PBL教學(xué)法對國內(nèi)臨床檢驗(yàn)教學(xué)效果影響的meta分析

蔡曉娜，楊 沛，雷國勤，王麗馨，廖 玲，周 亮，巫志宇△

(1.陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院檢驗(yàn)科，重慶 400042；2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)邊防衛(wèi)勤訓(xùn)練大隊(duì)，新疆呼圖壁 831200)

問題式教學(xué)法(PBL)是讓學(xué)生以小組的形式，自發(fā)地解決課程學(xué)習(xí)中的實(shí)際問題以及問題背后的科學(xué)真理，將學(xué)習(xí)過程置身于解決復(fù)雜問題的情景中，從而調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性[1]。我國繼歐美和日本之后，于1986年由上海第二醫(yī)科大學(xué)和西安醫(yī)科大學(xué)引入到醫(yī)學(xué)教育中，并取得了長足發(fā)展；目前哈爾濱醫(yī)科大學(xué)已在七年制臨床專業(yè)中全面推行PBL教學(xué)[2]。臨床檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)技領(lǐng)域的重要學(xué)科分支，它有課程知識點(diǎn)密集、課程內(nèi)容繁多、操作技術(shù)要求高、學(xué)習(xí)難度大的特點(diǎn)，學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中常常處于興趣不夠、動(dòng)力不足且被動(dòng)應(yīng)付的狀態(tài)；大大降低了課程學(xué)習(xí)的效果。目前應(yīng)用PBL教學(xué)法對國內(nèi)臨床檢驗(yàn)教學(xué)效果的研究被大量報(bào)道[3-30]，但教學(xué)效果存在一定差異；鑒于此，本次研究目的是通過meta分析綜合評價(jià)PBL教學(xué)法對該領(lǐng)域教學(xué)效果的影響，為其教育方式的探索提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1研究類型 對照研究，包括隨機(jī)對照研究或非隨機(jī)對照研究。

1.1.2研究對象 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生，層次包括本科、?？苹蚋呗?。

1.1.3干預(yù)措施 試驗(yàn)組為PBL的相關(guān)教學(xué)方式，包括PBL、PBL+傳統(tǒng)教學(xué)方式(LBL)、PBL+案例導(dǎo)入教學(xué)法(CBL)或基于網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的問題式教學(xué)方式(WPBL)等；對照組則是僅采用LBL進(jìn)行教學(xué)。

1.1.4結(jié)局指標(biāo) 主要指標(biāo)為學(xué)生期末考試總成績；次要指標(biāo)為學(xué)生對教學(xué)效果的主觀感受，以問卷調(diào)查形式，包括激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、促進(jìn)創(chuàng)新能力、強(qiáng)化師生合作交流等11項(xiàng)。

1.1.5排除標(biāo)準(zhǔn) (1)結(jié)果統(tǒng)計(jì)量提供不完善；(2)教學(xué)內(nèi)容描述不清；(3)主要結(jié)果指標(biāo)非百分制。

1.2檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of Sicence、CNKI數(shù)據(jù)庫和百度學(xué)術(shù)，搜集關(guān)于國內(nèi)PBL教學(xué)法在臨床檢驗(yàn)教學(xué)中的相關(guān)研究；檢索時(shí)間為建庫起至2019年3月。中文檢索詞包括PBL、有問題式教學(xué)、檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)、臨床檢驗(yàn)等；英文檢索詞包括PBL、problem-based learning、laboratory medicine等。

1.3質(zhì)量評價(jià) 由2位評價(jià)員對納入文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立評價(jià)，若出現(xiàn)爭議，則通過第3名評價(jià)員進(jìn)行討論仲裁；評價(jià)工具選用Cochrane手冊中的RCT研究風(fēng)險(xiǎn)偏倚評價(jià)工具[31]。

1.4數(shù)據(jù)提取 由2位評價(jià)員對納入文獻(xiàn)的基本信息和結(jié)果指標(biāo)進(jìn)行獨(dú)立提取，若出現(xiàn)爭議，則通過第3名評價(jià)員進(jìn)行討論仲裁；其中，基本信息包括第一作者、發(fā)表年份、教學(xué)層次、教學(xué)內(nèi)容、干預(yù)方式等；結(jié)果指標(biāo)包括：學(xué)生期末總成績和學(xué)生問卷調(diào)查項(xiàng)目。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Stata11.0軟件進(jìn)行meta分析。計(jì)量資料以加權(quán)均數(shù)差(WMD)及95%CI為效應(yīng)指標(biāo)，計(jì)數(shù)資料以相對危險(xiǎn)度(RR)及95%CI為效應(yīng)指標(biāo)。考慮不同研究中考核難度和考核方式可能存在一定差異，因此所有合并算法采用隨機(jī)效應(yīng)模型。主效應(yīng)結(jié)果采用Begg′s法與Egger′s法同時(shí)檢驗(yàn)；敏感性分析則采用逐一排除法進(jìn)行檢驗(yàn)；次要指標(biāo)的敏感性分析采用合并模型互換方式進(jìn)行檢驗(yàn)。所有檢驗(yàn)水平設(shè)定為α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)納入情況 如圖1，通過文獻(xiàn)檢索，共獲取相關(guān)文獻(xiàn)668篇；剔除重復(fù)后，剩余268篇文獻(xiàn)進(jìn)入初篩；通過閱讀題目和摘要，剔除233篇，剩余35篇文獻(xiàn)進(jìn)入精篩；下載全文并閱讀后，根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)，剔除7篇；最終剩余28篇文獻(xiàn)進(jìn)入本次meta分析。納入文獻(xiàn)的基本信息情況如表1。納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)情況表2。

圖1 文獻(xiàn)納入和排除流程圖

表1 納入文獻(xiàn)基本信息情況

續(xù)表1 納入文獻(xiàn)基本信息情況

注：問卷調(diào)查項(xiàng)目包括，(1)激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，(2)促進(jìn)創(chuàng)新能力，(3)合理分配教學(xué)資源，(4)強(qiáng)化師生交流與合作，(5)提高學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，(6)激發(fā)學(xué)生高水平思維，(7)提升學(xué)生的責(zé)任感，(8)促進(jìn)理論聯(lián)系實(shí)踐，(9)學(xué)生明確重難點(diǎn)，(10)應(yīng)試教育下的適用性，(11)提高自學(xué)能力,(12)提高文獻(xiàn)檢索能力，(13)提高表達(dá)及溝通能力，(14)提高分析及解決問題能力，(15)滿意度；/表示該項(xiàng)無數(shù)據(jù)

表2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)情況

續(xù)表2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)情況

2.2總成績 如圖2，本次分析共納入27篇文獻(xiàn)，累積樣本量為2 820；通過隨機(jī)效應(yīng)模型，獲取總體成績情況為試驗(yàn)組(PBL組)優(yōu)于對照組(LBL組)，其WMD及95%CI為7.38(6.11～8.65)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。另外，通過根據(jù)教學(xué)內(nèi)容的不同進(jìn)行亞組分析，認(rèn)為生物化學(xué)[7.41(4.87～9.96)]、微生物[5.69(0.62～10.76)]、免疫學(xué)[5.55(1.43～9.68)]、臨床檢驗(yàn)[8.35(5.81～10.88)]、血液學(xué)[8.63(6.01～11.26)]以及實(shí)習(xí)教學(xué)[8.90(5.50～12.29)]中的成績，都是試驗(yàn)組(PBL組)優(yōu)于對照組(LBL組)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見圖2。

2.3問卷調(diào)查 如表3，本次分析共納入10篇文獻(xiàn)，累積樣本量1 127；通過隨機(jī)效應(yīng)模型，發(fā)現(xiàn)問卷調(diào)查的合并結(jié)果認(rèn)為，試驗(yàn)組(PBL組)在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、促進(jìn)創(chuàng)新能力、強(qiáng)化師生合作交流、提高學(xué)習(xí)積極性、激發(fā)高水平思維、明確重難點(diǎn)、應(yīng)試教育下適用性、提高自學(xué)能力、提高文獻(xiàn)檢索能力、提高表達(dá)溝通能力和提高分析解決問題能力方面都優(yōu)于對照組(LBL組)，差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；同時(shí)，試驗(yàn)組(PBL組)對教學(xué)過程的滿意度高于對照組(LBL組)，差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。另外，通過固定效應(yīng)模型，對隨機(jī)效應(yīng)模型的合并結(jié)果進(jìn)行敏感性分析，認(rèn)為以下所有合并結(jié)果穩(wěn)定可靠(95%CI相互重疊)。

圖2 總分成績差異meta分析結(jié)果

表3 計(jì)數(shù)資料

圖3 發(fā)表偏倚漏斗圖

2.4發(fā)表偏倚 通過Begg′s檢驗(yàn)與Egger′s檢驗(yàn)同時(shí)對本次研究的主效應(yīng)(總成績)進(jìn)行發(fā)表偏倚檢測，其結(jié)果還不能認(rèn)為本次研究的納入文獻(xiàn)存在發(fā)表偏倚(Z=1.04,t=-0.83,P>0.05)；另外，從漏斗圖中可見，各統(tǒng)計(jì)量分布基本對稱，見圖3，即本次研究中主效應(yīng)的發(fā)表偏倚可以接受。

2.5敏感性分析 如圖4，通過逐一剔除法對主效應(yīng)結(jié)果進(jìn)行敏感性分析；再次過程中可以看出，當(dāng)剔除文獻(xiàn)[27]時(shí)合并結(jié)果的波動(dòng)性變化稍大，但波動(dòng)范圍可以接受(95%CI重疊)，因此可以認(rèn)為本次研究主效應(yīng)合并結(jié)果基本可靠。

圖4 總成績敏感性分析圖

3 討 論

醫(yī)學(xué)教育下的PBL教學(xué)模式常以醫(yī)學(xué)案例為載體，以實(shí)際問題為導(dǎo)向，使學(xué)生主動(dòng)尋求和分析問題的解決方案，從而掌握課程的基本知識點(diǎn)，同時(shí)建立終身學(xué)習(xí)的能力[32]。與傳統(tǒng)教學(xué)模式不同，PBL教學(xué)法是以小組學(xué)習(xí)為主要展開形式，實(shí)際臨床問題的知識引入，引發(fā)和激勵(lì)學(xué)生主動(dòng)協(xié)作地挖掘、分析和解決問題的能力，進(jìn)而提升學(xué)生的創(chuàng)新思維能力[33-34]。

現(xiàn)代臨床檢驗(yàn)是一門多學(xué)科、多技術(shù)融合的綜合性學(xué)科領(lǐng)域；LBL教學(xué)過程中往往暴露了較多問題，包括學(xué)生熱情度不高、知識更新程度有限以及實(shí)習(xí)操作效果不佳等[35]。大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為，PBL教學(xué)在臨床檢驗(yàn)教學(xué)中的優(yōu)勢和效果逐漸被受到認(rèn)同，特別是在操作技能提升與課堂教學(xué)滿意度方面[35-36]。但部分研究中也報(bào)道了PBL在臨床檢驗(yàn)中可能存在的弊端，例如教學(xué)過程中可能存在知識點(diǎn)的缺失，或是對知識點(diǎn)的自助學(xué)習(xí)時(shí)間較長等[37]。因此，有效的PBL教學(xué)展開模式可能是臨床檢驗(yàn)教學(xué)過程中的影響教學(xué)效果的重要因素。

本次研究中，納入文獻(xiàn)的PBL教學(xué)組的教學(xué)模式多樣，包括PBL與LBL相結(jié)合的教學(xué)法、基于網(wǎng)絡(luò)的PBL教學(xué)法以及基于案例的PBL教學(xué)法等。從考核成績上看，PBL教學(xué)組的教學(xué)效果顯著優(yōu)于LBL教學(xué)組，且排除了教學(xué)內(nèi)容的差異。但部分文獻(xiàn)中，還不能兩組教學(xué)模式之間的存在差異；例如林勇平]等[21]的研究中，PBL教學(xué)組采用“PBL+PBL”的教學(xué)方式，其結(jié)果為采用PBL法教學(xué)的章節(jié)成績優(yōu)于LBL教學(xué)組，而總體成績之間無差異。而在溫文等[20]的研究中，則是PBL教學(xué)組則是采用基于網(wǎng)絡(luò)的PBL教學(xué)法，其結(jié)果顯示PBL教學(xué)組的實(shí)際操作成績優(yōu)于LBL組，但理論成績卻不如LBL組，總體成績無差異；這說明PBL教學(xué)法的在臨床檢驗(yàn)教學(xué)中的適用性是由教學(xué)章節(jié)而定，其教學(xué)效果的體現(xiàn)可能更加偏向于操作性較強(qiáng)的課程章節(jié)，這一觀點(diǎn)與其他領(lǐng)域的醫(yī)學(xué)教育研究基本一致[38-39]。

從教學(xué)效果的問卷調(diào)查來看，PBL教學(xué)組在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、促進(jìn)創(chuàng)新能力、強(qiáng)化師生合作交流等方面都優(yōu)于對照組，這與其他相關(guān)研究結(jié)果一致[40]。合理分配教學(xué)資源和提升學(xué)習(xí)責(zé)任感還存在一定爭議，而這兩個(gè)方面與PBL教學(xué)法的組織形式與授課對象聯(lián)系密切。教學(xué)資源包括實(shí)現(xiàn)PBL教學(xué)的設(shè)施、師資以及可用于查詢的信息資源，是教學(xué)實(shí)施的基礎(chǔ)條件，同時(shí)如何合理分配教學(xué)資源與學(xué)生層次(自身接受程度)也有很大關(guān)系；例如王翠華等人[6]的研究中，研究對象為醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)的高職學(xué)生，其通過網(wǎng)絡(luò)和參考書展開提前預(yù)習(xí)和分析問題的能力有限，這對師資配備和教學(xué)準(zhǔn)備都提出了一定挑戰(zhàn)，所以他們認(rèn)為PBL法在教學(xué)資源合理分配上與LBL組沒有差異。因此，根據(jù)教學(xué)對象層次的不同，及時(shí)調(diào)整教學(xué)資源的分配模式，可能是提高學(xué)生學(xué)習(xí)責(zé)任感的重要保障，也是提升教學(xué)質(zhì)量的重要基礎(chǔ)。

本次meta分析過程中存在一定局限。首先是對異質(zhì)性的控制，研究雖然采用了亞組分析和隨機(jī)效應(yīng)模型，但納入文獻(xiàn)中研究設(shè)計(jì)過程中自身異質(zhì)性無法消除，例如教學(xué)資源分配、教學(xué)實(shí)施過程以及考核難易程度等。另外，納入研究的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果普遍偏低，大多數(shù)研究過程不重視科學(xué)地實(shí)施隨機(jī)分配和分配隱藏(教學(xué)研究難以設(shè)盲)。因此，建議后期相關(guān)研究著重PBL教學(xué)設(shè)計(jì)的統(tǒng)一性和標(biāo)準(zhǔn)性，同時(shí)在研究過程中注意提升研究質(zhì)量。

4 結(jié) 論

通過meta分析對PBL教學(xué)法在國內(nèi)臨床檢驗(yàn)教學(xué)過程中的效果評價(jià)，發(fā)現(xiàn)此教學(xué)法在提升學(xué)生對知識的掌握能力以及學(xué)醫(yī)的主觀能動(dòng)性方面具有一定優(yōu)勢；特別是針對實(shí)際操作較多的相關(guān)章節(jié)教學(xué)效果的優(yōu)勢更為明顯。另外，根據(jù)授課學(xué)生的層次水平差異，應(yīng)合理分配教學(xué)資源，制定出個(gè)性化的教學(xué)培養(yǎng)方案。