養(yǎng)心氏片對(duì)慢性心力衰竭病人焦慮、抑郁及生活質(zhì)量的影響

袁煒婷，孫飛龍，于 勤

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和(或)功能的異常改變。目前，隨著年齡增長(zhǎng)，心力衰竭患病率明顯上升[1]。慢性心力衰竭嚴(yán)重限制了病人的社會(huì)功能，降低了生活質(zhì)量[2]。心力衰竭病人的焦慮、抑郁發(fā)病率較其他心臟疾病明顯升高，為普通人群的4～5倍[3]；Sudzuld等[4]的臨床研究及2016年一項(xiàng)Mate分析[5]顯示焦慮、抑郁會(huì)明顯增加心力衰竭病人的病死率及相關(guān)不良事件發(fā)生?！兜は姆āち簟分赋稣{(diào)和氣血不僅可以治療心臟疾病，還可以改善抑郁等心理疾病[6]。而養(yǎng)心氏片成分中黃連以清心除煩、靈芝、黨參等尚有安神養(yǎng)心之功效[7]。本研究在優(yōu)化藥物治療的基礎(chǔ)上，探討?zhàn)B心氏片對(duì)慢性心力衰竭病人焦慮、抑郁狀態(tài)及生活質(zhì)量的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年10月—2018年4月因慢性心力衰竭急性加重于大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科住院，病情平穩(wěn)2～4周并知情同意參與本研究的病人80例。將入選的80例病人按簽署知情同意書(shū)順序編號(hào)1～80號(hào)，將1～3號(hào)入對(duì)照組，4號(hào)入曲美他嗪組，5～7號(hào)入養(yǎng)心氏組，8號(hào)入養(yǎng)心氏+曲美他嗪組，以此(對(duì)照組∶曲美他嗪組∶養(yǎng)心氏組∶養(yǎng)心氏+曲美他嗪組=3∶1∶3∶1)類推分入各組，其中對(duì)照組30例、養(yǎng)心氏組30例、曲美他嗪組10例、養(yǎng)心氏+曲美他嗪組10例。該研究方案已經(jīng)過(guò)臨床試驗(yàn)注冊(cè)(ID:NCT03333499)，并通過(guò)大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 符合Framingham心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》；紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；明確診斷為心力衰竭，臨床醫(yī)師評(píng)定目前為心力衰竭穩(wěn)定期2～4周的病人；年齡18～80歲；病人簽署知情同意書(shū)，同意參加隨訪。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并惡性高血壓、嚴(yán)重心律失常、急性心肌梗死、急性心肌炎、主動(dòng)脈夾層、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；因病情嚴(yán)重、精神異?；蛘Z(yǔ)言交流困難等原因無(wú)法配合研究；對(duì)研究藥物及其賦形劑過(guò)敏；不能堅(jiān)持隨訪；存在運(yùn)動(dòng)障礙等有氧運(yùn)動(dòng)禁忌證者。

1.4 方法 對(duì)照組給予優(yōu)化藥物治療：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑。在優(yōu)化藥物治療基礎(chǔ)上，養(yǎng)心氏組加用養(yǎng)心氏片(上海醫(yī)藥集團(tuán)青島國(guó)風(fēng)藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z37021102，主要成分：黃芪、人參、丹參、山楂、當(dāng)歸等多種中藥材)，每次3片，每日3次口服；曲美他嗪組加用曲美他嗪[施維雅(天津)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20055465]，每次1片，每日3次口服；養(yǎng)心氏+曲美他嗪組加用養(yǎng)心氏片、曲美他嗪，用法用量同養(yǎng)心氏組、曲美他嗪組。

1.5 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 分別采用焦慮自評(píng)量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)、抑郁自評(píng)量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)評(píng)估病人焦慮與抑郁狀態(tài)，采用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表(Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire，MLHFQ)評(píng)價(jià)病人生活質(zhì)量，采用6 min步行試驗(yàn)(6-minute walk test，6-MWT)評(píng)價(jià)病人運(yùn)動(dòng)耐量。

1.5.1 焦慮、抑郁評(píng)價(jià) 由研究人員向病人解釋SAS、SDS量表中的每項(xiàng)條目?jī)?nèi)容，指導(dǎo)病人根據(jù)自我認(rèn)知選擇對(duì)應(yīng)答案。共20項(xiàng)條目，其評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo)為總分，各項(xiàng)目的得分相加，即得粗分，按公式計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)分(標(biāo)準(zhǔn)=1.25×粗分，四舍五入取整數(shù))。SAS及SDS評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。

表1 SAS及SDS評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.5.2 MLHFQ 該問(wèn)卷是為了系統(tǒng)和全面地評(píng)估病人對(duì)心力衰竭的影響及其對(duì)日常生活的影響。主要包括活動(dòng)力、社會(huì)、情緒和經(jīng)濟(jì)方面的限制性項(xiàng)目，共有21項(xiàng)條目，每項(xiàng)條目分別為0，1，2，3，4，5級(jí)分?jǐn)?shù)(對(duì)應(yīng)影響程度為：無(wú)影響至明顯影響)，可通過(guò)簡(jiǎn)單的相加得到總分以進(jìn)一步評(píng)定心力衰竭對(duì)被受訪者生活的影響。滿分為105分，分?jǐn)?shù)越高，提示心力衰竭對(duì)其生活影響越大。本研究采用的是漢化量表，其信度和效度、反應(yīng)性已經(jīng)試驗(yàn)證實(shí)，能夠?qū)Σ煌潭鹊男牧λソ呷巳鹤龀雠袆e[8]。

1.5.3 6-MWT 在研究人員監(jiān)護(hù)下病人在平直堅(jiān)硬的走廊里進(jìn)行勻速步行，測(cè)定6 min的步行距離，評(píng)估其運(yùn)動(dòng)耐量。具有客觀、簡(jiǎn)單、安全、與運(yùn)動(dòng)峰耗氧量相關(guān)、反映日常生活、可重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)。根據(jù)《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[9]標(biāo)準(zhǔn)：6 min步行距離>450 m為輕度心力衰竭；150～450 m為中度心力衰竭；<150 m為重度心力衰竭。

2 結(jié) 果

2.1 各組一般資料比較 4組病人性別比、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，80例病人中，2例(2.5%)為單純焦慮狀態(tài)，均為輕度焦慮；有21例(26.2%)為單純抑郁狀態(tài)，其中輕度抑郁18例(22.5%)，中度抑郁3例(3.7%)；焦慮抑郁共病44例(55.0%)；無(wú)焦慮抑郁13例(16.2%)。各組焦慮、抑郁發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 各組一般資料比較

2.2 各組治療前后SAS、SDS評(píng)分比較 各組治療前SAS、SDS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，養(yǎng)心氏組、曲美他嗪組、養(yǎng)心氏+曲美他嗪組SAS、SDS評(píng)分均較治療前降低(P<0.05)。經(jīng)one-way ANOVA分析進(jìn)行組間比較，養(yǎng)心氏組、養(yǎng)心氏+曲美他嗪組治療后SAS、SDS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，曲美他嗪組治療后SAS、SDS評(píng)分與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨訪6個(gè)月時(shí)，養(yǎng)心氏組焦慮、抑郁病人例數(shù)均較治療前明顯減少。詳見(jiàn)表3、表4。

表3 各組治療前后SAS、SDS評(píng)分比較(±s) 分

與本組治療前比較，1)P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，2)P<0.05

表4 各組隨訪6個(gè)月焦慮、抑郁情況 例

2.3 各組治療前后6 min步行距離及MLHFQ評(píng)分比較 各組治療前6 min步行距離及MLHFQ評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，養(yǎng)心氏組、曲美他嗪組、養(yǎng)心氏+曲美他嗪組6 min步行距離較治療前增加(P<0.05)，MLHFQ評(píng)分均較治療前降低(P<0.05)；對(duì)照組治療后MLHFQ評(píng)分低于治療前(P<0.05)。養(yǎng)心氏組、曲美他嗪組、養(yǎng)心氏+曲美他嗪組治療后6 min步行距離較對(duì)照組明顯增加(P<0.05)，MLHFQ評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，養(yǎng)心氏組、曲美他嗪組、養(yǎng)心氏+曲美他嗪組治療后6 min步行距離及MLHFQ評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 各組治療前后6min步行距離及MLHFQ評(píng)分比較(±s)

與本組治療前比較，1)P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，2)P<0.05

3 討 論

慢性心力衰竭治療的目標(biāo)是緩解臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、減少再住院及降低死亡率。目前，國(guó)內(nèi)外心力衰竭伴焦慮、抑郁發(fā)病率均較高[10-11]。對(duì)于優(yōu)化藥物治療的慢性心力衰竭病人，應(yīng)用中醫(yī)中藥是對(duì)心力衰竭治療的有效支持和補(bǔ)充，且已寫(xiě)入中國(guó)心力衰竭診療指南(2018)[9]。

隨訪6個(gè)月，對(duì)照組治療后SAS評(píng)分、SDS評(píng)分、6 min步行距離較治療前均無(wú)明顯改善，但生活質(zhì)量明顯改善。提示優(yōu)化藥物治療可提高慢性心力衰竭病人的生活質(zhì)量，但無(wú)降低焦慮、抑郁狀態(tài)、提高運(yùn)動(dòng)耐量的作用。在優(yōu)化藥物基礎(chǔ)上，養(yǎng)心氏組治療后SAS、SDS及MLHFQ評(píng)分均較治療前及對(duì)照組下降，6 min步行距離較治療前及對(duì)照組增加，提示養(yǎng)心氏可以改善心力衰竭病人焦慮、抑郁癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐量及生活質(zhì)量；曲美他嗪組治療后SAS、SDS及MLHFQ評(píng)分均較治療前下降，6 min步行距離較治療前增加，與對(duì)照組治療后相比，SAS、SDS評(píng)分無(wú)明顯變化，MLHFQ評(píng)分及6 min步行距離均明顯改善，提示曲美他嗪在提高運(yùn)動(dòng)耐量及生活質(zhì)量方面有明顯作用，但改善焦慮、抑郁無(wú)明顯獲益；養(yǎng)心氏+曲美他嗪組治療后SAS、SDS及MLHFQ評(píng)分均較治療前及對(duì)照組下降，6 min步行距離較治療前及對(duì)照組增加，提示養(yǎng)心氏聯(lián)合曲美他嗪可以改善焦慮、抑郁癥狀，改善生活質(zhì)量，提高運(yùn)動(dòng)耐量。治療后養(yǎng)心氏組、曲美他嗪組、養(yǎng)心氏+曲美他嗪組兩兩相比，各項(xiàng)指標(biāo)均差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示養(yǎng)心氏在提高運(yùn)動(dòng)耐量方面與曲美他嗪同等有效，并且聯(lián)合應(yīng)用養(yǎng)心氏及曲美他嗪與任意單一用藥相比，無(wú)額外獲益。

慢性心力衰竭病人心臟功能下降后導(dǎo)致病人的生理和心理功能明顯降低，進(jìn)一步影響了病人情緒，從而產(chǎn)生焦慮、抑郁狀態(tài)[12]。反之焦慮、抑郁亦可影響慢性心力衰竭預(yù)后。養(yǎng)心氏治療焦慮、抑郁的作用機(jī)制：丹參具有寧心、安神、通經(jīng)養(yǎng)血的功效；黃芪益氣固表、安神除煩；當(dāng)歸、山楂、延胡索等活血、行氣通脈；黃連可以去除心火亢盛、心煩不寐[13-15]。因此，在優(yōu)化藥物治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合養(yǎng)心氏片治療心力衰竭病人焦慮、抑郁的藥理機(jī)制：①促進(jìn)心肌細(xì)胞活力，調(diào)節(jié)能量代謝和免疫反應(yīng)，發(fā)揮抗心力衰竭的治療作用[16]；②影響神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)、神經(jīng)遞質(zhì)釋放、神經(jīng)細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)等[17]；③黃芪、人參等具有強(qiáng)心作用，使心肌收縮力加強(qiáng)，增加心排血量等作用[18]；④調(diào)節(jié)白細(xì)胞介素-6等炎癥因子及影響中樞遞質(zhì)傳導(dǎo)[19]；⑤當(dāng)歸、黃連、黨參、丹參等合用可以行氣通脈、促血祛痰、寧神養(yǎng)心。

慢性心力衰竭病人在優(yōu)化藥物治療的基礎(chǔ)上加用養(yǎng)心氏片治療，可以緩解焦慮、抑郁狀態(tài)，增加運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量，而曲美他嗪僅能改善運(yùn)動(dòng)耐量及生活質(zhì)量，不能改善焦慮抑郁狀態(tài)，兩者聯(lián)用比單純應(yīng)用養(yǎng)心氏片對(duì)其焦慮抑郁、運(yùn)動(dòng)耐量、生活質(zhì)量的改善并無(wú)額外獲益。