下肢骨骨折后骨不愈合的原因分析及臨床治療研究

巴力杰

（巴州蒙醫(yī)醫(yī)院，新疆庫爾勒 841000）

盡管隨著治療技術的提高，骨折固定物和輔助治療手段的多樣化、康復訓練的科學化，骨折治愈率大大提高，但仍然有5.00%～10.00%的骨折患者發(fā)生骨不愈合或延遲愈合[1]。骨不愈合是骨折的晚期并發(fā)癥，可導致持久的疼痛、骨折斷端異?；顒?、行走障礙等，影響患者生活質量[2]。骨不愈合病因復雜，包括局部因素（骨折類型、損傷程度、本身特殊的解剖結構等）、全身因素（高齡、慢性基礎病等）、醫(yī)療因素（如手術固定物選擇不當、康復鍛煉不規(guī)范等）及感染性因素[3-4]，且常常是多個因素共同作用的結果。骨不愈合的治療是臨床工作中的難點之一，分析骨折后骨不愈合的原因，評估其潛在的危險因素對臨床治療具有重要意義。該文以2015年3月—2017年2月為研究段，對下肢骨骨折后骨不愈合的原因及臨床治療方法進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院從收治的54例采用內固定治療后骨不愈合的下肢骨折患者，男性37例，女性17例，年齡23～73 歲，平均年齡（44.12±3.56）歲，首次手術后到入該院時間：9 月～6 年，平均入院時間（18.28±2.33）個月，入院前行手術次數(shù) 1～3次，平均次數(shù)（1.22±0.56）次；骨不連時間 9 ～26 個月，平均時間（13.79±2.15）個月；初次受傷致傷原因：交通傷32例、高處墜傷13例、摔傷6例、重物砸傷3例；骨折類型閉合性骨折46例、開放性骨折8例；按照骨折AO分型：A型22例、B型17例，C1型 5例，C2型6例，C3型4例。

骨折部位：股骨31例，脛骨骨折23例；骨折形態(tài)：股骨31例中，橫行骨折6例、斜行21例、粉碎4例；23例脛骨骨折中，橫行骨折5例、斜行16例、粉碎2例；初次手術固定方式：鋼板螺釘固定 32例、髓內釘固定18例、外固定架固定4例；骨不愈合類型：增生型32例、營養(yǎng)不良型14例、萎縮型8例；骨不愈合部位：股骨干上段11例、中段36例、下段7例。

1.2 治療方法

54例中，根據(jù)患者實際情況，該次手術選擇髓內釘內固定和鎖定加壓鋼板兩種手術方式，54例中，交鎖髓內釘內固定8例，鎖定加壓鋼板46例。

1.2.1 交鎖髓內釘 常規(guī)麻醉，切開至骨不連部位，將瘢痕肉芽組織清除。截去斷端硬化骨，對萎縮型骨折不愈合者，先行修理平整橫斷面。對骨端髓腔閉鎖者，先行擴髓。擴髓后，不沖洗傷口。對清理斷端后骨缺損較小者，可采用擴髓產(chǎn)生的骨質碎屑作為植骨；對骨缺損較大者，可取自體髂骨或是其他植骨材料。牽引復位，插髓內針于髓腔中，對髓內釘遠近兩端行錘擊加壓進行靜力固定。骨折端有骨缺損者，植入植骨材料，對血供豐富的股不愈合者可酌情不植骨。放置引流管，關閉切口。

1.2.2 鎖定加壓鋼板手術 股骨骨折者，于大腿外側作切口，切開至骨不愈合部位，清理、打磨斷端硬化骨，修整骨折斷端，使骨皮質重疊≥1/3。選擇骨折端直徑5倍的長鋼板及適宜的絲錐攻絲，以避免螺釘孔滑動。術中注意保護軟組織。

所有患者術后早期行肌肉、關節(jié)鍛煉，逐漸增加活動量。髓內釘固定2周、鋼板固定后4周可行部分負重活動。

1.3 統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)輸入SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件包，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2種治療方式治愈率比較

54例患者均獲得隨訪，隨訪時間 11～52個月，平均時間（19.29±2.73）個月，愈合 51 例（94.44%），其中交鎖髓內釘愈合率為 100.00%（8/8），鎖定加壓鋼板的為 97.83%(45/46)。2種治療方式差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.17，P＞0.05）。

表1 2種治療方式功能評價

2.2 2種治療方式功能評價

Johner-wruch功能評價，3種治療方式功能差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.36，P＞0.05）。 見表 1。

3 討論

3.1 骨折不愈合原因

（1）解剖因素：股骨、脛骨具有厚實的骨皮質和特殊的解剖結構，使其機械性良好，但一旦骨折愈合時間也較長。骨折后，其血供來源骨膜表面的毛細血管、滋養(yǎng)動脈斷裂，引起血供不良，骨折修復能力下降，導致骨折不愈合。加之股骨、脛骨特殊的旋轉剪切應力[5]，使骨折斷端極不穩(wěn)定，容易引起內固定物的松動斷裂，使骨折愈合受影響。（2）骨折分型：對粉碎性骨折，難以復位，骨折端接觸面積過小，容易導致骨折不愈合。且該類骨折常合并骨缺損，導致斷端接觸不良，影響骨痂生長，并破壞內固定的加壓效果，導致內固定疲勞、斷裂。（3）暴力因素：肢體骨在較強的暴力下才能發(fā)生骨折，強大的暴力導致骨周圍軟組織挫傷嚴重甚至大塊缺損，骨折端血供缺乏，且暴力越大，軟組織損傷越嚴重，對血運影響越大，骨折端越不容易愈合。（4）機體因素：如年齡、機體營養(yǎng)狀況、激素類藥物的應用等。老年人多合并骨質疏松，骨折后愈合慢，容易發(fā)生骨折不愈合。糖尿病、脈管炎[6]等影響血液循環(huán)的疾病、長期吸煙、使用激素類、抗風濕類、抗凝藥物等也會對骨折愈合產(chǎn)生影響。（5）醫(yī)療因素：包括手術操作不當：手術醫(yī)師過度追求理想的解剖復位或缺乏手術經(jīng)驗，術中骨膜過度剝離，對軟組織損傷過多，導致骨折端血供破壞；內固定方法不當：固定時打入過多螺釘，引起應力遮擋；內固定材料選擇不正確：如對股骨干骨折，用鋼板代替髓內釘，或髓內釘?shù)闹睆脚c長度適合不足以維持骨折端穩(wěn)定[7-8]等；復位質量差：粉碎性骨折時未復位小骨塊，導致骨折端缺損，影響骨愈合；術后功能鍛煉不當：術后過早進行負重活動，或被動鍛煉中使用暴力，引起骨折端變形、內固定松動或斷裂[9]。

治療骨不愈合的目標是骨性愈合，重建骨結構，消除感染，獲得良好的肢體功能和強度，無并發(fā)癥[10]。該組患者根據(jù)情況選擇交鎖髓內釘、鎖定加壓鋼板進行內固定，均獲得了較好的效果。交鎖髓內釘為髓腔內軸心固定，性能優(yōu)良，力臂長、應力遮擋小，可有效解決骨折端旋轉重疊問題，且術中損傷小，無須植骨，有利于術后早期功能鍛煉，尤其適用于長骨骨不愈合。鎖定加壓鋼板治療骨不愈合具有機械穩(wěn)定性好、開放性操作便于清理斷端和骨移植、有利于糾正骨不愈合部位的畸形、抗旋轉、抗移位作用強等優(yōu)勢。

綜上所述，對骨不愈合的治療應把握及時清理修整骨折斷端，對合緊密、選擇合適的固定方式、對骨缺損者進行植骨、術中做好周圍軟組織的保護、術后適宜的功能鍛煉等原則，可收到較好的效果。