)，新檢出房顫的這部分人口的臨床意義將進(jìn)一步顯現(xiàn)。