Legion工具在Genesis Ⅱ膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)中的應(yīng)用

張旭 楊敏之 孔祥朋 柴偉

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty,TKA）是治療終末期膝關(guān)節(jié)病最有效的方法，在重建膝關(guān)節(jié)的同時(shí)，通過提高手術(shù)技術(shù)，減少手術(shù)創(chuàng)傷，能使病人快速康復(fù)，獲得更好的滿意度。膝關(guān)節(jié)Legion 假體及Genesis Ⅱ假體應(yīng)用于臨床均取得了比較滿意的效果［1-3］，Legion 工具有簡(jiǎn)單、精準(zhǔn)、微創(chuàng)的特點(diǎn)，個(gè)性化程度較高，但其假體價(jià)格較后者昂貴，增加了病人的治療費(fèi)用。

本文旨在探討應(yīng)用Legion假體配套工具行Genesis Ⅱ假體TKA的可行性，從而進(jìn)一步滿足質(zhì)優(yōu)、效好、經(jīng)濟(jì)的臨床需求。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)原發(fā)性內(nèi)翻型終末期骨關(guān)節(jié)炎，Kellgren-Lawrance（K-L）分級(jí)為3～4級(jí)；②內(nèi)翻小于20°；③屈曲攣縮小于20°；④身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）＜30 kg/m2。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性關(guān)節(jié)炎病人；②膝關(guān)節(jié)外傷史；③有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等類風(fēng)濕性疾病病史；④有神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病病史；⑤患有嚴(yán)重內(nèi)科疾病，如急性心肌梗死、心力衰竭、呼吸衰竭等。

二、一般資料

2017 年3 月至12 月前瞻性地納入中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心60 例單側(cè)內(nèi)翻型初次TKA 病人。兩組病人均選擇Genesis Ⅱ不保留后交叉韌帶型假體（Smith&Nephew，美國(guó)），按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組30 例，Genesis 工具組使用Genesis Ⅱ工具（Smith & Nephew，美國(guó)）完成置換，Legion 工具組使用Legion 假體工具（Smith & Nephew，美國(guó)）完成置換。所有手術(shù)均由同一主刀醫(yī)師完成。Genesis 工具組男6 例，女24 例，年齡為（57.18±6.91）歲，BMI為（25.58±3.13）kg/m2；Legion工具組男9例，女21例，年齡為（59.17±7.35）歲，BMI為（26.85±2.95）kg/m2。兩組病人性別、年齡、側(cè)別、K-L 分級(jí)、內(nèi)翻角度、術(shù)前最大屈曲度的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05，表1），兩組病人術(shù)前美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分［4］（Knee Society Scores,KSS）的差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05，表2）。本研究已經(jīng)通過中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心倫理委員會(huì)審批（S2018-018-01），所有入組病人均已簽署知情同意書。

三、手術(shù)方法

兩組均采用常規(guī)的麻醉方式，平臥位，采取膝關(guān)節(jié)前正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路，不翻轉(zhuǎn)髕骨，常規(guī)清理關(guān)節(jié)，清除增生骨贅。兩組工具在使用中的主要區(qū)別在于股骨側(cè)的處理。

表1 兩組病人術(shù)前資料比較（x±s）

（一）Genesis工具組手術(shù)方法

使用Genesis Ⅱ工具，采取髓外定位的方式安裝脛骨平臺(tái)截骨導(dǎo)板，行脛骨平臺(tái)截骨；在前交叉韌帶股骨止點(diǎn)前上方開口，依據(jù)術(shù)前測(cè)量外翻角選擇髓內(nèi)定位器，安裝截骨模塊，行股骨遠(yuǎn)端截骨（圖1 a）。如果需要增加截骨量，調(diào)整模塊位置，增加截骨量。將股骨測(cè)量器貼附于股骨遠(yuǎn)端截骨面，確定股骨假體大?。▓D1 b）。結(jié)合通髁線和Whiteside 線，確定是否需要調(diào)整外旋，需要調(diào)整時(shí)一般先在內(nèi)側(cè)定位孔置入定位釘，旋轉(zhuǎn)測(cè)量器調(diào)整外旋，兩定位孔與通髁線平行和Whiteside 線垂直后，確定外側(cè)定位孔。選擇合適的截骨導(dǎo)板完成股骨遠(yuǎn)端四合一截骨（圖1 c），測(cè)試屈伸間隙，安裝髁間截骨模塊，通過箱式導(dǎo)向器行髁間截骨（圖1 d）。安裝合適的股骨試件、脛骨試件及合適的襯墊試模，評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及活動(dòng)度。行脛骨側(cè)擴(kuò)髓，髕骨置換，沖洗關(guān)節(jié)腔，完成假體置入。

（二）Legion工具組手術(shù)方法

使用Legion工具完成脛骨側(cè)處理；股骨側(cè)開口、髓內(nèi)定位器均與Genesis工具組相同，行股骨遠(yuǎn)端截骨。初次截骨時(shí)，可以根據(jù)需要調(diào)整模塊位置及滑塊位置，增加股骨遠(yuǎn)端截骨量（圖2 a）。將股骨測(cè)量器貼附于股骨遠(yuǎn)端截骨面，微調(diào)測(cè)量器確定股骨假體大小，可以參照通髁線、Whiteside 線及脛骨平臺(tái)截骨面調(diào)整股骨外旋（因Genesis Ⅱ假體內(nèi)建3°外旋，所以該步驟通常設(shè)外旋為0°，假體即可獲得3°外旋）（圖2 b）。倘若股骨實(shí)際外旋大于3°時(shí)，則可發(fā)揮Legion 工具的優(yōu)勢(shì)，可以根據(jù)術(shù)中實(shí)際情況調(diào)整外旋角度（圖2 c），其調(diào)整以兩定位孔與通髁線平行和Whiteside線垂直為標(biāo)準(zhǔn)。例如：股骨側(cè)實(shí)際需要外旋5°時(shí)，則將股骨測(cè)量器調(diào)至2°，外加GenesisⅡ假體自帶外旋3°，最終假體即可獲得精準(zhǔn)的5°外旋，此時(shí)定位孔應(yīng)與通髁線平行和Whiteside 線垂直。其后使用體積更小巧的截骨導(dǎo)板完成股骨遠(yuǎn)端四合一截骨及髁間截骨（圖2 d），其余步驟同Genesis工具組，直至完成手術(shù)。

圖1 Genesis 工具組操作示意圖a：股骨遠(yuǎn)端截骨，只能2 mm、4 mm、6 mm 加截；b：確定股骨假體大小，測(cè)量器寬大，手柄很長(zhǎng)；c：股骨遠(yuǎn)端寬大的四合一截骨模塊；d：髁間截骨，工具需要輔助，骨面被覆蓋

圖2 Legion工具組操作示意圖a：股骨遠(yuǎn)端截骨，使用滑塊及調(diào)整模塊位置，調(diào)整截骨量；b：確定股骨假體大小及外旋0°；c：通過旋鈕增加外旋角度；d：一體式試模截骨塊行髁間截骨

四、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

所有病人均在術(shù)后3、12個(gè)月獲得隨訪，隨訪項(xiàng)目包括拍攝站立位雙下肢全長(zhǎng)X線片和膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片評(píng)估下肢力線、KSS 評(píng)分和人工關(guān)節(jié)被遺忘指數(shù)［5］（Forgotten Joint Scores,FJS）評(píng)分。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0（IBM 公司，美國(guó)）統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。所有數(shù)據(jù)經(jīng)Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)（所有數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布），計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，兩個(gè)樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

所有病人均采取美容縫合關(guān)閉切口［6］，均未放置引流，均一期愈合，術(shù)后無關(guān)節(jié)切口感染、切口不愈合、關(guān)節(jié)僵硬等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后第2天Genesis工具組1例病人發(fā)生小腿肌腱靜脈血栓，經(jīng)抗凝治療后1 周血栓消失。60 例病人均獲得隨訪，膝關(guān)節(jié)疼痛等臨床癥狀明顯改善；X線復(fù)查示假體位置良好，無松動(dòng)及下沉。術(shù)后3 個(gè)月，Legion工具組KSS 臨床評(píng)分及功能評(píng)分均高于Genesis 工具組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05，表2）；術(shù)后12個(gè)月，兩組KSS評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù) 后12 個(gè) 月Legion 工 具 組FJS 評(píng) 分 優(yōu) 于Genesis工具組（t=2.706，P=0.009，表3），病人膝關(guān)節(jié)最大屈曲角度較Genesis工具組大，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.436，P=0.018，表3）。

表2 兩組KSS評(píng)分比較（x±s，分）

表3 兩組術(shù)后12個(gè)月FJS評(píng)分及最大屈曲度比較（x±s）

討 論

為了獲得更好的臨床療效，每種品牌不斷推出新的假體，其配套工具的設(shè)計(jì)在傳承中不斷發(fā)展改進(jìn)，日益簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、精準(zhǔn)。施樂輝Legion 假體的配套工具相比Genesis Ⅱ假體配套工具，具有體積小、操作簡(jiǎn)單、截骨精確度及個(gè)性化程度更高的特點(diǎn)。

兩種假體及配套工具在設(shè)計(jì)上具有部分相同點(diǎn)，是使用Legion工具行Genesis Ⅱ假體置換術(shù)的前提。首先，脛骨側(cè)部分相比較，相同大小的脛骨，兩種工具測(cè)量器所測(cè)得型號(hào)相同，兩種假體脛骨側(cè)金屬托及襯墊相互通用，因此兩種工具在處理脛骨側(cè)時(shí)可以互換。其次，股骨側(cè)部分相比較，相同大小的股骨，兩種工具測(cè)量器所測(cè)得型號(hào)相同，相同型號(hào)的兩種股骨假體前后徑相同，髁間截骨量相同，需獲得截骨后保留骨量相同（圖3 a、b）。因此采用Legion工具可以獲得Genesis Ⅱ假體需要的骨面（圖3 c、d）。

Legion 假體與Genesis Ⅱ假體主要區(qū)別在股骨側(cè)部分，后者股骨內(nèi)側(cè)后髁薄，外側(cè)后髁厚，股骨髁內(nèi)建外旋3°，術(shù)中需要采取中立位截骨的方式，以減少截骨可能造成的股骨前外側(cè)缺損［7］。該假體內(nèi)建外旋3°，其設(shè)計(jì)來源于西方人解剖特點(diǎn)，并不完全適合國(guó)人［8］。Yip 等［9］研究顯示中國(guó)南方人股骨外旋角度男性為5.1°±1.9°，女性為5.8°±1.8°，北方人股骨外旋角度為5.2°±1.4°［10］。然而使用Genesis Ⅱ工具一般將假體安放在外旋3°，在術(shù)中參考通髁線或Whiteside 線調(diào)整時(shí)，并沒有量化指標(biāo)，很難控制外旋調(diào)整的精確度以及前后髁的截骨量［11］；但使用Legion 工具時(shí)，可以根據(jù)實(shí)際需要增大股骨假體外旋，通過調(diào)整旋鈕即可以輕松獲得外旋調(diào)整，并獲得準(zhǔn)確度數(shù)，提高手術(shù)的精確度。假設(shè)股骨實(shí)際外旋角度為5°時(shí)，將外旋調(diào)至2°，配合假體內(nèi)建的3°及可獲得整體外旋5°。股骨遠(yuǎn)端的旋轉(zhuǎn)異?？捎绊戵x骨的運(yùn)動(dòng)軌跡和膝關(guān)節(jié)屈曲間隙的穩(wěn)定性，同時(shí)會(huì)帶來假體易磨損、術(shù)后疼痛等并發(fā)癥［12］，使用Legion 工具可以個(gè)性化調(diào)整外旋截骨，很好地避免外旋異常，降低病人關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)的異物感，從而帶來FJS評(píng)分的提升。

圖3 Legion假體與Genesis Ⅱ假體 a、b：相同型號(hào)假體前后徑相同；c、d：兩種工具獲得的骨面相同

Legion 工具與Genesis Ⅱ工具比較，其微創(chuàng)、精準(zhǔn)、簡(jiǎn)單體現(xiàn)在以下方面：①前者脛骨截骨板、股骨測(cè)量器及股骨截骨板等工具體積較小，不需要翻轉(zhuǎn)髕骨就可以獲得良好的操作空間，減少軟組織牽拉帶來的風(fēng)險(xiǎn)，更符合微創(chuàng)的需要；②股骨截骨模塊在加截時(shí)，其精確程度可以達(dá)到1 mm，容易獲得更好的屈伸間隙；③股骨髁間一體截骨試模塊，截骨及試模可以一次完成，簡(jiǎn)化手術(shù)步驟。因此，使用Legion工具完成手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后早期康復(fù)更快。本研究中Legion 工具組術(shù)后3 個(gè)月KSS 評(píng)分高于Genesis工具組，病人早期滿意度更高。但隨著時(shí)間的推移，局部組織修復(fù)后，在術(shù)后1 年，兩組在臨床及功能評(píng)分的差異性會(huì)越來越小。

我們的研究存在一定局限性，CT掃描是判斷股骨外旋情況以及術(shù)后外旋截骨狀態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn)，然而臨床實(shí)際中此步驟通常被查體以及主刀醫(yī)生術(shù)中經(jīng)驗(yàn)性觀察所替代，因此我們未能在影像學(xué)上證明我們的設(shè)想。但是，既往有較多的文獻(xiàn)已經(jīng)報(bào)道了股骨外旋會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)功能以及生活質(zhì)量相關(guān)評(píng)分造成影響［12-14］，在我們的研究結(jié)論中，使用Legion工具能夠提升病人術(shù)后FJS 評(píng)分，病人對(duì)關(guān)節(jié)耐受度更佳。我們認(rèn)為這能較好地證實(shí)股骨外旋調(diào)整帶來的益處。

綜上所述，使用Legion工具植入Genesis Ⅱ膝關(guān)節(jié)假體，發(fā)揮其精準(zhǔn)、微創(chuàng)、簡(jiǎn)單的優(yōu)勢(shì)，能有效減少手術(shù)對(duì)軟組織激惹，有利于術(shù)后快速康復(fù)。本研究中，通過個(gè)性化精準(zhǔn)調(diào)整股骨外旋角度，股骨假體置入更加符合解剖特點(diǎn)，從而獲得更好的臨床療效。

特別說明 本研究和相關(guān)器械廠商沒有任何利益關(guān)系。