信息化形勢(shì)下結(jié)核病患者健康管理模式的探討

陳蕊明　林健雄

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的一種較為嚴(yán)重的慢性傳染性疾病[1]，盡管是一種比較古老的疾病，但仍然活躍在現(xiàn)代疾病的舞臺(tái)上，傳統(tǒng)的預(yù)防控制(簡稱“防控”)手段已力所不及，更難以實(shí)現(xiàn)消滅結(jié)核病的目標(biāo)。據(jù)2017年世界衛(wèi)生組織(WHO)估計(jì)，2016年中國結(jié)核病發(fā)病患者數(shù)約89.5萬例，在世界22個(gè)肺結(jié)核高負(fù)擔(dān)國家中排名第三，僅次于印度和印度尼西亞[2]。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”的發(fā)展，信息化在現(xiàn)代各行各業(yè)中快速的普及和發(fā)展，利用現(xiàn)代技術(shù)“互聯(lián)網(wǎng)+”助力結(jié)核病防控舉措已成為目前的緊迫任務(wù)。

我國的結(jié)核病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的發(fā)展歷程

1982年以前，我國沒有統(tǒng)一的結(jié)核病監(jiān)測(cè)制度，20世紀(jì)50年代起，僅部分大城市進(jìn)行了肺結(jié)核登記報(bào)告工作，尚可初步獲得當(dāng)?shù)胤谓Y(jié)核登記狀況。自1982年我國建立“全國結(jié)核病監(jiān)測(cè)年度報(bào)告”制度后，開始獲得全國和全省結(jié)核病年度監(jiān)測(cè)報(bào)告信息，但報(bào)告信息簡單，信息獲取周期長，僅能反映以省為單位的監(jiān)測(cè)信息。1992年，我國開始實(shí)施世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的“現(xiàn)代結(jié)核病防控策略(簡稱DOTS)”，實(shí)施結(jié)核病監(jiān)測(cè)季度報(bào)告，監(jiān)測(cè)內(nèi)容和信息增多、完善，能夠反映以縣(市、區(qū))為單位的監(jiān)測(cè)信息。

隨著2004年和2005年《全國傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)》和《結(jié)核病網(wǎng)絡(luò)專報(bào)系統(tǒng)》的建立，全國結(jié)核病監(jiān)測(cè)信息實(shí)現(xiàn)了網(wǎng)絡(luò)化。結(jié)核病監(jiān)測(cè)信息收集的特點(diǎn)，已從簡單到全面，從統(tǒng)計(jì)報(bào)表到個(gè)案信息，從省級(jí)水平到社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)水平的變化[3-4]。這期間的信息化帶動(dòng)了結(jié)核病控制工作的規(guī)范和開展，廣大學(xué)者也對(duì)這個(gè)防治工作的信息化開展了各種探索。單一的監(jiān)測(cè)已不能滿足結(jié)核病防治工作的開展，周穎等[5]研究發(fā)現(xiàn)，信息化管理是提高工作質(zhì)量和效率的有效途徑，特別對(duì)提高基層結(jié)核病控制工作質(zhì)量意義重大；曾榮祥等[6]認(rèn)為，應(yīng)對(duì)結(jié)核病專報(bào)網(wǎng)進(jìn)行完善和優(yōu)化；方正超等[7]評(píng)價(jià)結(jié)核病防治信息化管理平臺(tái)的應(yīng)用，加強(qiáng)了新模式下機(jī)構(gòu)間的信息溝通，提升了對(duì)患者管理的工作效率、服務(wù)能力與管理水平。

基于現(xiàn)代信息技術(shù)的快速發(fā)展更使醫(yī)學(xué)實(shí)踐發(fā)生了巨大變化，出現(xiàn)了許多新的醫(yī)療服務(wù)模式，基于現(xiàn)代信息技術(shù)的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療系統(tǒng)與遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)、電子病歷和電子健康檔案管理、人工智能與計(jì)算機(jī)輔助醫(yī)療等新的醫(yī)療服務(wù)模式正在悄然改變著傳統(tǒng)的臨床醫(yī)療過程。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，國內(nèi)醫(yī)院都陸續(xù)建立醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(hospital information system，HIS)、醫(yī)學(xué)圖像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)(picture archiving and communication system，PACS)，及檢驗(yàn)信息系統(tǒng)(laboratory information system，LIS)等，上述系統(tǒng)的建立已經(jīng)具備了結(jié)核病數(shù)據(jù)管理數(shù)字化的基本條件[8]。

網(wǎng)絡(luò)技術(shù)與醫(yī)療衛(wèi)生信息相結(jié)合是時(shí)代的要求，隨著工作和社會(huì)的變化，這個(gè)以單位為主體、以監(jiān)測(cè)為目的的單一的電腦端的應(yīng)用技術(shù)已越來越不能匹配現(xiàn)代結(jié)核病的防控管理工作，延伸發(fā)展以醫(yī)務(wù)人員和患者為主體的更多樣、更靈活、更便捷的移動(dòng)醫(yī)療的概念逐漸被提出并探索實(shí)施。

信息化時(shí)代的到來

信息化是指社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展從以物質(zhì)與能量經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的重心，向以信息與知識(shí)為經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的重心轉(zhuǎn)變的過程。在這個(gè)過程中，不斷地采用現(xiàn)代信息技術(shù)裝備國民經(jīng)濟(jì)各部門和社會(huì)各領(lǐng)域，從而極大地提高社會(huì)勞動(dòng)生產(chǎn)力。1997年召開的首屆全國信息化工作會(huì)議，指出信息化是培養(yǎng)、發(fā)展以計(jì)算機(jī)為主的智能化工具為代表的新生產(chǎn)力，并使之造福于社會(huì)的歷史過程；國家信息化是在國家統(tǒng)一規(guī)劃和組織下，在農(nóng)業(yè)、工業(yè)、科學(xué)技術(shù)、國防及社會(huì)生活各個(gè)方面應(yīng)用現(xiàn)代信息技術(shù)，深入開發(fā)廣泛利用信息資源，加速實(shí)現(xiàn)國家現(xiàn)代化進(jìn)程[9]。信息化以現(xiàn)代通信、網(wǎng)絡(luò)、數(shù)據(jù)庫技術(shù)為基礎(chǔ)，對(duì)所研究對(duì)象各要素匯總至數(shù)據(jù)庫，供特定人群在生活、工作、學(xué)習(xí)，輔助決策時(shí)使用等。“互聯(lián)網(wǎng)+”、“移動(dòng)醫(yī)療”等技術(shù)作為信息化的重要內(nèi)容，近幾年也風(fēng)起云涌。

據(jù)國際電信聯(lián)盟《衡量信息社會(huì)報(bào)告(2015)》發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2015年全球上網(wǎng)人數(shù)已達(dá)32億，占全球人口的43.4%，而全球蜂窩移動(dòng)訂閱人數(shù)接近71億，蜂窩移動(dòng)信號(hào)現(xiàn)已覆蓋95%以上的世界人口；而我國是世界上移動(dòng)信息上網(wǎng)人數(shù)最多的國家，截至2014年底，我國網(wǎng)民6.4億，手機(jī)網(wǎng)民5.5億[10]。

2015年2月25—26日，WHO與歐洲呼吸協(xié)會(huì)開展合作，詳細(xì)論述了在終止結(jié)核病策略面臨的挑戰(zhàn)時(shí)數(shù)字化醫(yī)療(包括移動(dòng)醫(yī)療及電子醫(yī)療)所能發(fā)揮的作用[11]。2015年4月，WHO成立了全球數(shù)字化醫(yī)療結(jié)核病工作組，借此推動(dòng)將數(shù)字醫(yī)療整合到國家工作規(guī)劃中，進(jìn)而加強(qiáng)控制結(jié)核病這一戰(zhàn)略的實(shí)施，通過全球數(shù)字化醫(yī)療來加強(qiáng)結(jié)核病的社會(huì)關(guān)懷及疾病預(yù)防，促進(jìn)實(shí)現(xiàn)終止結(jié)核病策略的目標(biāo)。

國內(nèi)各知名學(xué)者也對(duì)結(jié)核病控制的信息化發(fā)展充滿期待。盧水華[12]、馬艷等[13]、劉宇紅等[14]、房宏霞[15]分別發(fā)表了專家論壇——《中國抗結(jié)核戰(zhàn)場(chǎng)正擴(kuò)展到移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)》《移動(dòng)醫(yī)療在結(jié)核病患者管理中的作用》 《信息化與結(jié)核病防治》《從互聯(lián)網(wǎng)到大數(shù)據(jù)——結(jié)核病患者管理面臨的機(jī)遇與挑戰(zhàn)》，引領(lǐng)了行業(yè)內(nèi)對(duì)結(jié)核病控制信息化的關(guān)注和熱潮，極大地推動(dòng)了我國結(jié)核病防控信息化的發(fā)展，拓展了我國結(jié)核病防治措施由網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測(cè)逐漸向患者督導(dǎo)管理等方面進(jìn)展。

結(jié)核病防控信息化的應(yīng)用嘗試

結(jié)核病防控信息化的服務(wù)對(duì)象由單位擴(kuò)展到患者和醫(yī)務(wù)人員，由一般監(jiān)測(cè)功能擴(kuò)展到DOTS服藥監(jiān)視、患者教育等。目前許多研究者對(duì)結(jié)核病防控信息化進(jìn)行了有益的嘗試，如秦玉寶等[16]的語音短信(voice reminding messages，VRM)督導(dǎo)，是在服藥日向患者發(fā)送VRM提醒患者服藥的管理模式，患者服藥情況可以回復(fù)到系統(tǒng)平臺(tái)；管紅云等[17]的電子網(wǎng)絡(luò)(tuberculosis electronic direct observation treatment system，TBEDOTS)督導(dǎo)，是指患者可以持電子服藥卡到區(qū)域內(nèi)任一個(gè)電子網(wǎng)絡(luò)督導(dǎo)服藥點(diǎn)刷卡取藥，患者取藥和隨訪信息可以在電子網(wǎng)絡(luò)督導(dǎo)管理系統(tǒng)內(nèi)共享；郭旭君等[18]為了提高電子網(wǎng)絡(luò)督導(dǎo)效率和質(zhì)量，在系統(tǒng)中還建立了“患者服藥實(shí)時(shí)監(jiān)控-預(yù)警提醒模式”；房宏霞等[19]的視頻督導(dǎo)管理，是將患者服藥時(shí)自己錄制的服藥視頻信息通過手機(jī)應(yīng)用程序(application，APP)或微信公眾號(hào)上傳至管理平臺(tái)；馬艷等[20]利用移動(dòng)端應(yīng)用程序(mobile client application，簡稱“APP”)等移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)工具，實(shí)現(xiàn)患者服藥提醒、服藥卡自動(dòng)生成、醫(yī)患交流、健康教育等功能，將醫(yī)院、結(jié)核病防治系統(tǒng)的所有患者納入管理。眾多研究表明，各種形式的信息化能促進(jìn)結(jié)核病防控工作的開展。目前各種嘗試都集中在以督導(dǎo)服藥為核心的患者服務(wù)和患者管理的應(yīng)用上，隨著結(jié)核病防控多部門合作的發(fā)展，結(jié)核病防控信息化的實(shí)現(xiàn)也必將多方擴(kuò)展。

結(jié)核病患者納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)

2009年國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)在全國范圍內(nèi)實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，2015年將結(jié)核病患者納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)并制定了《結(jié)核病患者健康管理服務(wù)規(guī)范》[21]。結(jié)核病患者的健康管理服務(wù)工作由基層各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)，患者的診治工作由結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，涉及了患者享受公共衛(wèi)生服務(wù)和臨床診療服務(wù)的過程。如何將公共衛(wèi)生服務(wù)和臨床服務(wù)有效地連接起來是實(shí)現(xiàn)患者健康管理的關(guān)鍵。每例患者都有對(duì)應(yīng)的臨床醫(yī)生和公共衛(wèi)生醫(yī)生，而每例患者對(duì)應(yīng)的公共衛(wèi)生醫(yī)生和臨床醫(yī)生又各不相同，按照《結(jié)核病患者健康管理服務(wù)規(guī)范》的要求，每例結(jié)核病患者確診后要及時(shí)通知到住所所在地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，由公共衛(wèi)生醫(yī)生進(jìn)行督導(dǎo)，要求公共衛(wèi)生醫(yī)生應(yīng)在接到通知后72 h內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行上門訪視，那么如何用快速準(zhǔn)確的方式將患者信息及時(shí)有效地傳遞給公共衛(wèi)生醫(yī)生，以及公共衛(wèi)生醫(yī)生和臨床醫(yī)生如何有效溝通，也是做好結(jié)核病患者健康管理服務(wù)的前提。

利用目前普遍使用的微信通訊工具也許能打開結(jié)核病患者健康管理的窗口，通過開發(fā)利用這種即時(shí)通訊工作，及時(shí)地完成患者信息由上到下的傳遞，及由下到上的反饋。

機(jī)會(huì)與挑戰(zhàn)

2017年中華人民共和國國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《“十三五”全國結(jié)核病防治規(guī)劃》的通知，明確提出要提高結(jié)核病信息化管理水平[22]。緊隨結(jié)核病管理信息化的時(shí)代契機(jī)，結(jié)合現(xiàn)有的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和新近開發(fā)的患者督導(dǎo)管理系統(tǒng)，快速高效地開發(fā)信息化應(yīng)用，使結(jié)核病全網(wǎng)絡(luò)控制的形成成為可能?；ヂ?lián)網(wǎng)時(shí)代提高了結(jié)核病患者的管理效率，而大數(shù)據(jù)時(shí)代的到來將促使結(jié)核病控制進(jìn)入一個(gè)新的里程碑；但是，面臨眾多機(jī)會(huì)的同時(shí)，我們也不能忽視這種信息化可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)[23-25]。信息安全在信息爆炸的今天尤為突出，在做好患者管理等信息化的同時(shí)，如何最大程度的保證患者信息不外泄是個(gè)不容忽視且艱巨的任務(wù)，最近幾年頻頻發(fā)生的信息安全事件更是時(shí)刻敲響警鐘。

機(jī)會(huì)有多大，挑戰(zhàn)就有多大。雖然信息化的過程將面臨重重困難，但這是歷史發(fā)展的要求，時(shí)代進(jìn)步的標(biāo)志，更是事物發(fā)展的趨勢(shì)。作為新時(shí)期的“防癆人”，依據(jù)時(shí)代變遷，對(duì)“防癆工作”及時(shí)根據(jù)環(huán)境變化改變工作方法，必將把結(jié)核病這個(gè)古老的疾病拉下現(xiàn)代舞臺(tái)，最終實(shí)現(xiàn)消除結(jié)核的宏偉目標(biāo)。

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