≥65歲與<65歲肺結(jié)核患者治療效果的對比分析

馬艷　黃麥玲　杜建　舒薇　謝仕恒　王紅紅　譚守勇　李向群　傅衍勇 馬麗萍　張聯(lián)英　劉飛鷹　胡代玉　張艷玲　劉宇紅　李亮

結(jié)核病是我國乃至全球所面臨的嚴重的公共衛(wèi)生問題，2017年世界衛(wèi)生組織[1]全球結(jié)核病報告顯示新發(fā)結(jié)核病患者1040萬例，我國新發(fā)患者89.5萬例；與此同時，人口老齡化是一個全球性的議題，2010年我國第六次人口普查[2]結(jié)果顯示60歲及以上老齡人口的比例為13.26%,已超過1.776億，其中65歲及以上老齡人口的比例為8.87%。隨著人口老齡化進程不斷加快，老年肺結(jié)核比例也相應增加[3-4]。據(jù)2010年全國第五次結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查結(jié)果表明，活動性肺結(jié)核患病率隨年齡的增長有逐漸上升的趨勢，其中60歲以上老年人占48.8%[5]。而老年人由于自身免疫力降低，器官和組織功能退化，多并發(fā)其他相關(guān)疾病，較難堅持全程規(guī)范化治療，同時具有發(fā)病癥狀較為隱匿，癥狀不典型增加了老年肺結(jié)核患者診斷和治療的難度，對控制結(jié)核病帶來了挑戰(zhàn)。本研究旨在對65歲以上老年肺結(jié)核患者的治療效果進行相關(guān)分析，為今后制定結(jié)核病防治策略提供相關(guān)科學依據(jù)。

資料和方法

一、研究現(xiàn)場及研究對象

1．研究現(xiàn)場：根據(jù)結(jié)核病的疫情特點和在我國各地區(qū)的分布情況，按照東中西地域分布選取上海市、廣東省、天津市、河北省、河南省、重慶市、云南省、廣西壯族自治區(qū)8個省市的49家單位，各實施單位均具備開展痰培養(yǎng)、藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)及菌種鑒定等實驗室檢查的能力。

2.研究對象：現(xiàn)場實施單位臨床確診的涂陽肺結(jié)核患者，排除非結(jié)核分枝桿菌病患者，共2075例；其中≥65歲患者282例；<65歲患者1793例。本研究均經(jīng)過研究對象知情同意并簽署知情同意書。

二、調(diào)查方法

本研究應用前瞻性研究的方法，通過咨詢相關(guān)專家、查閱相關(guān)文件及文獻等制定調(diào)查問卷。根據(jù)設計好的調(diào)查問卷，問卷的信度和效度分別為0.93和0.89。共發(fā)出問卷2142份，排除信息不全或無效問卷，有效問卷為2075例，有效率為96.9%(2075/2142)，由調(diào)查人員對患者一般情況、2個月末痰培養(yǎng)情況、空洞閉合情況及治療轉(zhuǎn)歸等內(nèi)容進行調(diào)查，同時記錄患者吸煙、飲酒等生活行為及不良反應發(fā)生情況等內(nèi)容。

三、診斷標準及指標定義

1．肺結(jié)核診斷標準：參照執(zhí)行中華人民共和國2008年發(fā)布的衛(wèi)生行業(yè)標準——《肺結(jié)核診斷標準(WS 288—2008)》[6]。

2．相關(guān)定義：初治、復治肺結(jié)核，以及治愈、失敗、完成療程等治療轉(zhuǎn)歸定義參照《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008年版)》中的相關(guān)論述[7]。

四、治療方案

本研究初治肺結(jié)核、復治肺結(jié)核的治療方案應用國家統(tǒng)一的標準化療方案，參照《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008年版)》[7]中的方案執(zhí)行。

五、病灶及空洞吸收效果評估

參照中華醫(yī)學會結(jié)核病學分會制定的《臨床診療指南：結(jié)核病分冊》[8]中標準進行評估。

六、質(zhì)量控制

本項目各研究單位使用的改良羅氏培養(yǎng)基、藥敏試驗及菌種鑒定培養(yǎng)基全部由課題組統(tǒng)一購買。

課題組對調(diào)查人員統(tǒng)一培訓，培訓內(nèi)容包括問卷填寫方法、肺結(jié)核的危害，肺結(jié)核治愈、失敗等治療轉(zhuǎn)歸的定義，肺部病灶和空洞的概況，老年肺結(jié)核的治療效果等內(nèi)容。每份問卷均采取雙錄入的方法，錄入完成后抽取5%的問卷進行復核，以便發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，保證數(shù)據(jù)質(zhì)量的準確性。

七、倫理學批準

本研究通過了北京市結(jié)核病胸部腫瘤研究所及各合作單位倫理審查委員會的審批。

八、統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0軟件對所有獲得的數(shù)據(jù)進行整理分析，檢驗水準為0.05。對調(diào)查對象的一般特征應用描述性分析；用卡方檢驗、Fisher精確概率檢驗對≥65歲及<65歲患者的不良反應情況、病灶情況、空洞閉合情況、2個月末痰培養(yǎng)情況、治療轉(zhuǎn)歸情況進行統(tǒng)計學分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)　　果

一、基本情況

2075例涂陽肺結(jié)核患者中，≥65歲患者共282例，占13.6%，年齡范圍65～91歲，平均年齡(73.6±16.4)歲；<65歲患者共1793例，占86.4%，年齡范圍15～64歲，平均年齡(38.3±18.6)歲?！?5歲患者中男性、農(nóng)民及外來務工人員、文化程度為小學及以下、本地戶籍、曾經(jīng)吸煙、曾經(jīng)飲酒及復治所占比例較<65歲患者高，詳見表1。

二、兩組患者病灶吸收及空洞閉合情況的比較

≥65歲患者肺結(jié)核空洞不變及增大者分別占16.2%(12/74)及1.4%(1/74)，均高于<65歲患者，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.041)；≥65歲患者病灶惡化及無變化者分別占3.0%(6/203)及6.9%(14/203)，均高于<65歲患者，但差異無統(tǒng)計學意義(P=0.248)，詳見表2。

注a：交通運輸業(yè)人員及商業(yè)服務人員等；b：離異或喪偶

三、兩組患者不良反應發(fā)生情況的比較

≥65歲患者不良反應發(fā)生率為24.8%(70/282)，高于<65歲患者，但差異無統(tǒng)計學意義(P=0.249)，詳見表3。

四、兩組患者2個月末痰培養(yǎng)及治療轉(zhuǎn)歸情況的比較

≥65歲患者2個月末痰培養(yǎng)未陰轉(zhuǎn)率為20.2%(44/218)，失敗率及死亡率分別為12.8%(36/282)及6.4%(18/282)，均高于<65歲患者，但差異均無統(tǒng)計學意義；≥65歲患者治療成功率為73.0%(206/282)，低于<65歲患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，詳見表4。

表2　病灶吸收及空洞閉合情況在兩組患者間的比較

表3　不良反應發(fā)生情況在兩組患者間的比較

表4　2個月末痰培養(yǎng)及治療轉(zhuǎn)歸情況在兩組患者間的比較

注“其他”指丟失及遷出等

討　　論

無論在結(jié)核病低負擔國家還是高負擔國家，老年人都是結(jié)核病發(fā)病高危人群。本研究結(jié)果表明，≥65 歲患者占13.6%，低于德國(36.0%)[9]；與Ananthakrishnan 等[10]報道的在印度為14.0%較為接近，高于塞內(nèi)加爾(12.8%)[11]、尼日利亞(12.7%)[12]和津巴布韋(7.0%)[13]的研究結(jié)果。老年結(jié)核病正在成為全球性的健康問題，因此控制好老年結(jié)核病這一特殊人群對實現(xiàn)控制結(jié)核病的目標有著極其重要的意義[14-15]。

相關(guān)研究表明，老年肺結(jié)核患者不良反應的發(fā)生率高于年輕患者[16-17]，同時老年人更易發(fā)生抗結(jié)核藥物性肝損傷[18-19]。本研究結(jié)果顯示，≥65歲患者不良反應發(fā)生率高于<65歲患者，但兩組差異無統(tǒng)計學意義，與Righi等[20]的研究結(jié)果一致。可能與老年結(jié)核病患者因生理老化，各系統(tǒng)功能衰退，對抗結(jié)核藥物的吸收和代謝能力降低，易在體內(nèi)蓄積，再加上機體耐受性差，導致治療過程中更容易出現(xiàn)不良反應。而不良反應的發(fā)生將導致患者治療依從性降低，進一步影響治療效果。因此，針對老年人的特殊情況，醫(yī)務人員應對老年人用藥過程中出現(xiàn)的不良反應有充分的認識；合理用藥，減少不良反應的發(fā)生，同時對患者用藥過程中可能出現(xiàn)的不良反應進行充分合理的解釋，可提高患者依從性。

強化期末痰涂片陰轉(zhuǎn)是判斷治療是否成功的重要指標，本研究結(jié)果表明≥65歲患者2個月末痰培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)率為79.8%，顯著低于<65歲患者的85.4%，該結(jié)果與其他相關(guān)研究一致[12,21 ]。可能與老年人生理機能減退，代謝能力下降，導致藥物吸收能力減弱，起效延遲有關(guān)。另外，可能與老年人本身體內(nèi)病灶的細菌載量較多，以致全部殺滅結(jié)核分枝桿菌需要較長時間，因而進一步導致強化期未陰轉(zhuǎn)率較低。

來自不同國家的相關(guān)研究表明[9-11,21-23]，與<65歲患者相比較，≥65歲肺結(jié)核患者治療成功率較低，死亡率較高，和本研究結(jié)果較為一致；此外本研究結(jié)果顯示，治療完成后≥65歲患者病灶較治療前未改變或惡化的比率高于<65歲患者，同時空洞未閉合或增大的比率明顯高于<65歲患者。

≥65歲肺結(jié)核患者病灶吸收、空洞閉合及治療轉(zhuǎn)歸不理想，可能原因如下：(1)≥65歲患者并發(fā)癥相對較多，加上本身病情較重，耐受性較差，不良反應較多又可導致停藥或治療中斷。(2)本研究結(jié)果顯示，≥65歲患者68.1%為農(nóng)民及外來務工人員，24.8%為文盲，提示老年組收入較低、經(jīng)濟水平較差，可能出現(xiàn)了較重的結(jié)核癥狀難以忍受時才接受治療，待癥狀稍微好轉(zhuǎn)后就停藥；同時文化程度不高，對結(jié)核病防治知識的知曉水平較低。(3)由于患者年齡大、記憶力減退導致忘記服藥或不按時服藥，治療依從性差，從而造成未能規(guī)律服藥完成療程。(4)可能與我國對初治、復治老年肺結(jié)核患者的化療方案還是統(tǒng)一采用國家的標準短程化療方案，而對老年肺結(jié)核化療方案研究較少，因此上述原因造成老年肺結(jié)核患者治療成功率較低，失敗率和死亡率較高。

因此，提高老年肺結(jié)核治療成功率，首先在選擇藥物時要根據(jù)藥敏試驗結(jié)果，選擇敏感藥物；同時，也應該考慮老年人身體機能的特點，盡量選擇不良反應小、療效高的藥物，并結(jié)合患者的用藥史來制定安全有效的方案，對于有并發(fā)癥的患者應積極治療并發(fā)癥。其次，應全程督導管理老年肺結(jié)核患者，確?；颊咭?guī)律服藥，并向患者解釋服藥過程中可能出現(xiàn)的不良反應，使其正確對待不良反應的發(fā)生，并隨時與醫(yī)務人員聯(lián)系，最大限度地確保全程規(guī)律服藥。再次，在患者服藥過程中應定期進行隨訪，密切監(jiān)測血藥濃度，密切跟蹤病情發(fā)展，以便出現(xiàn)問題及時處理。另外，應加大醫(yī)務人員的培訓，提高醫(yī)務人員的診療水平，加強老年肺結(jié)核患者的早期發(fā)現(xiàn)，進一步提高對老年患者的確診率及治愈率；同時，應加大經(jīng)費投入，加強對老年患者的關(guān)注，開展老年結(jié)核病防治等相關(guān)領(lǐng)域的研究工作，探索出適合老年患者的用藥方案、治療及管理模式，以便進一步提高療效。

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