醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制制度的完善對(duì)策

丁頤

在醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理過程中，內(nèi)部控制即由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)系統(tǒng)內(nèi)部各部門和工作人員開展業(yè)務(wù)活動(dòng)的具體情況所進(jìn)行的考核評(píng)價(jià)、監(jiān)督管理的制度措施，如何有效確保醫(yī)?；鸬目茖W(xué)合理利用是內(nèi)控制度的關(guān)鍵所在。從目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部控制的實(shí)施過程來看，內(nèi)部控制的整體效果并不理想，醫(yī)?；鸸芾聿粔蚩茖W(xué)合理，基金流失等問題仍然較為明顯。因此，很有必要加強(qiáng)醫(yī)?；饍?nèi)部控制的全面系統(tǒng)管理，從各個(gè)方面加強(qiáng)管控，讓醫(yī)?；鸬淖饔煤蛢r(jià)值得到最大化發(fā)揮。

一、加強(qiáng)醫(yī)保基金內(nèi)部控制的作用與意義

隨著我國(guó)社會(huì)日新月異的發(fā)展，健康問題日漸成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)也因此被大多數(shù)人青睞，為分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用發(fā)揮了巨大作用，有效地改善了老百姓看病難的問題。但醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍廣、參保人數(shù)眾多，基金數(shù)額龐大，要想保障醫(yī)療保險(xiǎn)制度的穩(wěn)定運(yùn)行，就要處理好巨額的保險(xiǎn)基金，各個(gè)環(huán)節(jié)都不放過，及時(shí)解決醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行中的會(huì)計(jì)與財(cái)務(wù)問題。因此，很有必要從各個(gè)方面加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金的內(nèi)部控制，讓這部分基金得到有效管理與運(yùn)營(yíng)，這樣才會(huì)保障醫(yī)保基金作用的充分發(fā)揮。

雖然黨和國(guó)家目前對(duì)醫(yī)保基金較為重視，但是從實(shí)際情況來看，醫(yī)?；饍?nèi)部控制上仍然存在各種典型問題。由于內(nèi)控制度不完善、管理不規(guī)范以及沒有樹立較強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)等，導(dǎo)致違規(guī)使用的問題經(jīng)常發(fā)生，不能夠充分確保醫(yī)?；鸬陌踩?，對(duì)參保人員的合法權(quán)益造成了影響。實(shí)踐證明，促進(jìn)醫(yī)保基金內(nèi)控制度的進(jìn)一步完善，能夠有效促進(jìn)其安全性的提高，相關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)的開展也能夠更加規(guī)范，由此能夠看出，健全醫(yī)?；饍?nèi)控制度具有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義。因此，國(guó)家很有必要加強(qiáng)就醫(yī)保基金內(nèi)部控制的全面管理，讓內(nèi)部控制形成一套完善健全的體系，加強(qiáng)醫(yī)?；鸬挠行н\(yùn)營(yíng)，這樣才能夠?qū)τ趨⒈Ｈ藛T的基本權(quán)益有良好保障。

二、推動(dòng)醫(yī)?；饍?nèi)部控制制度完善對(duì)策

（一） 加強(qiáng)管理制度的有效建設(shè)

醫(yī)?；鸬恼w管控之所以會(huì)存在各種問題，一個(gè)根本原因在于管理制度的不夠完善。目前國(guó)家針對(duì)醫(yī)?；鸬墓芾砗瓦\(yùn)營(yíng)模式在制度上并不夠明確，醫(yī)?；鸸芾淼哪Ｊ胶蛯?shí)施流程在法律法規(guī)和制度條款上并沒有清晰明確的依據(jù)。這使得醫(yī)保基金在內(nèi)部控制上有各種漏洞，這也是造成各類不規(guī)范操作頻頻產(chǎn)生的原因。對(duì)此，國(guó)家必須引起充分重要，并且要加強(qiáng)立法，形成與建立清晰明確的管理制度。這不僅可以讓醫(yī)?；鸬倪\(yùn)動(dòng)方式更加明確，這也能夠形成非常具體的管理方向和要點(diǎn)。這是真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸬膬?nèi)部控制，讓基金得到有效運(yùn)作，保障投保人權(quán)益的方式。

（二）確立內(nèi)部控制實(shí)施原則

醫(yī)保基金具備一定的特殊性，在實(shí)施內(nèi)部控制時(shí)應(yīng)當(dāng)有相應(yīng)的原則和規(guī)范。但是，目前國(guó)家就醫(yī)?；饍?nèi)部控制上并沒有明確的可供參照的原則，這是讓醫(yī)?；饍?nèi)部控制工作的整體質(zhì)量較為低下的一個(gè)主要造成原因。因此，很有必要從這個(gè)方面進(jìn)行完善，要形成與建立醫(yī)?；饍?nèi)部控制的基本實(shí)施原則。首先，要實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸸芾淼暮戏ㄐ栽瓌t，內(nèi)部控制的過程和方法都應(yīng)當(dāng)依照明確的法律條款展開，保障各類工作的規(guī)范性。第二要實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制的完整性原則。各類常規(guī)業(yè)務(wù)的展開與實(shí)施中，都需要在內(nèi)部控制的監(jiān)管下完成，要保障所有的工作人員和相關(guān)部門與崗位對(duì)于各類業(yè)務(wù)的操作方式和流程都受到有效監(jiān)管。第三要實(shí)現(xiàn)制衡性原則。要形成與建立一套行之有效的內(nèi)部控制體系，讓各個(gè)部門能夠受到有效監(jiān)管，且相互之間各司其職，需要的時(shí)候部門間應(yīng)當(dāng)良好協(xié)調(diào)配合來共同解決問題。

（三）加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制建設(shè)

醫(yī)?；鹪趯?shí)施內(nèi)部控制時(shí)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)方法機(jī)制的建設(shè)同樣非常重要。具體來說可以從如下幾個(gè)方面展開。首先，要形成與建立一套科學(xué)合理的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制，讓各類業(yè)務(wù)在展開的過程中都做好相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)防范，這是很重要的工作環(huán)節(jié)。同時(shí)，要做好風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)態(tài)化評(píng)估，要結(jié)合目前的時(shí)代特征和各類業(yè)務(wù)的需求狀況，設(shè)計(jì)動(dòng)態(tài)化的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模式。這能夠讓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定更加準(zhǔn)確合理，和社會(huì)環(huán)境有緊密結(jié)合，這也能夠?yàn)轱L(fēng)險(xiǎn)防范模式的形成提供有力參照。

（四）醫(yī)保機(jī)構(gòu)提升內(nèi)控力度

加強(qiáng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)內(nèi)控力度，這是讓醫(yī)保基金實(shí)現(xiàn)良好的內(nèi)部控制的依托。一方面，就醫(yī)保單位各個(gè)崗位上的工作方式和工作流程要做合理劃分，要讓人員明確各自的崗位責(zé)任，并且清楚自己的職責(zé)。不同崗位間不僅要有清晰的責(zé)權(quán)分配，也應(yīng)當(dāng)形成與建立相應(yīng)的制約因素。這樣才能夠避免職權(quán)的濫用，能夠讓內(nèi)部控制有更好的實(shí)施效果。另一方面，一旦發(fā)現(xiàn)違規(guī)甚至違法操作一定要嚴(yán)懲，這樣才能夠在機(jī)構(gòu)內(nèi)部起到很好的警示效果，能夠規(guī)范職員的工作模式，讓內(nèi)部控制有更好的落實(shí)程度。

（五）提升內(nèi)控人員專業(yè)化水平

提升醫(yī)保機(jī)構(gòu)工作人員的專業(yè)化水平同樣非常重要，這也可以為內(nèi)部控制的有效實(shí)施帶來輔助。一方面，要加強(qiáng)就醫(yī)保機(jī)構(gòu)工作人員的思想教育，要讓工作人員形成積極正面的思想認(rèn)知和工作態(tài)度。另一方面，要讓人員的專業(yè)化程度有所提升，在辦理各類業(yè)務(wù)及處理各類實(shí)際問題時(shí)，能夠充分借助專業(yè)化知識(shí)和實(shí)際經(jīng)驗(yàn)加以解決。內(nèi)控人員職業(yè)道德和專業(yè)化水平的提升能夠打造更加優(yōu)質(zhì)的工作團(tuán)隊(duì)，為醫(yī)?；饍?nèi)部控制提供重要依托。

（作者單位：江蘇省東臺(tái)市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心）