公立醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)中存在的問(wèn)題及對(duì)策研究

陳超群

摘要：隨著新醫(yī)改的逐步深入，建立法人治理的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度成為公立醫(yī)院逐步探索的方向。而健全有效的內(nèi)控制度是保證國(guó)有資產(chǎn)安全，防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)、管理風(fēng)險(xiǎn)、廉政風(fēng)險(xiǎn)的有效手段。但是，有效的內(nèi)控制度并不只是梳理出一份完美的內(nèi)控手冊(cè)，而是要將內(nèi)控手冊(cè)中的內(nèi)容融入實(shí)際工作流程中，才能真正實(shí)現(xiàn)有效的內(nèi)部控制。本文結(jié)合某三甲專(zhuān)科醫(yī)院——K醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)的實(shí)際情況，分析其在存在的問(wèn)題，并提出相應(yīng)的解決對(duì)策，以期實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)真正落到實(shí)處、發(fā)揮作用的目標(biāo)。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;內(nèi)控建設(shè)

隨著醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的施行，公立醫(yī)院與民營(yíng)醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)愈發(fā)激烈。激發(fā)醫(yī)院活力，提高自身競(jìng)爭(zhēng)力已經(jīng)成為公立醫(yī)院必須要努力的方向。有效的內(nèi)部控制體系可以提升醫(yī)院資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率，降低運(yùn)營(yíng)成本，規(guī)范各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)，提高整體管理水平，保證公立醫(yī)院在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中立于不敗之地。

K醫(yī)院是集臨床、教學(xué)、科研、預(yù)防為一體的三甲醫(yī)院。K醫(yī)院在內(nèi)部控制建設(shè)工作開(kāi)展之前，其各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的管理有著較好的基礎(chǔ)。2015年12月財(cái)政部發(fā)布了《關(guān)于全面推進(jìn)行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，K醫(yī)院根據(jù)上級(jí)要求逐步開(kāi)展內(nèi)控情況自查、聘請(qǐng)外部專(zhuān)家協(xié)助建設(shè)內(nèi)部控制制度，每年按時(shí)上報(bào)內(nèi)部控制報(bào)告。雖然K醫(yī)院內(nèi)部控制體系已經(jīng)搭建完善，但仍有可以進(jìn)一步改進(jìn)完善的空間。

一、公立醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)中存在的問(wèn)題

（一）支出審批流于形式

由于公立醫(yī)院支出審批制度建設(shè)，通常以上級(jí)下文為依據(jù)。一些基本審批流程形成后，鮮有改動(dòng)。隨著經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的不斷多樣化、復(fù)雜化，而制度上缺乏同步改進(jìn)，使得現(xiàn)有的制度流程與當(dāng)前經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)不相符，導(dǎo)致支出審批流于形式。

K醫(yī)院的支出審批流程主要分為以下步驟：經(jīng)手人依據(jù)發(fā)生事項(xiàng)及發(fā)票填寫(xiě)財(cái)務(wù)單據(jù)，科主任負(fù)責(zé)審批該業(yè)務(wù)的真實(shí)性，科室主管院長(zhǎng)審批該事項(xiàng)的可行性，財(cái)務(wù)科長(zhǎng)審批該事項(xiàng)金額的合理性，出納審核相關(guān)票據(jù)的合規(guī)性，財(cái)務(wù)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)審批全院的所有支出事項(xiàng)。此項(xiàng)流程雖然完全符合內(nèi)控制度的要求，但在實(shí)際執(zhí)行中，存在以下兩個(gè)問(wèn)題：

第一，科主任審批存在“人情”問(wèn)題。科主任是經(jīng)手人的朝夕相處的頂頭上司，在經(jīng)費(fèi)報(bào)銷(xiāo)中，一些本不必要的支出但礙于情面，科主任并不能做到完全剔除。例如在差旅費(fèi)報(bào)銷(xiāo)中，由于個(gè)人航班偏好問(wèn)題的早去晚歸，產(chǎn)生的住宿費(fèi)，存在寫(xiě)個(gè)說(shuō)明就能報(bào)銷(xiāo)的情況。

第二，支出審批缺乏分級(jí)授權(quán)。K醫(yī)院每月從差旅報(bào)銷(xiāo)到設(shè)備匯款等各項(xiàng)支出發(fā)票數(shù)量在300張左右。無(wú)論是十五元的文件寄送費(fèi)還是百萬(wàn)元的設(shè)備付款費(fèi)用，最終全部要經(jīng)過(guò)財(cái)務(wù)院長(zhǎng)簽字后，出納才可報(bào)銷(xiāo)。財(cái)務(wù)院長(zhǎng)的管理范圍不僅有財(cái)務(wù)，還有醫(yī)政、醫(yī)療業(yè)務(wù)等科室，在大量的工作面前，盡快簽完支出單據(jù)是財(cái)務(wù)院長(zhǎng)的唯一選擇。因此，權(quán)限過(guò)于集中不僅給審批者帶來(lái)巨大的工作量，同時(shí)也使這一審批環(huán)節(jié)，失去了原本的意義。

（二）資產(chǎn)管理中“重采購(gòu)、輕管理”

隨著政府集中采購(gòu)方式的普及，預(yù)算管理工作的不斷的提升，重大金額的資產(chǎn)采購(gòu)不僅需要各項(xiàng)可行性分析研究，還需要黨委辦公會(huì)的集體決策。然而，資產(chǎn)在采購(gòu)結(jié)束后，在資產(chǎn)管理方面有待改進(jìn)。

第一，資產(chǎn)盤(pán)點(diǎn)工作欠缺。賬實(shí)相符、賬證相符、賬賬相符是資產(chǎn)管理的基本原則，但在實(shí)際工作中，資產(chǎn)的賬務(wù)處理中通常只做到財(cái)務(wù)部門(mén)和資產(chǎn)歸口部門(mén)賬賬相符。當(dāng)兩部門(mén)報(bào)表數(shù)字不符時(shí)，只是調(diào)整報(bào)表數(shù)字而并沒(méi)有真正去核對(duì)資產(chǎn)數(shù)量及價(jià)值，盤(pán)盈盤(pán)虧成為平衡報(bào)表的一種快捷手段。

第二，設(shè)備物資材料購(gòu)入后，直接進(jìn)入使用科室，未對(duì)其粘貼或刻制公立醫(yī)院物資專(zhuān)屬標(biāo)志。中小型辦公設(shè)備出現(xiàn)故障，時(shí)常需要被帶出院外修理，由于設(shè)備未有明顯且不易更改的專(zhuān)屬標(biāo)志，無(wú)法保證該資產(chǎn)歸還時(shí)不被調(diào)換，國(guó)有資產(chǎn)的安全無(wú)法保證。

（三）信息系統(tǒng)缺乏完整的頂層設(shè)計(jì)

隨著信息化的不斷提高，大部分醫(yī)院上線(xiàn)了醫(yī)院管理平臺(tái)即HIS系統(tǒng)，日常醫(yī)院管理事項(xiàng)審批使用OA辦公系統(tǒng)，會(huì)計(jì)的賬務(wù)處理有單獨(dú)的財(cái)務(wù)系統(tǒng)。由于缺乏信息系統(tǒng)的全覆蓋式頂層設(shè)計(jì)，使得目前公立醫(yī)院存在各斷點(diǎn)數(shù)據(jù)信息完整，但由于端口之間無(wú)法對(duì)接，信息資源缺乏有效整合，數(shù)據(jù)不能實(shí)現(xiàn)全面共享的，信息孤島問(wèn)題突出。

二、優(yōu)化公立醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)的對(duì)策

（一）改進(jìn)審批制度，實(shí)行分級(jí)授權(quán)審批

對(duì)于無(wú)法適應(yīng)當(dāng)前經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)的制度和流程應(yīng)及時(shí)修改完善。所有人都負(fù)責(zé)的流程設(shè)計(jì)，很容易使審批者之間產(chǎn)生相互依賴(lài)，失去獨(dú)立判斷，導(dǎo)致實(shí)際沒(méi)有人負(fù)責(zé)任地履行自己的職責(zé)的結(jié)果。有梯度的放權(quán)，才能讓各層審批者真正擔(dān)負(fù)其審批的責(zé)任。優(yōu)化支出審批流程，實(shí)行分級(jí)授權(quán)審批制度。對(duì)于金額較低的業(yè)務(wù)費(fèi)用，通過(guò)科主任和財(cái)務(wù)科長(zhǎng)的科級(jí)領(lǐng)導(dǎo)審批后，即可進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。高于科級(jí)干部審批權(quán)限的費(fèi)用支出，再流轉(zhuǎn)至部門(mén)主管院長(zhǎng)和財(cái)務(wù)院長(zhǎng)審批。通過(guò)分層管理，讓審批不再流于形式，而是讓審批者真正去審視這項(xiàng)業(yè)務(wù)的真實(shí)性、合理性、費(fèi)用支出的必要性，及時(shí)攔截不必要支出，才能縮減成本，提高醫(yī)院管理質(zhì)量。

（二）借力績(jī)效考核，加強(qiáng)成本核算

將科室各項(xiàng)費(fèi)用類(lèi)支出納入科室的成本核算項(xiàng)目，將成本核算項(xiàng)目與科主任的績(jī)效考核掛鉤，通過(guò)績(jī)效考核的方式倒逼科主任嚴(yán)格把好支出審核的第一道關(guān)卡。同時(shí)，成本核算不僅要重視支出的控制，也要兼顧科室的發(fā)展和人才的培養(yǎng)情況。每年年初根據(jù)各科室往年費(fèi)用類(lèi)支出取一個(gè)合理限額，對(duì)于超出部分，扣減科主任相應(yīng)的績(jī)效份額系數(shù)。

（三）完善資產(chǎn)內(nèi)控制度，強(qiáng)化監(jiān)督問(wèn)責(zé)機(jī)制

建立健全資產(chǎn)內(nèi)控監(jiān)督機(jī)制，強(qiáng)化資產(chǎn)歸口部門(mén)的監(jiān)督管理職能。資產(chǎn)歸口部門(mén)應(yīng)定期生成各科室資產(chǎn)清單，與領(lǐng)用科室逐一進(jìn)行核對(duì)，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處理，保證國(guó)有資產(chǎn)的安全。當(dāng)固定資產(chǎn)在不同科室之間發(fā)生調(diào)配時(shí)，及時(shí)進(jìn)行固定資產(chǎn)卡片變更，以保證固定資產(chǎn)使用路徑清晰，以防出現(xiàn)遺漏、閑置的情況。同時(shí)，還要加強(qiáng)不同部門(mén)崗位之間的監(jiān)督制約。財(cái)務(wù)部門(mén)應(yīng)發(fā)揮自身的監(jiān)督作用，督促資產(chǎn)歸口部門(mén)做到賬實(shí)相符。定期開(kāi)展資產(chǎn)盤(pán)點(diǎn)工作，應(yīng)由資產(chǎn)歸口部門(mén)、財(cái)務(wù)部門(mén)、資產(chǎn)使用部門(mén)三方同時(shí)在場(chǎng)進(jìn)行資產(chǎn)盤(pán)點(diǎn)。對(duì)于資產(chǎn)盤(pán)盈盤(pán)虧情況，追查實(shí)際原因，人為因素所致的，落實(shí)到科室、個(gè)人，對(duì)產(chǎn)生的損失追責(zé)到底。

（四）加強(qiáng)信息系統(tǒng)頂層設(shè)計(jì)

信息系統(tǒng)的使用可以有效提高醫(yī)院各部門(mén)之間的信息溝通效率，防范經(jīng)濟(jì)活動(dòng)中存在的人為操作風(fēng)險(xiǎn)。但內(nèi)部控制建設(shè)中的信息化，絕不是要將現(xiàn)有的信息系統(tǒng)全部否定，重新建立一個(gè)嶄新的信息系統(tǒng)。內(nèi)控信息系統(tǒng)建設(shè)目標(biāo)是對(duì)現(xiàn)有的信息資源進(jìn)行整合，建立醫(yī)療業(yè)務(wù)、預(yù)算、成本、物資、資產(chǎn)、薪酬、合同等一體化的綜合運(yùn)營(yíng)信息管理平臺(tái)，通過(guò)系統(tǒng)對(duì)接直接獲取相應(yīng)的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，自動(dòng)生成會(huì)計(jì)憑證，降低人為操作風(fēng)險(xiǎn)。從而建立醫(yī)療業(yè)務(wù)、經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)、醫(yī)院管理一體化的大型數(shù)據(jù)共享中心，消除信息孤島，實(shí)現(xiàn)資金流、業(yè)務(wù)流、數(shù)據(jù)流的同步和共享。

三、結(jié)語(yǔ)

內(nèi)控建設(shè)工作是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程，對(duì)不滿(mǎn)足當(dāng)下實(shí)際工作情況的制度和流程，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行更新和調(diào)整。通過(guò)內(nèi)控監(jiān)督機(jī)制，不斷發(fā)現(xiàn)和堵塞醫(yī)院的管理漏洞，真正將內(nèi)控工作落到實(shí)處，為公立醫(yī)院的健康持續(xù)發(fā)展保駕護(hù)航。

參考文獻(xiàn)：

[1]張慶龍，王潔.公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)操作指南[M].北京：中國(guó)時(shí)代經(jīng)濟(jì)出版社，2018.6.

[2]栗莉.新醫(yī)改下公立醫(yī)院固定資產(chǎn)內(nèi)部控制研究——以A醫(yī)院為例[J].納稅，2019 （06）.

[3]周絲絲.優(yōu)化公立醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控管理的策略思考——以A公立醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控管理研究為例[J].中國(guó)集體經(jīng)濟(jì)，2019 （8）.