出院準(zhǔn)備服務(wù)在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人中的應(yīng)用

詹雪 吳明瓏

出院準(zhǔn)備服務(wù)是起源于美國20世紀(jì)70年代，是延續(xù)照護(hù)的一部分［1］。我國臺(tái)灣地區(qū)已成功引入和運(yùn)用出院準(zhǔn)備服務(wù)20余年［2，3］，但我國內(nèi)地開展尚不完善［4］。出院準(zhǔn)備服務(wù)是從病人入院時(shí)就開始有計(jì)劃地向病人提供適當(dāng)?shù)慕】嫡疹櫍⒖紤]到病人出院后的后續(xù)照顧需求，給予提前準(zhǔn)備及提供資訊，使病人及家屬能在有準(zhǔn)備的前提下安心出院，讓病人得到應(yīng)有的后續(xù)照顧，并達(dá)到最佳的健康狀態(tài)與生活質(zhì)量。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty, TKA）病人住院時(shí)間較短，術(shù)后又面臨長達(dá)3 個(gè)月的康復(fù)期。如何使病人出院后繼續(xù)執(zhí)行康復(fù)鍛煉計(jì)劃，得到長期照護(hù)，早日恢復(fù)正常生活，是TKA 病人出院后康復(fù)護(hù)理工作研究的重點(diǎn)。我們將出院準(zhǔn)備服務(wù)應(yīng)用于單側(cè)TKA病人康復(fù)護(hù)理的對(duì)照研究中，調(diào)動(dòng)病人及其家屬的康復(fù)鍛煉主動(dòng)性，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為膝骨性關(guān)節(jié)炎；②初次行單側(cè)TKA；③年齡＞55 歲；④病人知情同意參與本研究，并簽署知情同意書；⑤病人及家屬能夠配合，進(jìn)行有效溝通者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重疾病，無法完成康復(fù)訓(xùn)練者；②因智力、聽力或意識(shí)障礙等，不能溝通者。

二、一般資料

依上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，將2018 年1 月至6 月我院骨科收治的單側(cè)TKA病人納入對(duì)照組，采用常規(guī)護(hù)理和健康教育；將2018年7月至12月我院骨科收治的單側(cè)TKA病人納入觀察組，在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行出院準(zhǔn)備服務(wù)。

對(duì)照組58 例，其中男21 例，女37 例；年齡為（65.09±10.74）歲；小學(xué)及以下學(xué)歷24 例，初中學(xué)歷23例，高中及以上學(xué)歷11例。觀察組64例，其中男30 例，女34 例；年齡為（67.14±9.86）歲；小學(xué)及以下20例，初中28例，高中及以上16例。兩組病人的性別、年齡和學(xué)歷等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05，表1）。

三、護(hù)理干預(yù)方法

（一）常規(guī)護(hù)理和健康教育

對(duì)照組在住院期間由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行常規(guī)護(hù)理和健康教育，并由責(zé)任護(hù)士回答家屬的咨詢。

（二）出院準(zhǔn)備服務(wù)

1.組建出院準(zhǔn)備服務(wù)團(tuán)隊(duì) 出院準(zhǔn)備服務(wù)團(tuán)隊(duì)共8 人，由1 名關(guān)節(jié)外科副主任醫(yī)師、1 名主治醫(yī)生和1 名康復(fù)師、2 名主管護(hù)師和3 名護(hù)師組成，并經(jīng)過專門培訓(xùn)和考核。副主任醫(yī)師和主治醫(yī)生負(fù)責(zé)病人病情的診斷與治療，為病人提供病情相關(guān)咨詢和門診復(fù)查；康復(fù)師負(fù)責(zé)病人各階段康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃的制定以及病人功能鍛煉的落實(shí)，錄制康復(fù)鍛煉視頻（如，增強(qiáng)肌力、增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度和站立與行走的視頻）；主管護(hù)師負(fù)責(zé)對(duì)病人家庭康復(fù)環(huán)境評(píng)估及設(shè)施改造、指導(dǎo)日常生活輔助用具的使用；護(hù)師負(fù)責(zé)協(xié)助康復(fù)師督促病人按康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃進(jìn)行功能鍛煉，并負(fù)責(zé)病人出院后3 d、術(shù)后1、3個(gè)月的電話隨訪。

表1 兩組病人一般資料比較

2.收集信息建立檔案 病人入院時(shí)，填寫病人一般情況調(diào)查表（姓名、年齡、性別、家庭住址和聯(lián)系方式等），發(fā)放科室自制《TKA 病人手冊(cè)》，評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能，填寫主要照顧者資料。

3.評(píng)估病人和照顧者需求 責(zé)任護(hù)士評(píng)估病人及其家屬的文化水平、接受能力、家居環(huán)境、病人出院后家庭照顧情況、出院后打算及出院需求。

4.相關(guān)照護(hù)措施的實(shí)施 ①住院期間：責(zé)任護(hù)士通過播放康復(fù)鍛煉視頻等方式，將翻身方法、功能鍛煉（如股四頭肌靜力收縮、直腿抬高、踝泵運(yùn)動(dòng)、平臥時(shí)膝關(guān)節(jié)伸直/屈曲、坐位時(shí)膝關(guān)節(jié)屈曲、站立和平地行走等）、助行器的使用、上下床活動(dòng)、坐椅、護(hù)理用具的使用、上下樓梯的方法等對(duì)病人進(jìn)行宣教，并進(jìn)行一對(duì)一的指導(dǎo)。每次康復(fù)指導(dǎo)結(jié)束后，由病人復(fù)述或演示被指導(dǎo)的內(nèi)容；出院準(zhǔn)備服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員評(píng)估病人實(shí)際掌握情況，責(zé)任護(hù)士對(duì)病人復(fù)述或演示的錯(cuò)誤內(nèi)容予以重新宣教和指導(dǎo)，直至病人完全掌握為止。②出院前：再次確定主要照顧者，培訓(xùn)其疾病知識(shí)和照顧技能；根據(jù)病人情況，和照顧者一起制定病人出院后居家康復(fù)、起居活動(dòng)計(jì)劃；指導(dǎo)照顧者出院后護(hù)理用具的使用；指導(dǎo)家屬對(duì)居家環(huán)境做必要的改造，方便病人起居活動(dòng)。出院準(zhǔn)備服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員評(píng)估家屬掌握情況，并對(duì)于家屬未掌握的內(nèi)容進(jìn)行再次培訓(xùn)、考核，直至完全掌握后方可出院。③出院后：出院后3 d、術(shù)后1、3個(gè)月通過電話、居家隨訪或門診復(fù)查，了解病人出院后功能鍛煉情況，評(píng)估病人膝關(guān)節(jié)伸直/屈曲活動(dòng)情況、日常生活能力等，給予個(gè)性化康復(fù)指導(dǎo)。實(shí)施過程中要求病人及家屬共同參與。

四、評(píng)價(jià)方法

（一）膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)

入院即刻、術(shù)后3 個(gè)月采用美國特種外科醫(yī)院（Hospital for Special Surgery, HSS）膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［5］對(duì)病人膝關(guān)節(jié)功能（疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、屈曲畸形和穩(wěn)定性）進(jìn)行評(píng)價(jià)。滿分100 分，總分≥85分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為尚可，＜60分為差。

（二）生活質(zhì)量評(píng)價(jià)

入院即刻、術(shù)后3 個(gè)月采用健康調(diào)查簡表（the MOS item short form health survey,SF-36）對(duì)病人生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。SF-36量表包括病人的軀體功能、軀體角色、肢體疼痛、總的健康狀況、活力、社會(huì)功能、情緒角色及心理衛(wèi)生等8個(gè)方面，總分為145分，分值越高生活質(zhì)量越高。

（三）護(hù)理服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)

出院時(shí)運(yùn)用護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查表調(diào)查病人護(hù)理服務(wù)滿意度。調(diào)查表包含10個(gè)條目，總分100分，分?jǐn)?shù)越高病人滿意度越好。非常滿意≥90 分，滿意80～89分，一般60～79分，不滿意＜60分。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（IBM公司，美國）對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）的形式表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）形式表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組病人HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

觀察組術(shù)后3 個(gè)月HSS 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分為（89.56±7.17）分，優(yōu)于對(duì)照組的（77.59±6.03）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.030，P=0.007；表2）。

二、兩組病人生活質(zhì)量比較

觀察組術(shù)后3個(gè)月的SF-36評(píng)分為（68.29±8.68）分，優(yōu)于對(duì)照組的（51.29±3.55）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.060，P=0.014；表2）。

三、兩組病人護(hù)理服務(wù)滿意度比較

觀察組出院時(shí)護(hù)理服務(wù)的滿意度為96.88%（62/64），明顯優(yōu)于對(duì)照組的86.21%（50/58），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.920，P=0.012；表2）。

討 論

一、出院準(zhǔn)備服務(wù)有利于膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)

在病人入院時(shí)，就提供出院準(zhǔn)備服務(wù)干預(yù)措施，讓病人與家屬共同參與康復(fù)計(jì)劃，利用科室自制《TKA 病人手冊(cè)》、康復(fù)鍛煉視頻、居家隨訪和電話隨訪等多形式，將護(hù)理工作延伸至家庭，使TKA 病人出院后能夠得到個(gè)體化、規(guī)范化的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后3 個(gè)月的HSS 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分為（89.56±7.17）分，優(yōu)于對(duì)照組的（77.59±6.03）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明出院準(zhǔn)備服務(wù)有助于提升TKA 病人康復(fù)訓(xùn)練的依從性，從而促進(jìn)病人膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

二、出院準(zhǔn)備服務(wù)改善病人的生活質(zhì)量

出院準(zhǔn)備服務(wù)保證了病人出院后獲得全面、連續(xù)的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，使其膝關(guān)節(jié)功能得到及時(shí)、準(zhǔn)確地鍛煉，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果良好。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后3 個(gè)月的SF-36 評(píng)分為（68.29±8.68）分，顯著優(yōu)于對(duì)照組的（51.29±3.55）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明連續(xù)、系統(tǒng)的延續(xù)護(hù)理或出院準(zhǔn)備服務(wù)可以改善TKA病人的生活質(zhì)量，與以往研究［6，7］結(jié)果一致。

三、出院準(zhǔn)備服務(wù)提高了護(hù)理服務(wù)滿意度

病人從入院第1天就由出院準(zhǔn)備服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，通過發(fā)放科室自制的《TKA 病人手冊(cè)》，方便病人隨時(shí)閱讀入院護(hù)理、疾病癥狀、手術(shù)方式、疼痛、藥物、預(yù)防深靜脈血栓、康復(fù)訓(xùn)練、出院指導(dǎo)和隨訪等相關(guān)健康教育內(nèi)容。康復(fù)計(jì)劃的制定及康復(fù)訓(xùn)練均要求病人及家屬共同參與，出院前評(píng)估病人及家屬的需求，出院后通過電話隨訪、居家隨訪和門診復(fù)查等多種方式，及時(shí)解決病人及家屬的疑惑，個(gè)性化給予康復(fù)指導(dǎo)，使病人獲到了全面、連續(xù)的康復(fù)鍛煉。本研究顯示出院時(shí)，觀察組護(hù)理服務(wù)滿意度明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），說明出院準(zhǔn)備服務(wù)提升了科室對(duì)TKA病人照護(hù)的品質(zhì)，提高了病人對(duì)護(hù)理人員的滿意度。

表2 兩組病人HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、SF-36評(píng)分和護(hù)理服務(wù)滿意度比較

TKA 是目前治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)病的有效手段，其作用在于解除關(guān)節(jié)疼痛、畸形和功能障礙，最大可能地恢復(fù)病人膝關(guān)節(jié)的正常功能［8，9］。而TKA 病人由于對(duì)相關(guān)知識(shí)缺乏了解、鍛煉依從性差和住院時(shí)間短等原因，出院時(shí)可能尚未完全康復(fù)，甚至可能存在較為嚴(yán)重的生理問題［10］，嚴(yán)重地影響了病人術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和生活質(zhì)量。

本研究的重點(diǎn)是，如何讓TKA病人出院后面對(duì)長達(dá)3 個(gè)月的康復(fù)期，如何讓TKA 病人得到后續(xù)長期照護(hù)。為病人制定并實(shí)施有效出院準(zhǔn)備服務(wù)的重要意義已得到很多發(fā)達(dá)國家的認(rèn)可和重視［11］。出院準(zhǔn)備服務(wù)已在我國香港、臺(tái)灣地區(qū)開展多年，流程非常成熟，醫(yī)院能與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、居家護(hù)理所等各層機(jī)構(gòu)有效銜接，并取得了較好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益［2，3］；而我國內(nèi)地社區(qū)醫(yī)療服務(wù)仍不夠完善［4］。

本研究將出院準(zhǔn)備服務(wù)應(yīng)用到TKA病人中，對(duì)TKA 病人出院后過渡期的膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)、生活質(zhì)量和滿意度都起到十分重要的作用，值得推廣。但實(shí)施出院準(zhǔn)備服務(wù)僅靠醫(yī)院的資源不足以滿足病人的需求，尚需政府制定相關(guān)政策支持［12］。