人口老齡化下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式探索

孫曉鳳

摘 要：我國(guó)人口老齡化程度持續(xù)加深，居民養(yǎng)老問(wèn)題日益凸顯。傳統(tǒng)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)院無(wú)法滿足需長(zhǎng)期護(hù)理、患慢性疾病老人的養(yǎng)老需求，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展，成為擺在政府、醫(yī)院、社會(huì)保障部門面前迫切的任務(wù)。本文在分析我國(guó)養(yǎng)老現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，借鑒國(guó)內(nèi)外相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，提出在全省各級(jí)醫(yī)院成立不同規(guī)格醫(yī)養(yǎng)院的構(gòu)想，為不同身體狀況、經(jīng)濟(jì)狀況的老人打造差異化的養(yǎng)老服務(wù)模式，并依據(jù)我國(guó)現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)制度，構(gòu)建合理的費(fèi)用劃撥收入保障機(jī)制，以期為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的創(chuàng)新養(yǎng)老模式提供相應(yīng)參考。

關(guān)鍵詞：老齡化;醫(yī)養(yǎng)結(jié)合;醫(yī)養(yǎng)院

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)進(jìn)步，我國(guó)人口老齡化程度不斷提高。中國(guó)老齡科學(xué)研究中心《老齡藍(lán)皮書(shū)：中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況調(diào)查報(bào)告（2018）》在老年群體中，養(yǎng)老與醫(yī)療服務(wù)是密不可分的。我國(guó)現(xiàn)行的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)無(wú)法兼顧有醫(yī)療需求的部分老年人，而在家中的老人突然患病需及時(shí)就醫(yī)時(shí)，醫(yī)療資源與患者的分離也給實(shí)際就醫(yī)帶來(lái)不便。這些問(wèn)題要求我國(guó)建立完善的養(yǎng)老服務(wù)體系，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)的結(jié)合，破解養(yǎng)老難題，以滿足更多老年人的需求。

針對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)模式，近年我國(guó)出臺(tái)了一系列的相關(guān)政策文件。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委聯(lián)合民政部在2016年發(fā)布了《關(guān)于確定第一批國(guó)家級(jí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)單位的通知》，在多個(gè)地區(qū)開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的試點(diǎn)工作。2017年國(guó)務(wù)院印發(fā)《“十三五”國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》，在其中總結(jié)“十二五”時(shí)期養(yǎng)老體系建設(shè)的成就時(shí)指出，以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系初步形成，養(yǎng)老床位數(shù)量達(dá)到672.7萬(wàn)張。并于該規(guī)劃中明確發(fā)展目標(biāo)，指出應(yīng)使醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系更加健全，65歲以上老年人健康管理率達(dá)到70%。2017年，黨的十九大報(bào)告明確指出：積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會(huì)環(huán)境，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展。2019年4月16日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》）?！兑庖?jiàn)》指出，黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視養(yǎng)老服務(wù)。按照2019年政府工作報(bào)告對(duì)養(yǎng)老服務(wù)工作的部署，為打通“堵點(diǎn)”，消除“痛點(diǎn)”，破除發(fā)展障礙，健全市場(chǎng)機(jī)制，持續(xù)完善居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系，確保2022年在保障人熱享有基本養(yǎng)老服務(wù)的基礎(chǔ)上，有效滿足老年人多樣化、多層次養(yǎng)老服務(wù)需求，老年人及其子女獲得感、幸福感、安全感顯著提高。《意見(jiàn)》提出了六個(gè)方面共28條具體政策措施，并將養(yǎng)老服務(wù)政策落實(shí)情況納入政府年度績(jī)效考核范圍。可見(jiàn)，養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展迫在眉睫，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)模式的建立，成為國(guó)家和社會(huì)關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題。

本文基于對(duì)我國(guó)和湖北省人口老齡化的現(xiàn)狀和趨勢(shì)分析，借鑒已有的國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，提出成立醫(yī)養(yǎng)院的構(gòu)想，研究此方案的可行性，以期為探索醫(yī)養(yǎng)院的建立提供范例參考。

一、我國(guó)養(yǎng)老問(wèn)題的現(xiàn)狀及趨勢(shì)

1.我國(guó)人口老齡化形勢(shì)嚴(yán)峻

根據(jù)聯(lián)合國(guó)和維也納老齡問(wèn)題世界大會(huì)的劃分標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)一個(gè)國(guó)家或地區(qū)60歲及以上老年人口占人口總數(shù)的10%，或65歲及以上老年人口占人口總數(shù)的7%時(shí)，即意味著這個(gè)國(guó)家或地區(qū)進(jìn)入老齡化社會(huì)。

1999年，我國(guó)60歲以上人口達(dá)1.3億，占全國(guó)總?cè)丝诘?0.2%。按以上國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)從1999年開(kāi)始步入老齡化社會(huì)。之后，老齡人口數(shù)不斷遞增，人口老齡化速度也快于世界人口老齡化速度。2017年底，我國(guó)60歲及以上老年人口2.41億人，比上年增加5個(gè)百分點(diǎn)，占國(guó)家總?cè)丝?7.3%。而根據(jù)2017年聯(lián)合國(guó)發(fā)布的《世界人口展望》修訂版報(bào)告，世界60歲及以上人口占比13%，以3%的增長(zhǎng)率增長(zhǎng)。

數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)65歲及以上人口數(shù)占總?cè)丝诘谋戎?，?999年的6.9%上升至2017年的11.4%;截至2018年底，全國(guó)人口中65歲及以上人口數(shù)達(dá)16658萬(wàn)人，比上年增加5個(gè)百分點(diǎn)，占總?cè)丝诘?1.9%，新增老年人口超過(guò)800萬(wàn)人。我國(guó)人口老齡化程度持續(xù)加快，老齡化形勢(shì)嚴(yán)峻。

2.我國(guó)養(yǎng)老問(wèn)題突出

在人口老齡化形勢(shì)嚴(yán)峻的背景下，老年人的養(yǎng)老和健康問(wèn)題日益突出，現(xiàn)有的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)院在提供養(yǎng)老服務(wù)時(shí)都存在不足。受城市化進(jìn)程加快、人口流動(dòng)和文化交流的影響，我國(guó)家庭觀念和養(yǎng)老理念發(fā)生改變，現(xiàn)在主要的家庭結(jié)構(gòu)由原來(lái)的三世同堂轉(zhuǎn)變?yōu)樾⌒突娜谥?，家庭養(yǎng)老功能弱化，越來(lái)越多的空巢老人和獨(dú)居老人出現(xiàn)。

而且醫(yī)療水平的完善發(fā)展帶來(lái)人均壽命延長(zhǎng)的同時(shí)，非健康壽命也隨之增長(zhǎng)。根據(jù)全國(guó)老齡辦、民政部、財(cái)政部2016年共同發(fā)布的第四次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查結(jié)果，我國(guó)老年人健康狀況不容樂(lè)觀：失能、半失能老年人口數(shù)量較大，全國(guó)失能、半失能老年人大致4063萬(wàn)人，占老年人口的18.3%。老齡群體的養(yǎng)老照護(hù)問(wèn)題亟待解決。不僅快速老齡化持續(xù)顯現(xiàn)，隨著人口預(yù)期壽命的提高和醫(yī)療條件的改善，高齡老人也快速增長(zhǎng)。“十二五”期間80歲以上老年人口從80.67萬(wàn)增加到129.29萬(wàn)，凈增48.62萬(wàn)，平均每年增加9.7萬(wàn)，人均預(yù)期壽命從75.5歲延長(zhǎng)到76.17歲。

同時(shí)，我國(guó)傳統(tǒng)的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和大型醫(yī)院數(shù)量不足，難以滿足社會(huì)日益增長(zhǎng)的養(yǎng)老需求。普通的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)只提供日?；A(chǔ)照料，醫(yī)療資源匱乏，對(duì)于有些生活不能自理、有醫(yī)療需求的老人，提供的服務(wù)是有限的。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約有35%的高齡老人在死亡前需要1年左右的護(hù)理期;約25%的高齡老人在死亡前需要半年左右的臥床期。部分高齡老人、生活不能自理的老人，往往需要投入更多的人力、物力和財(cái)力。而且我國(guó)大多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在接收老人時(shí)，為了規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)與降低成本，會(huì)傾向接收生活能自理，無(wú)重大疾病的老人，而將高齡、失能或半失能老人拒之門外。就負(fù)責(zé)診治老年人疾病的醫(yī)院而言，一般的醫(yī)院對(duì)老年人后期的康復(fù)護(hù)理、健康管理無(wú)法提供持續(xù)而周全的服務(wù)。常常也會(huì)出現(xiàn)老人為了避免再次入院的麻煩，擠占醫(yī)療資源的現(xiàn)象。

3.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的必要性

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式并非簡(jiǎn)單地為老齡群體提供日常照顧或生活護(hù)理，而是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)的結(jié)合。把基本照料與健康關(guān)懷融為一體，不僅能彌補(bǔ)現(xiàn)有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的不足，緩解醫(yī)療資源緊缺的壓力，還能在一定程度上滿足當(dāng)前老人生理需求，并發(fā)揮關(guān)懷作用，撫慰他們的心理情緒，充分體現(xiàn)了“老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)”。

就醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)業(yè)而言，它不僅是涉及億萬(wàn)老年群體福祉的民生事業(yè)，也是具有巨大發(fā)展?jié)摿Φ某?yáng)產(chǎn)業(yè)。過(guò)去的養(yǎng)老市場(chǎng)面臨“養(yǎng)老的人沒(méi)有錢，有錢的人還沒(méi)老”的現(xiàn)實(shí)，提供養(yǎng)老服務(wù)不足，市場(chǎng)盈利也不樂(lè)觀。但隨著老齡人口數(shù)量的增加，養(yǎng)老政策的推行，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合逐步演進(jìn)，養(yǎng)老市場(chǎng)在各方的推動(dòng)下慢慢被打開(kāi)：一是相應(yīng)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)規(guī)模擴(kuò)大，勞動(dòng)力需求增加，針對(duì)老齡群體的醫(yī)療服務(wù)、康復(fù)護(hù)理服務(wù)、生活性服務(wù)內(nèi)容，會(huì)不斷得到補(bǔ)充與更新;二是隨著生活水平的提高，消費(fèi)觀念發(fā)生轉(zhuǎn)變，會(huì)對(duì)養(yǎng)老服務(wù)提出更高的要求，同時(shí)愿意將更多的儲(chǔ)蓄投入到養(yǎng)老方面。所以，醫(yī)養(yǎng)產(chǎn)業(yè)今后或?qū)⒊蔀橹袊?guó)的重點(diǎn)產(chǎn)業(yè)，老年群體給社會(huì)帶來(lái)諸多挑戰(zhàn)的同時(shí)，也為該產(chǎn)業(yè)帶來(lái)巨大的機(jī)遇。

二、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)探索

1.國(guó)外的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式

德國(guó)是世界上最早建立公共養(yǎng)老體系的國(guó)家。德國(guó)國(guó)會(huì)成立了六大社會(huì)福利組織，每個(gè)福利組織都有自己的老年公寓、老年護(hù)理院和老年護(hù)理培訓(xùn)學(xué)校等基礎(chǔ)配套設(shè)施。養(yǎng)老模式主要為居家養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老、專家照料院和老年照護(hù)院。居家養(yǎng)老包括上門護(hù)理、日間照料和監(jiān)護(hù)式公寓;機(jī)構(gòu)養(yǎng)老是指提供一般醫(yī)療、護(hù)理和照顧的養(yǎng)老院;專家照料院由專業(yè)人員為失能、半失能老年人提供服務(wù);老年照護(hù)院是為年滿65歲及以上需要進(jìn)行康復(fù)治療的老年人提供服務(wù)的機(jī)構(gòu)。德國(guó)養(yǎng)老模式的主要特點(diǎn)是鼓勵(lì)居家養(yǎng)老，形成了“以居家養(yǎng)老為主體，依托社會(huì)服務(wù)，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為支撐”的長(zhǎng)期照護(hù)原則。

日本較常見(jiàn)的是居家式的養(yǎng)老服務(wù)。主要有日照中心、老年福利中心、養(yǎng)老院和老年公寓模式，針對(duì)不同老年人群采用不同的養(yǎng)老模式，分別對(duì)需要照顧日常生活的失能老年人提供服務(wù)，對(duì)福利中心管轄范圍內(nèi)的老齡人口提供身體檢查、健康教育和家庭指導(dǎo)等服務(wù)，以及對(duì)生活完全能夠自理的老年人提供基本的照料服務(wù)。同時(shí)，日本還以老年人的身體狀況、照護(hù)需求和經(jīng)濟(jì)條件為依據(jù)劃分護(hù)理等級(jí)，提供不同程度的養(yǎng)老服務(wù)。

美國(guó)最主要的養(yǎng)老模式是老年人全包服務(wù)模式（PACE）和老年人居家養(yǎng)老模式（HCBS）。PACE項(xiàng)目是美國(guó)政府對(duì)失能程度較嚴(yán)重，或患重大疾病的老年人，提供全面、長(zhǎng)期醫(yī)療照顧服務(wù)的創(chuàng)新模式。HCBS則主要適用于失能程度較輕的老年人，為他們提供居家醫(yī)療照護(hù)服務(wù)，并強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員在老年長(zhǎng)期照護(hù)這項(xiàng)產(chǎn)業(yè)中的作用。

新西蘭有臨終關(guān)懷醫(yī)院，主要為各類臨終病人緩解疼痛、減輕病癥，進(jìn)行舒緩治療，給予臨終晚期病人生活尊嚴(yán)和心靈安撫。德國(guó)有治療、康復(fù)（部分引進(jìn)了中國(guó)的中藥?。?、娛樂(lè)、體育鍛煉結(jié)合性的醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)。荷蘭有專門的老年公寓和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)。

2.國(guó)內(nèi)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式探索

在我國(guó)，上海提出“9073”的養(yǎng)老服務(wù)模式，即家庭提供占比90%的養(yǎng)老服務(wù)，社區(qū)提供占比7%的養(yǎng)老服務(wù)，剩下的3%由機(jī)構(gòu)提供。自2014年下半年起，上海以長(zhǎng)者照護(hù)之家、社區(qū)綜合服務(wù)中心等為養(yǎng)老服務(wù)的重點(diǎn)，借助社區(qū)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，利用多種社會(huì)資源，開(kāi)展社區(qū)嵌入式、多功能、綜合性養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的試點(diǎn)工作。之后，此種養(yǎng)老模式在國(guó)內(nèi)得到迅速發(fā)展并被各地區(qū)效仿。北京市的驛站式養(yǎng)老、石家莊市的普愛(ài)長(zhǎng)者照護(hù)中心等都是以該種養(yǎng)老模式為示例。

大連市的“樂(lè)椿軒”養(yǎng)老發(fā)展有限公司，主要提供居家養(yǎng)老和獨(dú)立的家庭、老年人照護(hù)服務(wù)，并成立有老年療養(yǎng)院。公司還根據(jù)老人不同程度的養(yǎng)老需求，提供了相應(yīng)的介護(hù)型預(yù)防服務(wù)、短期型寄養(yǎng)服務(wù)和長(zhǎng)期型托養(yǎng)服務(wù)。針對(duì)不同自理能力的老人，公司與當(dāng)?shù)氐募本戎行慕?zhàn)略協(xié)作關(guān)系，為具備自理能力的老年人提供健康指導(dǎo)與日常照料，為不具備自理能力的老年人提供專業(yè)治護(hù)，十分注重“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”。

也有臺(tái)商在大陸投資合建養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，如已入駐浙江省麗水的老年人日照中心，面積為700m2，有600個(gè)床位，除了配備專業(yè)醫(yī)護(hù)人員，還有音樂(lè)、做操、繪畫(huà)等供老年人休閑娛樂(lè)的活動(dòng)。在北京市，光熙門北星小區(qū)將原酒店改造成養(yǎng)老公寓，配套二級(jí)康復(fù)醫(yī)院，有230張床位，全科醫(yī)生和護(hù)士24小時(shí)監(jiān)護(hù)及提供基礎(chǔ)治療，該機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)從每月1萬(wàn)元至4萬(wàn)元不等，費(fèi)用包括房租、護(hù)理費(fèi)、餐飲費(fèi)等三大部分。據(jù)了解，北京市已開(kāi)業(yè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位費(fèi)普遍為4000？000元/月，加上護(hù)理、餐飲、醫(yī)療費(fèi)預(yù)計(jì)超萬(wàn)元。

國(guó)內(nèi)外基本都建立了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的服務(wù)體系，雖然模式多樣，但服務(wù)對(duì)象的選擇、服務(wù)方式的確定、服務(wù)項(xiàng)目的內(nèi)容和發(fā)展的大體趨勢(shì)基本是相似的，這些都為地區(qū)建立老齡醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)，探索機(jī)構(gòu)的服務(wù)模式、管理方式、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)借鑒。

三、成立不同規(guī)格醫(yī)養(yǎng)院的構(gòu)想

1.湖北省醫(yī)養(yǎng)院現(xiàn)狀

在剛剛過(guò)去的2018年，湖北省已進(jìn)入中度人口老齡化社會(huì);據(jù)預(yù)測(cè)，到2020年，60歲及以上老年人口將達(dá)1243萬(wàn)，占湖北省總?cè)丝诒戎?0.76%。因此“十三五”的5年是湖北省積極應(yīng)對(duì)、科學(xué)應(yīng)對(duì)、綜合應(yīng)對(duì)人口老齡化的有利準(zhǔn)備期、黃金期和機(jī)遇期。截至2018年底，武漢市60歲以上的老齡人口數(shù)達(dá)187.94萬(wàn)，占全省總?cè)丝诘?1.27%。其中，武漢市僅80歲以上高齡老人就有25.09萬(wàn)人，占全市老年人口的2.84%，但是，全省醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)不夠滿足當(dāng)代老齡人的需求?！丁笆濉眹?guó)家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》中明確指出，護(hù)理型床位占當(dāng)?shù)仞B(yǎng)老床位總數(shù)的比例不低于30%，65歲以上老年人健康管理率達(dá)到70%?，F(xiàn)在武漢的養(yǎng)老服務(wù)存在供需矛盾：醫(yī)養(yǎng)結(jié)合床位嚴(yán)重不足，不能滿足老人的養(yǎng)老需求;而部分普通床位處于閑置狀態(tài)，服務(wù)發(fā)展失衡，無(wú)法保證向高齡群體提供的服務(wù)的質(zhì)量與效率。

2.不同規(guī)格醫(yī)養(yǎng)院的構(gòu)想

根據(jù)國(guó)內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)就改造部分有條件的醫(yī)院為醫(yī)養(yǎng)院提出構(gòu)想。并根據(jù)老人不同的身體狀況、經(jīng)濟(jì)狀況具體分成三種類型的醫(yī)養(yǎng)院。

第一類，改造或新建貴賓醫(yī)養(yǎng)樓。此類醫(yī)養(yǎng)樓的服務(wù)模式主要參考新西蘭的臨終關(guān)懷醫(yī)院，該醫(yī)院提供的住院環(huán)境條件較好，主要適用于家庭經(jīng)濟(jì)狀況富有的老人。

此類醫(yī)養(yǎng)樓的收住對(duì)象年齡均在60歲以上，主要包括：享受政府強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)的副廳級(jí)職別以上的老年人;享有養(yǎng)老醫(yī)療保險(xiǎn)、由個(gè)人或直系親屬支付全部費(fèi)用的老年人;享有養(yǎng)老醫(yī)療保險(xiǎn)、由個(gè)人支付全部費(fèi)用的外籍在華工作的老年人。該貴賓醫(yī)養(yǎng)樓每個(gè)房間均設(shè)計(jì)有一個(gè)衛(wèi)生間和半成品廚房，其中廚房配套有電冰箱、微波爐、電磁爐等基礎(chǔ)電器設(shè)備，老年人可自行購(gòu)買食材做飯，也可點(diǎn)餐配送或到醫(yī)院餐廳就餐。每間房可容納1？人，根據(jù)居住老年人的身體狀況考慮配置1名護(hù)士護(hù)理1？位老年人。同時(shí)，醫(yī)養(yǎng)院綜合考慮醫(yī)養(yǎng)樓老年人的數(shù)量和患病情況，調(diào)配一定數(shù)量的全科醫(yī)生。為嚴(yán)格把控護(hù)理的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)養(yǎng)院的規(guī)范運(yùn)行，允許親屬替代護(hù)士陪護(hù)老年人，但禁止請(qǐng)?jiān)和庾o(hù)工。

第二類，改造或新建公寓醫(yī)養(yǎng)樓。此類醫(yī)養(yǎng)樓的服務(wù)模式主要參考德國(guó)原軍營(yíng)改造成的公寓醫(yī)養(yǎng)院，主要適用于失能程度較輕的、身體狀況一般的老人。

此類醫(yī)養(yǎng)樓的收住對(duì)象年齡均在60歲以上，主要包括享有政府強(qiáng)制性養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)的老年人，以及由個(gè)人或親屬支付全部住房、醫(yī)療、護(hù)理等費(fèi)用的老年人。該公寓醫(yī)養(yǎng)樓的房間設(shè)置與貴賓醫(yī)養(yǎng)樓一致，老年人可自行購(gòu)買食材做飯，也可點(diǎn)餐配送或到醫(yī)院餐廳就餐。每間房容納1？人，居住老年人可不選擇護(hù)士專門陪看，在緊急情況時(shí)按呼救鈴求救，也可自行選擇一位護(hù)士進(jìn)行一對(duì)一看護(hù)，或1？人共同由一名護(hù)士照護(hù)。費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)因服務(wù)需求各異。

第三類，改造或新建普通醫(yī)養(yǎng)樓。此類醫(yī)養(yǎng)樓的服務(wù)模式主要參考芬蘭的醫(yī)養(yǎng)院，適用于自理能力較差、患有重大疾病，或經(jīng)濟(jì)狀況較一般的老年人。

此類醫(yī)養(yǎng)樓的收住對(duì)象年齡均在60歲以上，主要包括享受政府強(qiáng)制性養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)的老年人，自行購(gòu)買商業(yè)養(yǎng)老、醫(yī)療保險(xiǎn)的老年人和住房、醫(yī)療、護(hù)理等費(fèi)用全部由個(gè)人或親屬支付的老年人?？紤]到該普通醫(yī)養(yǎng)樓居住的多為身體狀況較差的老年人，醫(yī)養(yǎng)院分區(qū)域設(shè)立餐廳，由餐廳給養(yǎng)員將飯菜、碗筷等送到餐廳分餐，所有醫(yī)養(yǎng)的老年人，自行到餐廳或由護(hù)理人員輔助到餐廳就餐。該醫(yī)養(yǎng)樓每間房住1？人，老年人依據(jù)病情輕重、失能程度選一位護(hù)士進(jìn)行一對(duì)一看護(hù)，或幾位老年人共同由一名護(hù)士照護(hù)。費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)因服務(wù)需求各異。

總之，醫(yī)養(yǎng)院將參照世界先進(jìn)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的模式，根據(jù)老年人不同的護(hù)理需求和經(jīng)濟(jì)狀況，提供一流的、差異化的服務(wù)，力求做到讓醫(yī)養(yǎng)院的老年用戶老有所養(yǎng)，養(yǎng)得舒服。

四、各級(jí)醫(yī)養(yǎng)院的收入保障機(jī)制

發(fā)達(dá)國(guó)家多將醫(yī)療與養(yǎng)老共同納入醫(yī)療保險(xiǎn)體系或護(hù)理保險(xiǎn)體系，建立政府和個(gè)人共付的籌資模式，以強(qiáng)調(diào)養(yǎng)老的支付性、可持續(xù)性及公平性。根據(jù)醫(yī)養(yǎng)院提供的客戶差異化服務(wù)，本文將醫(yī)養(yǎng)院的收費(fèi)分為高、中、低三類標(biāo)準(zhǔn)，以保證基本的自負(fù)盈虧，并根據(jù)我國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，為各級(jí)不同規(guī)格醫(yī)養(yǎng)院構(gòu)建合理的費(fèi)用劃撥收入保障機(jī)制。

1.醫(yī)養(yǎng)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)養(yǎng)院參考的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)醫(yī)養(yǎng)樓配套設(shè)施的情況與提供服務(wù)的差異，最終以有關(guān)部門定價(jià)為準(zhǔn)，現(xiàn)制定如下收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

2.同濟(jì)醫(yī)養(yǎng)院的費(fèi)用扣繳流程

（1）各級(jí)醫(yī)養(yǎng)院從老年人在省、市、縣養(yǎng)老保險(xiǎn)局、醫(yī)療保險(xiǎn)局的賬戶上直接扣除用戶費(fèi)用資金。各級(jí)醫(yī)養(yǎng)院與省、市、縣養(yǎng)老保險(xiǎn)局和醫(yī)療保險(xiǎn)局及開(kāi)戶銀行三方簽訂按月扣繳資金的合同。其中，醫(yī)養(yǎng)院先從老年人在養(yǎng)老保險(xiǎn)局賬戶上的保險(xiǎn)金中，扣除其在醫(yī)養(yǎng)院的各類開(kāi)支費(fèi)用，然后，養(yǎng)老保險(xiǎn)局再將老年人的養(yǎng)老保險(xiǎn)金余額劃撥到個(gè)人養(yǎng)老金賬戶上去，以保證老年的住院費(fèi)用得到及時(shí)支付。同時(shí)，醫(yī)養(yǎng)院從省、市、縣醫(yī)保局的用戶賬戶上按應(yīng)報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)比例扣除。從老年人的養(yǎng)老金賬戶和醫(yī)保局按報(bào)銷比例扣除的資金，不夠支付醫(yī)養(yǎng)院費(fèi)用的，剩余部分從老年人個(gè)人和親屬銀行賬戶上扣除（所以收住老年人時(shí)，須留下個(gè)人及直系親屬的銀行賬戶復(fù)印件）。

（2）醫(yī)養(yǎng)院從老年人個(gè)人和直系親屬的銀行信用卡賬戶扣繳應(yīng)支付醫(yī)養(yǎng)院的費(fèi)用。

因儲(chǔ)蓄卡存款信息的不可獲得性，醫(yī)養(yǎng)院與開(kāi)戶銀行簽訂協(xié)議后，由開(kāi)戶行為醫(yī)養(yǎng)院的用戶開(kāi)辦信用卡，以保證醫(yī)養(yǎng)院能從信用卡中順利扣除資金。用戶可將信用卡與個(gè)人或親屬的儲(chǔ)蓄卡綁定，并在醫(yī)養(yǎng)院成功扣除資金后，自行去銀行辦理還款事宜。

（3）國(guó)家從對(duì)養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)助資金中劃撥部分，予以沖抵老年人在同濟(jì)醫(yī)養(yǎng)院未付清的費(fèi)用。2018年初，國(guó)務(wù)院以國(guó)辦發(fā)（2018）6號(hào)文件，對(duì)湖北的基礎(chǔ)養(yǎng)老金標(biāo)準(zhǔn)部分給予50%的補(bǔ)助，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)金給予60%的補(bǔ)助。醫(yī)養(yǎng)院按季度或按半年期，分省、市單位清算在醫(yī)養(yǎng)院居住的老年人尚欠的費(fèi)用，然后將清單網(wǎng)上傳給省、市、縣財(cái)政部門、社保處（科、股）審核后，由該職能單位通知國(guó)庫(kù)處直接將款項(xiàng)撥付到醫(yī)養(yǎng)院賬戶上，確保所有醫(yī)養(yǎng)院老年人的各種費(fèi)用如數(shù)收繳到賬，從而保證醫(yī)養(yǎng)院的持續(xù)正常運(yùn)營(yíng)。

以上的費(fèi)用劃撥收入機(jī)制，從資金來(lái)源的穩(wěn)定性和可靠性方面保證醫(yī)養(yǎng)院基本自負(fù)盈虧。同時(shí)，醫(yī)養(yǎng)院還將設(shè)計(jì)一套內(nèi)外部的軟件程序，構(gòu)建網(wǎng)上全自助收繳、支付、核算、監(jiān)督等現(xiàn)代化的財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)體系，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)院的可持續(xù)正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

目前，我國(guó)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合仍處于初級(jí)階段，正經(jīng)歷從頂層設(shè)計(jì)向模式探索階段的轉(zhuǎn)換。筆者建議我國(guó)可以在一定程度上借鑒國(guó)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合本國(guó)的需求來(lái)探索構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，推動(dòng)養(yǎng)老體系日趨完善?？傊?，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合不能想當(dāng)然，得從老年人群體的生理和心理特點(diǎn)出發(fā)，合理安排養(yǎng)老資源，才不會(huì)造成供需錯(cuò)配，影響老年人群體的生活質(zhì)量。

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（責(zé)任編輯：蘭卡）