《醫(yī)界鏡》中反映的醫(yī)、患問題及當代啟示*

夏媛媛 邢 燁

南京醫(yī)科大學馬克思主義學院，江蘇 南京 211166

一、《醫(yī)界鏡》概述

明清以來，西方的文明及相關醫(yī)學技術逐漸傳入中國，除了對傳統(tǒng)中醫(yī)造成了不小的技術上的沖擊，也對傳統(tǒng)的醫(yī)患關系產生了一定的影響。一方面因為西醫(yī)療效顯著，使不少人開始質疑中醫(yī)的效果；再加上不同文化的沖突，社會的劇烈變動，對傳統(tǒng)的醫(yī)患關系也產生了很大的沖擊。清末的很多小說中，都直接或間接地反映了這種沖擊與影響。成書于清代末期的章回體小說《醫(yī)界鏡》，作者為儒林醫(yī)隱，則更加直接的通過衛(wèi)生小說描述了這一變化。這部小說后來在1928年的《衛(wèi)生報》上進行了連載。小說以“名醫(yī)”貝仲英以其子貝祖蔭在醫(yī)界從成名到敗落的過程為主線，通過他們在行醫(yī)中所遇各類醫(yī)師，細致生動地描述了一副晚清的醫(yī)界群像。

二、《醫(yī)界鏡》中醫(yī)師存在的問題

(一)技術水平低

只要能得幾本方書，會開一些方子，騙得周圍百姓信任，就可以自稱醫(yī)師。這就是小說《醫(yī)界鏡》所描述的社會狀況。

以小說的主人公貝仲英為例，“這人本是個讀書的秀士，家道素來貧苦，設帳授徒，兀兀窮年，不過博得數(shù)十千文。眼見得世上俗醫(yī)紛紛，一樣都賺得好銀錢，乃將念頭回過來，轉到醫(yī)道上去?！倍愔儆⑦€算是其中肯在醫(yī)書上花費功夫的，當他立志專向醫(yī)道時，還能做到用功溫習，研習王叔和的脈經和李瀕湖的脈訣。

貝仲英的兒子貝祖蔭，雖從小讀過醫(yī)書，但品性貪頑，不肯下苦功夫。但就借了父親是名醫(yī)的名號，也會幫人看病，而且因為他書法寫的不錯，藥方開的也是套方，而且官宦人家的一些小毛病本來就不要緊，所以隨便開幾味平和的藥，病人喜歡吃也就好了。就這樣，居然也博了些醫(yī)名。

更有甚者是貝祖蔭的書童周寶珊。原本只是跟著貝祖蔭學會寫幾個字，后來私自帶周仲英的兒子出云玩耍，周仲英怕兒子被他帶壞，打了他一百板子。他懷恨在心，偷了仲英二百塊洋錢、兩本方子，逃回江陰老家改名藥師。后來又機緣巧合得了一本婦科專方，沒研習幾天，便自夸會開藥方，也有人貪方便便宜，樂得請他試試。就這樣便也敢自稱醫(yī)師了。

(二)怕?lián)熑?，推諉塞?/h3>

由于這些醫(yī)師本就沒有什么真才實學，稍遇一些重癥、難癥和疑癥，便自心虛，于是推諉塞責就是常事。有的醫(yī)生自知水平不夠，倒也能實事求是，請病家另擇高明，至少不會耽誤患者治療，算是有良心的醫(yī)者。如遇小說中所述狀況“早用仲景先生的復脈湯法尚可挽回，若到脈息歇有定數(shù)將近百日之候，即使仲景先生復生，請他來醫(yī)，也不得好了”，這時就應該早點向病家說明情況，不可隨便應診。但有的醫(yī)生不但水平不夠，責任心也不夠，如貝仲英，遇到袁蔭謀的女兒當時已病了將近百日，本就是絕癥，貝仲英不明白病情的輕重，以為是個女子，根本不經意，糊里糊涂的開了幾味補藥就打發(fā)了。結果當夜吃下藥去，明日便死了。最終賠償了一千五百兩銀子才告結束。

還有些醫(yī)生不以人命為念，一心只顧自己名聲。明知治不了，也不明說，但又不肯開藥方，生怕“倘即刻開了方子，吃下去剛好出事，要壞我的名聲”，于是“不如且裝些架子，遷延一日，看看動靜”。最終結果是既耽誤了患者的治療，也敗壞了全體醫(yī)師的聲譽。醫(yī)家必備的素養(yǎng)就是通于承擔責任，如若都像貝祖蔭那樣，遇到疑難雜癥就坐視不理，不但病家的性命岌岌可危，也破壞了病人對醫(yī)家的一分尊重。

(三)同行相忌

醫(yī)道同行之間的關系往往表現(xiàn)出兩種狀態(tài)。一種是水平不高的醫(yī)家，因為害怕自己的水平漏餡，因此從不說別的醫(yī)生壞話，就算看出別的醫(yī)生的方子有問題，也不會向患者說明。其典型的心理活動正如小說中所述“因自己本事平常，每到客邊地方去看病，從來不說本地醫(yī)生的一句壞話，所以看不好病亦并不招謗”。另一種是有些水平的醫(yī)家，往往固步自封，與同行之間勢同水火，甚至因此置病家性命于不顧。歷來同行是冤家，明清之際的醫(yī)家彼此之間相互嫉妒也是常事。以《醫(yī)界鏡》第八回為例，黃家媳婦生病，先請了小兒科的薛醫(yī)師，后因望孫心切，又請了婦科大家顧東生。顧醫(yī)生從進門時看到有其他醫(yī)生在，心里就很不高興。見薛醫(yī)迎接他，也不謙虛一句，說道：‘你小兒科薛老三也來這里做甚？’瞥見桌上有昨日薛醫(yī)開的那張方子，更加生氣，說：‘快教病人出來診視，我還有許多病家未看，沒有閑工夫?！薄｜S家因媳婦腹痛不能下樓請顧醫(yī)生上樓診病，顧醫(yī)生便更加惱怒，說自己從不到人家樓上診病，況你家已請人看過，何必還要請我？于是就裝作要走。待開了方子，薛醫(yī)生知有不妥，但也不敢、不愿啃聲，結果服后孕婦血崩，媳婦和孩子雙雙殞命。如若一方不夜郎自大，另一方也不事不關己高高掛起，這一悲劇是完全可以避免的。

(四)利欲熏心，見利忘義

在《醫(yī)界鏡》所描繪的醫(yī)師群像中，貝仲英是其中尚有些水平與知識的，但在利益面前，仍然表現(xiàn)出貪念。在初期行醫(yī)之時，一心只希望能打響名氣，有人請去看病便隨叫隨到，有些貧困人家甚至無力支付費用，他也能盡力醫(yī)治。但后來郎中名氣大了，日常開銷也隨之加大，出診的費費便也水漲船高，診錢愈加愈大，出診費用主到貧困人家根本出不起。到了他的兒子貝祖蔭，更是利字擺在第一位?！坝腥巳タ撮T診，醫(yī)金輕了，他便開一咱丸藥在藥方中，這丸藥的名目，如果是六味丸，他就改名為七味丸，八味丸改名九味丸，別家藥鋪，是買不到的，只得在他家贖了”。

更有甚者，太醫(yī)院的醫(yī)生們，在自己沒有能力醫(yī)治疾病時，一方面會召請省外的醫(yī)生來治療，但另一方面又對外請的醫(yī)生層層設卡。目的一是鞏固自己在太醫(yī)院的位置，二是利益的盤剝。外省征召來的醫(yī)生，未進大內之前，必須先花些費用打點，向內監(jiān)探聽消息。而且一些醫(yī)員，對于醫(yī)書，都只不過粗粗涉獵，就敢濫竽充數(shù)，進而由醫(yī)士升左右院判，由院判升院使，便掌握了醫(yī)界之權。遇到外省薦來的醫(yī)生，他總要收點賄賂，賣些情面。太醫(yī)院的醫(yī)生尚且如此，民間的游醫(yī)、走方醫(yī)則更為常態(tài)了。

至于還有些開藥鋪的，雖非醫(yī)師，但也算醫(yī)界中人，卻沒有任何醫(yī)德操守，制作假藥，騙取錢財，不一而足。吳塘將好利的醫(yī)家斥為“俗醫(yī)”，認為其十分無恥，連商人都不如。

三、《醫(yī)界鏡》中患者存在的問題

(一)醫(yī)療知識匱乏，盲目迷信名醫(yī)、貴藥、偏方

由于患者普遍缺乏醫(yī)療常識，也無法自行辯別醫(yī)師的優(yōu)劣，社會更沒有篩選評判醫(yī)師的機制，通常便以醫(yī)師的名氣大小來擇醫(yī)，以藥材的貴重程度來認定其有效程度。這也反過來讓一些無能的醫(yī)師利用這種心理，虛張聲勢，自抬身價，亂開名貴藥材。最終受害的還是患者。在《醫(yī)界鏡》第七回中，鎮(zhèn)江關道張觀察，年齡本已很大，常有痰喘毛病，這次病了兩月，在鎮(zhèn)江城內城外，只要稍稍有點名氣的醫(yī)生，都被請到了，一個方子，必需由三四位醫(yī)家商量好了才服用。而且一帖藥，至少三四十塊洋錢起價，若是便宜了，病家便認為便宜無好藥，吃了一定不管用。醫(yī)生開的方子，如果沒有吉林參、珍珠粉之類，是不行的。但吃下去后，開始不覺得，后來便出現(xiàn)肚脹、痰多，越吃越糟糕?；颊哂袝r還有僥幸心理，如遇某一疾病久治不愈，尋常方藥沒有效用，便容易獵奇，迷信一些偏方秘方。這無疑也給了一些無良醫(yī)生鉆空子的機會。小說中的貝祖蔭學問雖淺卻慣會取巧，看到葉天士的醫(yī)案中會用菠萊、金針菜等不入本經的藥，他便也想了許多出來。養(yǎng)菜花、代代花、佛手花、厚樸花、梧桐花、玉蝴蝶、猴棗菇等不一而足，偏偏有些人還認為新奇，認為只有名醫(yī)才開得出來這種藥方。雖說有些藥物吃了沒有害處，但卻也沒有治療效果，患者只是白白浪費了金錢。

(二)對療效期待過高

這一弊端其實仍源于病家對于醫(yī)療的一知半解?？傁Ｍ幍骄湍懿〕?，本已病勢深沉，才服了一貼藥，就指望病有好轉。待療效不如自己所期，就覺得醫(yī)師無能，改請他人，但又對每一位醫(yī)家不盡信任。有的醫(yī)家為博病家信任，只好依之前的方子開藥，不敢有大改動。關于這一弊端，小說中雖無案例詳細描繪，但卻籍吳云翥之口批判了這一現(xiàn)象，有一些病家，自己并沒有主見，聽別人說哪個醫(yī)生好，就立刻請來試試，但藥效還沒到，一劑無效，便等不及又換一個。甚至一日之間，請數(shù)位醫(yī)家，各人有各人的主張，病家更加茫然。等真有高明的醫(yī)生請到，病家反而不信。最后的結果就是“在醫(yī)者亦豈肯違眾力爭，以遭謗毀，亦惟隨人唯諾而已?！?/p>

(三)私自用刑解決沖突

細究這一問題，根本是在當時的官府沒有切實可行的規(guī)制醫(yī)療事故的辦法，甚至有的還會向醫(yī)家收取賄賂。因此，當患者及家屬因為醫(yī)療事故告官無效時，只好選擇一些低劣的手段以出惡氣，也以示懲罰。以貝仲英診胡正榮之子案為例，貝仲英因為不分寒熱亂用藥，將胡正榮之子治死，胡正榮的第一反應是到縣里告狀。不料卻碰到了一個貪酒貪財?shù)暮抗?，收了貝仲英七百兩銀子，便胡亂判說，醫(yī)生替人家治病，生死是常事，從來沒有定罪的。之后給了病家三十塊洋錢，作買棺之費也就不了了之。胡正榮只得無奈而回。有些患者家屬便沒有胡正榮這么好打發(fā)了，患者家屬也知道告狀最后的結果未必有用，所以更多的人便自行懲罰醫(yī)師。貝祖蔭便因錯把未出嫁的姑娘當成少奶奶診斷為孕三個月而遭到剃半邊眉毛與半邊胡須的小懲戒。而書僮周藥師因此卻把自己的女兒當作賠償才平息了自己犯下的過錯。

四、原因分析及啟示

《醫(yī)界鏡》中反映出來的醫(yī)界亂像與醫(yī)療糾紛并非全是醫(yī)師的責任。至少從以上所分析的醫(yī)家與病家的問題看來，各自都有需要改進的地方，除此以外，政府的不作為與制度的缺失也是重要的因素。雖然以上的問題出現(xiàn)在晚清社會，但有些共性問題也值得我們當前的醫(yī)界深思及借鑒。

(一)醫(yī)學的教育體系需要規(guī)范

在推行中醫(yī)執(zhí)業(yè)資格考試前，京津人人都可以掛牌行醫(yī)，中醫(yī)界良莠不齊問題突出。時人僅認可良醫(yī)，他們認為，名醫(yī)“不過勢力場中，一個知名人士”。這種情況除了與技術準入制度缺失有關，還與當時的醫(yī)學教育體系的缺失有關。醫(yī)師行醫(yī)之前沒有接受過系統(tǒng)和標準化的相關醫(yī)學教育。傳統(tǒng)師帶徒的教育也因為缺乏統(tǒng)一的標準、課程設置、學習時限、統(tǒng)一內容等，顯得水平高低不齊。這會嚴重影響到醫(yī)師的醫(yī)療質量。因此，教育體系的規(guī)范化管理應該是整治醫(yī)療亂像的最基本的條件之一。這一狀況雖然隨著西醫(yī)技術、教育體系的傳入后有了很大改進，到目前為止可以說越來越完善。但在教育教學的規(guī)范化上，我們仍走在不斷嘗試不斷提高的道路上。國家構建的“5+3”模式的臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)體系，正是向規(guī)范化，提高質量的方向邁進的堅實的一步。

(二)醫(yī)生的醫(yī)德教育需要強化

晚清時期以來，資本主義的萌芽和發(fā)展沖擊著傳統(tǒng)的小農經濟，改變了人們傳統(tǒng)的價值觀念，皇權專制的深化和朝廷的一些不作為便催生了一系列的社會問題，如欲望的膨脹、傳統(tǒng)倫理道德的失范等，這在醫(yī)界便表現(xiàn)為醫(yī)師的醫(yī)德淪喪，功利主義、拜金主義盛行，而歸根究底是醫(yī)生對病人生命的漠視以及責任感的缺失。而近些年來，由于市場經濟的影響，醫(yī)療市場化，功利主義和拜金主義又有抬頭的趨勢。晚清時期的醫(yī)界狀況是值得我們引以為鑒的。因此，增強醫(yī)生的責任感，把好道德關是醫(yī)德醫(yī)風建設的重要環(huán)節(jié)。樹立“以病人為中心”的宗旨，努力提高醫(yī)務人員人文修養(yǎng)，就要不斷加強在校醫(yī)學生和在職醫(yī)生的醫(yī)德教育和醫(yī)療職業(yè)道德意識，重塑醫(yī)師的職業(yè)精神。

(三)病患的醫(yī)學知識需要普及

良好的醫(yī)患關系是靠醫(yī)、患雙方共同努力的結果，患者如果沒有正確的就醫(yī)意識和就醫(yī)行為，也無法保證良好關系的展開。晚清時期的患者表現(xiàn)出的最大問題是醫(yī)療知識匱乏、對醫(yī)家不信任又或者盲目迷信名醫(yī)、偏方。這些問題目前雖有了很大的改善，但仍然是引發(fā)當前醫(yī)患糾紛的重要因素。而所謂的正確就醫(yī)行為是建立在充分的醫(yī)學知識的基礎之上的。如果患者能夠理解醫(yī)學并非萬能，醫(yī)療效果不可能立竿見影，世上沒有包治百病的秘方、偏方，很多因為患者對醫(yī)療過程不解而導致的糾紛是完全可以避免的。因此，對患者及家屬進行醫(yī)學的科普工作顯得任重而道遠。

(四)醫(yī)療的其它相關內容需要完善

一是醫(yī)療糾紛處理機制的健全。正如文中所述，發(fā)生醫(yī)療糾紛后，由于官府的不作為，導致百姓私自用刑，使醫(yī)患關系變得對立。因此，健全和規(guī)范的糾紛處理機制也是緩和醫(yī)患矛盾的重要手段之一。醫(yī)鬧之所以會出現(xiàn)，部分原因也在于相關主體集體的法治意識與法律思維的缺失，法治途徑不暢與渠道不足，以及政府監(jiān)管責任失位和法律建設滯后。

二是醫(yī)療資源配置的公平。由于好的設備及資源都集中在大城市大醫(yī)院，導致大醫(yī)院人滿為患，一位醫(yī)生一天看上百位病人是常事。而這種狀況不僅醫(yī)生疲憊不堪，無法保證最好的醫(yī)療質量，更無法以人性化的關懷來體現(xiàn)醫(yī)療的人文情懷。而這一點在小說中倒是有值得借鑒之處。如文中的名醫(yī)卞蘭溪，一天看病有定數(shù)，超過人數(shù)不再應診。雖然這并非根本的解決方法，但在資源配置尚無法完全公平的情況下，不失為保證醫(yī)療質量的有用之法。但究其根本仍在于配置的公平合理。

三是醫(yī)患溝通技能的提高。小說中提到如何做一位名醫(yī)，要“要一團和氣，三分才情，四季衣服，五六品官銜，八面張羅，十分應酬。而且一團和氣要不變，三分才情要不露，四季衣服要不當，五六品官銜要不做，八面張羅要不斷，十分應酬要不俗。那等先生靠此本領，能行到名動公卿的地位。”雖然這些提法不全正確，但有些經驗之談，對于處理好醫(yī)患關系還是有用的。所謂一團和氣、八面張羅、十分應酬，其實就是醫(yī)患溝通的技能。雖然醫(yī)德規(guī)范是根本，但如果沒有具體的行之有效的溝通方法，患者是很難感受到良好醫(yī)德帶來的優(yōu)質醫(yī)療服務的。

總體看來，通過《醫(yī)界鏡》這部衛(wèi)生小說，我們可以找到古往今來醫(yī)患各自問題的共性所在，通過分析問題及原因，找到切實的對策，以使當前的醫(yī)患關系邁向健康發(fā)展的新境界。