2019 ESC室上性心動(dòng)過速患者管理指南解讀(1)

夏雨 余淼 方丕華

由世界知名的西班牙心血管病教授Josep Brugada作主席、代表歐洲心臟病學(xué)會(huì)制定的最新2019版ESC室上性心動(dòng)過速(SVT)患者管理指南(簡稱2019版指南)對2003年發(fā)布SVT的管理指南進(jìn)行了大幅修訂，總共65頁，分為24個(gè)章節(jié)，引用最新研究文獻(xiàn)近600篇，對SVT的定義、分類、機(jī)制、藥物治療和介入治療的推薦級別和證據(jù)水平進(jìn)行了全面的更新。筆者將2019年版指南與2003年版指南作比較，重點(diǎn)簡述如下。

1 2019版指南的更新內(nèi)容

1.12019版與2003版推薦級別的變化

(1)窄QRS波心動(dòng)過速的急性處理

(2)寬QRS波SVT的急性處理

普魯卡因胺從Ⅰ變?yōu)棰騛；腺苷從Ⅱb變?yōu)棰騛；胺碘酮從Ⅰ變?yōu)棰騜；2019版指南中未提及索他洛爾和利多卡因。

(3)不適當(dāng)竇性心動(dòng)過速的治療

(4)體位性心動(dòng)過速綜合征的治療

鹽和液體攝入從Ⅱa變?yōu)棰騜；2019版指南中未提及直立傾斜訓(xùn)練、彈力襪、選擇性β受體阻滯劑、氟氫可的松、可樂定、哌醋甲酯、氟西汀、促紅細(xì)胞生成素、麥角胺/奧曲肽和苯巴比妥。

(5)局灶房性心動(dòng)過速(AT)的治療

急性：氟卡尼/普羅帕酮從Ⅱa變?yōu)棰騜；β受體阻滯劑從Ⅰ變?yōu)棰騛；胺碘酮從Ⅱa變?yōu)棰騜；2019版指南中未提及普魯卡因胺、索他洛爾和地高辛。

(6)心房撲動(dòng)(AFL)的治療

慢性：2019版指南中未提及多非利特、索他洛爾、氟卡尼、普羅帕酮、普魯卡因胺、奎尼丁和丙吡胺。

(7)房室結(jié)折返性心動(dòng)過速的治療

急性：2019版指南中未提及胺碘酮、索他洛爾、氟卡尼和普羅帕酮。

(8)房室折返性心動(dòng)過速(AVRT)的治療

氟卡尼/普羅帕酮從Ⅱa變?yōu)棰騜；β受體阻滯劑從Ⅱb變?yōu)棰騛；2019版指南中未提及胺碘酮、索他洛爾和“藥袋”方法。

(9)妊娠期SVT

維拉帕米從Ⅱb變?yōu)棰騛；導(dǎo)管消融從Ⅱb變?yōu)棰騛(零射線消融時(shí)可使用)；2019版指南中未提及索他洛爾、普萘洛爾、奎尼丁和羅卡那胺。

1.22019版指南的新推薦及推薦級別

(1)對于有癥狀的不適當(dāng)竇性心動(dòng)過速患者，應(yīng)考慮單獨(dú)使用伊伐布雷定或聯(lián)合使用β受體阻滯劑(Ⅱa)；

(2)伊布利特(靜脈注射)可考慮用于局灶A(yù)T的急性治療(Ⅱb)；

(3)對于體位性心動(dòng)過速綜合征患者可考慮使用伊伐布雷定，而對于局灶A(yù)T的慢性治療可考慮使用伊伐布雷定聯(lián)合β受體阻滯劑(Ⅱb)；

(4)不伴心房顫動(dòng)(簡稱房顫)的AFL患者應(yīng)考慮進(jìn)行抗凝治療，但尚未建立起始劑量(Ⅱa)；

(5)伊布利特(靜脈注射)或靜脈注射/口服(住院)多非利特用于轉(zhuǎn)復(fù)AFL(Ⅰ)；

(6)在植入起搏器或除顫器的情況下，建議采用高頻心房起搏來終止AFL(Ⅰ)；

(7)不推薦靜脈注射胺碘酮用于預(yù)激合并房顫(Ⅲ)；

(8)應(yīng)考慮實(shí)施電生理檢查(EPS)對無癥狀預(yù)激患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層(Ⅱa)；

(9)對于使用異丙腎上腺素進(jìn)行EPS并確定為高風(fēng)險(xiǎn)的無癥狀患者，例如房顫時(shí)最短預(yù)激RR間期≤ 250 ms，旁道(AP)有效不應(yīng)期(ERP)≤ 250 ms，多個(gè)APs和AP介導(dǎo)的可誘發(fā)的心動(dòng)過速，建議使用導(dǎo)管消融(Ⅰ)；

(10)無癥狀預(yù)激的患者，可考慮無創(chuàng)性評估AP的傳導(dǎo)特性(Ⅱb)；

(11)無癥狀預(yù)激和進(jìn)行有創(chuàng)或無創(chuàng)風(fēng)險(xiǎn)分層的低風(fēng)險(xiǎn)AP的患者，可考慮導(dǎo)管消融(Ⅱb)；

(12)對于無癥狀預(yù)激和因電傳導(dǎo)不同步導(dǎo)致左室功能障礙的患者，應(yīng)考慮導(dǎo)管消融(Ⅱa)；

(13)如果導(dǎo)致心動(dòng)過速心肌病(TCM)的心動(dòng)過速不能消融或通過藥物控制，建議進(jìn)行房室結(jié)消融以及隨后進(jìn)行雙心室或His束起搏(“消融和起搏”)(Ⅰ)；

(14)在妊娠的前三個(gè)月，建議盡可能避免使用所有抗心律失常藥物(Ⅰ)；

(15)孕婦應(yīng)優(yōu)先考慮β-1選擇性阻滯劑(阿替洛爾除外)或維拉帕米預(yù)防無預(yù)激綜合征的SVT患者(Ⅱa)；

(16)在孕婦中，預(yù)激綜合征且無缺血性或結(jié)構(gòu)性心臟病的患者應(yīng)考慮使用氟卡尼或普羅帕酮預(yù)防SVT(Ⅱa)。

2 定義和分類

2.1定義

術(shù)語“SVT”字面意思是室上性心動(dòng)過速(靜息時(shí)心房率> 100次/分)，其機(jī)制包括來自His束或His束以上的組織。傳統(tǒng)上，SVT已被用于描述除室性心動(dòng)過速(VT)和房顫之外的各種心動(dòng)過速。因此，它包括例如由AP引起的AVRT，其實(shí)質(zhì)上并非室上性心律。術(shù)語“窄QRS波心動(dòng)過速”是指QRS時(shí)限≤ 120 ms的患者。寬QRS波心動(dòng)過速是指QRS波時(shí)限> 120 ms的患者。在臨床實(shí)踐中，SVT可表現(xiàn)為窄或?qū)扱RS波心動(dòng)過速，而其中大部分并非總是表現(xiàn)為規(guī)整的節(jié)律。該版指南不包括房顫，因?yàn)榉款澥菃为?dú)的臨床指南和各種共識文件的主題。

2.2SVT的常規(guī)分類

2.2.1AT

(1)竇性心動(dòng)過速：包括生理性竇性心動(dòng)過速、不適當(dāng)?shù)母]性心動(dòng)過速、竇結(jié)折返性心動(dòng)過速。

(2)局灶A(yù)T。

(3)多灶A(yù)T。

(4)大折返性AT(MRAT):①三尖瓣峽部依賴性MRAT：a 典型AFL，逆時(shí)針(常見)或順時(shí)針(少見);b 其他三尖瓣峽部依賴性MRAT。②非三尖瓣峽部依賴性MRAT：a 右房 MRAT;b 左房 MRAT。

(5)房顫。

2.2.2房室交界性心動(dòng)過速

(1)AVNRT:①典型;②非典型。

(2)非折返性交界性心動(dòng)過速：①交界異位性或局灶交界性心動(dòng)過速；②其他非折返性變異。

2.2.3AVRT

順向(包括持續(xù)性變界區(qū)反復(fù)性心動(dòng)過速);逆向性(通過房室結(jié)逆行傳導(dǎo)，或極少部分通過其他路徑傳導(dǎo))。

3 SVT的流行病學(xué)

在一般人群中，SVT患病率為2.25‰，發(fā)病率為10萬分之35。女性患SVT的風(fēng)險(xiǎn)是男性的2倍，年齡≥ 65歲者則比年輕人患SVT的風(fēng)險(xiǎn)高5倍以上。與合并心血管疾病患者相比，孤立性陣發(fā)性SVT患者年齡更小，SVT時(shí)心率更快，癥狀出現(xiàn)更早，并且更可能在急診室首次記錄他們的病情。在?？浦行模珹VNRT是僅次于房顫的最常使用導(dǎo)管消融治療的疾病，其次是AFL和AVRT。女性比男性更容易患AVNRT(比例約為70∶30)，而AVRT則相反(比例為45∶55)。已有研究提出了SVT與月經(jīng)周期相關(guān)，并且在已患SVT的女性中，其妊娠期間SVT發(fā)作更頻繁。

在普通人群中，體表心電圖(ECG)中預(yù)激心電圖的患病率在0.15%～0.25%之間，在受影響患者的一級親屬中增加至0.55%。然而，并非所有的病人都會(huì)發(fā)展成SVT，而且間歇性預(yù)激并不罕見。與其他人群相比，預(yù)激人群普遍更年輕，以男性為主，且合并癥更少。AVRT患者的比例隨著年齡的增長而下降，而AVNRT和AT患者的比例隨著年齡的增長而增加。

4 臨床表現(xiàn)

SVT對個(gè)體的影響基于一系列因素，可能導(dǎo)致心悸、疲勞、頭暈、胸部不適、呼吸困難和意識改變。當(dāng)患者進(jìn)展為TCM時(shí)，可出現(xiàn)呼吸困難或心力衰竭的其他臨床癥狀和體征。與SVT相關(guān)的輕度頭暈并不少見。先兆暈厥和暈厥并不常見，而往往發(fā)生于老年患者中。由SVT直接導(dǎo)致的心源性死亡并不常見，但在特定情況下(如預(yù)激綜合征伴房顫的患者，或心房切開術(shù)后)可能會(huì)導(dǎo)致心臟猝死。

5 鑒別診斷

5.1窄QRS波(≤ 120 ms)心動(dòng)過速

窄QRS波是由于通過His束-浦肯野系統(tǒng)快速激動(dòng)心室，這表明心律失常的起源在His束之上或之內(nèi)。然而，His束的早期激動(dòng)也可能發(fā)生在高位間隔的VT，因而產(chǎn)生相對窄的QRS波(110～140 ms)。迷走神經(jīng)刺激(如頸動(dòng)脈竇按摩)和注射腺苷可能有助于臨床診斷，尤其是在心動(dòng)過速期間ECG不清楚的情況下。

5.2寬QRS波(> 120 ms)心動(dòng)過速

寬QRS波心動(dòng)過速可以是VT、SVT伴束支傳導(dǎo)阻滯，也可以是AP的順向傳導(dǎo)，報(bào)道的比例分別為80%、15%和5%。正確診斷VT對治療至關(guān)重要，因?yàn)檎`診和服用通常用于SVT的藥物可能對VT患者有害。因此，除非可證明不是VT，否則默認(rèn)診斷應(yīng)為VT。

6 未確診的心動(dòng)過速的急性處理

6.1未明確診斷的窄QRS波心動(dòng)過速急性管理建議的推薦級別和證據(jù)水平

(1)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者建議同步直流電復(fù)律(ⅠB)

(2)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者

建議心動(dòng)過速時(shí)進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)ECG檢查(ⅠC);

建議進(jìn)行迷走神經(jīng)刺激、合適的仰臥位腿抬高(ⅠB)；

如果迷走神經(jīng)刺激失敗，建議使用腺苷(6～18 mg 靜脈推注)(ⅠB)；

如果迷走神經(jīng)刺激和腺苷治療失敗，應(yīng)考慮β受體阻滯劑(靜脈注射艾司洛爾或美托洛爾)(Ⅱa C)；

當(dāng)藥物治療不能轉(zhuǎn)復(fù)或控制心動(dòng)過速時(shí)，建議同步直流電復(fù)律(Ⅰ B)。

6.2未明確診斷的寬QRS波心動(dòng)過速急性管理的推薦級別和證據(jù)水平

(1)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者建議同步直流電復(fù)律(ⅠB);

(2)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者

建議心動(dòng)過速時(shí)進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)ECG檢查(ⅠC);

建議進(jìn)行迷走神經(jīng)刺激(ⅠC);

如果迷走神經(jīng)刺激失敗，且靜息ECG無預(yù)激，則應(yīng)考慮使用腺苷(Ⅱa C);

如果迷走神經(jīng)刺激和腺苷治療失敗，應(yīng)考慮普魯卡因胺(靜脈注射)(Ⅱa B);

如果迷走神經(jīng)刺激和腺苷治療失敗，可考慮胺碘酮(靜脈注射)(Ⅱb B);

當(dāng)藥物治療不能轉(zhuǎn)復(fù)或控制心動(dòng)過速時(shí)，建議同步直流電復(fù)律(ⅠB);

在病因不明的寬QRS波心動(dòng)過速中不推薦使用維拉帕米(Ⅲ B)。