實施多元化護理干預(yù)措施對耐多藥肺結(jié)核患者 呼吸功能鍛煉依從性的影響

姜雪姣　任斐　許優(yōu)　楊玲

耐多藥結(jié)核病(multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB)是指在體外試驗證實患者感染的結(jié)核分枝桿菌對多種抗結(jié)核藥物具有耐藥性，其中至少同時對異煙肼和利福平發(fā)生耐藥，是嚴(yán)重危害我國人民健康的重大疾病，其發(fā)病率每年呈逐步上升趨勢，以耐多藥肺結(jié)核(multidrug-resistant pulmonary tuberculosis，MDR-PTB)的發(fā)病率為最高[1-2]。多項研究表明，肺結(jié)核可以引起慢性肺功能損傷，進而導(dǎo)致慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)，而COPD又是發(fā)生MDR-PTB的獨立危險因素，兩者互相影響使患者的發(fā)病率與病死率逐步升高[3-5]。慢性肺部疾病的康復(fù)治療包括健康教育、呼吸功能鍛煉、營養(yǎng)支持、心理護理及氧療評估等[6]，其中長期堅持呼吸功能鍛煉可以提高呼吸肌的強度和耐力，改善呼吸困難，延緩病情進展，使減退的肺功能得以恢復(fù)及阻止肺功能進一步下降，提高患者的生活質(zhì)量[6-8]。但由于呼吸功能鍛煉耗時較長、起效緩慢，導(dǎo)致MDR-PTB患者不重視[6]、依從性差[2,9]，限制了臨床呼吸功能鍛煉的推廣，因此采取更加積極有效的多元化護理干預(yù)方法，對提高MDR-PTB患者呼吸功能鍛煉依從性尤為重要。

對象和方法

一、研究對象

1.患者一般情況：參照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，選取2015年10月至2017年9月西安市胸科醫(yī)院耐藥結(jié)核科入院診治的123例肺功能損傷的MDR-PTB患者進行呼吸功能鍛煉護理干預(yù)，其中男81例、女42例，年齡24～79歲，平均年齡(46.56±12.24)歲。將2015年10月至2016年9月住院的54例MDR-PTB患者納入對照組，采用住院期間責(zé)任護士口頭宣傳教育(以下簡稱“宣教”)，呼吸功能鍛煉教授等方式進行護理干預(yù)；將同期住院的69例MDR-PTB患者納入觀察組，采取呼叫器廣播教育、呼吸功能鍛煉視頻教育、發(fā)放健康教育宣傳冊、展示宣教欄、進行多媒體健康教育座談(包括微信群、公眾號)，以及護士帶領(lǐng)下采用呼吸操進行功能鍛煉等多種全面、有效的干預(yù)措施。兩組患者在性別、年齡、其他社會人口學(xué)特征上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)(表1)。通過面對面溝通交流的方式，對123例患者出院后復(fù)查的3個月期間呼吸功能鍛煉的依從性、方法和知識掌握，以及對護士工作滿意程度等情況進行調(diào)查。

2.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)痰培養(yǎng)或纖維支氣管鏡灌洗液培養(yǎng)，及藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)結(jié)果確診為MDR-PTB的患者。(2)肺功能檢查顯示，第1秒用力呼氣容積/用力肺活量(FEV1/FVC)<70%，F(xiàn)EV1占預(yù)計值百分比≥80%[10]。(3)病情穩(wěn)定≥2周。(4)研究對象知情并自愿參與本研究。

3.排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患者并發(fā)肝腎功能不全等器質(zhì)性疾病。(2)患者存在精神異?；蛘J知障礙。(3)患者溝通障礙、患有阿爾茨海默病等。(4)不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者。

二、研究方法

(一)干預(yù)方法

1.對照組干預(yù)方法：患者住院期間由責(zé)任護士每1～2周采用一對一口頭宣教的方法，對患者進行結(jié)核病相關(guān)知識的宣教，于次日進行效果評價；患者如有不明之處，詢問責(zé)任護士，責(zé)任護士予以及時解答。在患者病情恢復(fù)期，由責(zé)任護士一對一向患者示范教授呼吸功能鍛煉方法[11]：(1)縮唇式呼吸目的：降低過快的呼吸頻率，增加潮氣量，改善肺內(nèi)氣體交換，改善肺功能防止小氣道過早關(guān)閉，有利于肺泡殘氣量排除。方法：閉口經(jīng)鼻吸氣，然后通過縮唇、像吹口哨樣緩慢呼氣4～6 s，呼氣時縮唇程度由患者自行調(diào)整，勿過大過小。(2)腹式呼吸目的：提高腹肌張力，增大橫膈上下移動幅度，改善肺通氣功能，增加呼吸肌的肌力。方法：可采用臥、坐、立位練習(xí)，以“吸鼓呼縮”的方式，一手放于胸前，一手放于腹部，胸部盡量保持不動，呼氣時稍用力壓腹部，腹部盡量回縮，吸氣時則對抗手的壓力將腹部鼓起，同時要注意吸氣要用鼻深吸氣，呼氣時則縮唇緩慢呼氣，呼氣時間要比吸氣時間長1～2倍，5 min/次，漸增加至10～15 min/次，2～3次/d。患者出院時，發(fā)放健康教育處方，在患者出院后3 d內(nèi)進行電話回訪，并提醒患者每日進行呼吸功能鍛煉并每月來院復(fù)查1次肺功能及其他相關(guān)檢查。

表1　各類社會人口學(xué)特征在兩組患者中的分布情況

2.觀察組干預(yù)方法：根據(jù)患者的住院時間及病情恢復(fù)的程度制定健康教育措施，內(nèi)容如下：(1)從患者入院之日開始，由責(zé)任護士一對一每周進行結(jié)核病相關(guān)知識的健康教育，恢復(fù)期進行呼吸功能鍛煉的宣傳教育并于次日評價掌握情況，建立良好的護患關(guān)系。(2)呼叫器廣播健康教育，督導(dǎo)患者進行呼吸功能鍛煉，3次/d。(3)將呼吸功能鍛煉的目的、方法、注意事項編制書寫在健康教育宣傳冊及宣傳教育欄。(4)在縮唇式呼吸和腹式呼吸的基礎(chǔ)上，進行呼吸操功能鍛煉[11]，共8節(jié)：①站立位，兩腳分開與肩同寬，雙手叉腰呼吸運動。②一手搭同肩，一手平伸旋轉(zhuǎn)上身，左右交替呼吸運動。③雙手放于肋緣吸氣，壓胸時呼氣。④雙手叉腰，交替單腿抬高，抬吸復(fù)呼。⑤雙手搭肩，旋轉(zhuǎn)上身，旋呼復(fù)吸。⑥展臂吸氣，抱胸呼氣。⑦雙腿交替外展，展吸復(fù)呼。⑧隆腹深吸氣，彎腰縮腹呼氣。(5)以醫(yī)院花園為背景，選取3名護士攝錄制作呼吸操功能鍛煉視頻，統(tǒng)一著裝，動作規(guī)范，選景優(yōu)美，配樂伴奏。將視頻在病房內(nèi)電視機上播放。(6)舉辦多媒體健康教育座談會講解疾病與呼吸功能鍛煉相關(guān)知識，并播放呼吸操功能鍛煉視頻，1次/2周。(7)指定1名護士專人帶領(lǐng)患者進行呼吸操功能鍛煉，1次/d，鍛煉過程中播放抒情音樂，放松患者心情，促進病情康復(fù)[12]。在鍛煉過程中，評估每1名患者鍛煉的方法是否正確，不正確者予以重新教學(xué)，直至患者掌握為止。幫助患者養(yǎng)成呼吸功能鍛煉的習(xí)慣，以便患者出院后能夠堅持繼續(xù)進行鍛煉，同時讓患者了解功能鍛煉需要長期進行，方能產(chǎn)生效果。(8)建立科室微信公眾號及微信群[13]，所有患者均關(guān)注微信公眾號并加入微信群內(nèi)，將健康教育的內(nèi)容及呼吸操功能鍛煉的視頻上傳至微信內(nèi)，由專人管理微信公眾號及微信群，每日督導(dǎo)出院患者進行呼吸功能鍛煉。(9)患者出院時，發(fā)放健康教育處方及呼吸功能鍛煉督導(dǎo)卡(內(nèi)容包括呼吸功能鍛煉方法、頻次、時間)準(zhǔn)確留存患者有效的聯(lián)系方式或有效聯(lián)系人的聯(lián)系方式，分別在患者出院后3 d內(nèi)、1個月末、2個月末、3個月末進行電話回訪，期間督導(dǎo)患者進行呼吸功能鍛煉并定期復(fù)查肺功能及其他相關(guān)檢查。

(二)評價指標(biāo)

對照組和觀察組患者出院3個月后，均由我科健康教育專職護士進行電話回訪，督導(dǎo)患者復(fù)查肺功能及其他相關(guān)檢查。在復(fù)查期間，通過面對面溝通交流的方式，了解患者出院后呼吸功能鍛煉方法掌握率、疾病知識知曉率情況，及未能堅持鍛煉的原因，以評估患者對呼吸功能鍛煉的依從性；并調(diào)查患者對護理工作的滿意度等情況。

1.呼吸功能鍛煉依從性[14]：詢問患者每周進行呼吸功能的次數(shù)及時間。(1)堅持鍛煉指每日鍛煉1～2次；每次≥5 min。(2)偶爾鍛煉指未能進行每日鍛煉，但每周會進行鍛煉至少1次。(3)從未進行鍛煉。將堅持鍛煉和偶爾鍛煉者視為具有依從性。

2. 呼吸功能鍛煉方法的掌握情況：患者進行縮唇式呼吸和腹式呼吸功能鍛煉，由健康教育專職護士針對患者掌握情況進行評價，由患者口述鍛煉方法并實際進行功能鍛煉。(1)完全掌握：能按標(biāo)準(zhǔn)進行縮唇式呼吸和腹式呼吸兩種方法者；(2)部分掌握：能按標(biāo)準(zhǔn)進行縮唇式呼吸和腹式呼吸其中一種者；(3)未掌握：未能按照標(biāo)準(zhǔn)進行縮唇式呼吸和腹式呼吸者，以及不會進行呼吸功能鍛煉者。鍛煉方法掌握者=完全掌握+部分掌握者。

3.結(jié)核病疾病知識知曉情況：通過查閱文獻[13]并結(jié)合“結(jié)核病防治5條核心信息”[15]自行設(shè)計10道不定項選擇題，指導(dǎo)患者作答，每題1分，其內(nèi)容包括：(1)結(jié)核病的常見傳播途徑；(2)結(jié)核病的常見癥狀；(3)得了結(jié)核病應(yīng)該在何處就診；(4)我國對結(jié)核病患者的優(yōu)惠政策；(5)結(jié)核病的治療原則；(6)什么是耐藥結(jié)核??；(7)耐藥結(jié)核病一般治療療程；(8)呼吸功能鍛煉的目的；(9)呼吸功能鍛煉的方法；(10)呼吸功能鍛煉的頻率與時間。作答后由健康教育專職護士進行批閱得分。(1)完全知曉：分?jǐn)?shù)≥8分者；(2)部分知曉：分?jǐn)?shù)<8分，但≥5分者；(3)不知曉：分?jǐn)?shù)<5分者。結(jié)核病知識知曉者=完全知曉者+部分知曉者。

4.對護理工作的滿意程度：使用由院內(nèi)專家組結(jié)合文獻[16]中的資料，經(jīng)討論統(tǒng)一制定的滿意度問卷調(diào)查表，內(nèi)容包括健康宣傳教育，心理護理，服務(wù)態(tài)度，基礎(chǔ)護理，操作性護理等，共15道單項選擇題；采用3級評分法(“完全滿意”為2分、“基本滿意”為1分、“不滿意”為0分)。(1)完全滿意：分?jǐn)?shù)≥27分者；(2)基本滿意：≥24分者；(3)不滿意：分?jǐn)?shù)<23分者?；颊邼M意=完全滿意+基本滿意。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)　　果

1.兩組患者呼吸功能鍛煉依從性情況：觀察組69例MDR-PTB患者與對照組的54例患者的依從性結(jié)果對比，詳見表2。觀察組患者偶爾進行呼吸功能鍛煉和堅持進行呼吸功能鍛煉者達到56例，而對照組未進行呼吸功能鍛煉者最高，達46.30%。

2.兩組患者呼吸功能鍛煉方法掌握情況：對照組與觀察組患者呼吸功能鍛煉方法掌握程度見表3。

表2　兩組患者的呼吸功能鍛煉依從性情況[例(比率，%)]

注依從性患者例數(shù)(合計)=偶爾進行呼吸功能鍛煉患者例數(shù)+堅持進行呼吸功能鍛煉患者例數(shù)

表3　兩組患者對呼吸功能鍛煉方法的掌握程度[例(比率，%)]

注掌握患者例數(shù)(合計)=部分掌握患者例數(shù)+完全掌握患者例數(shù)

表4　兩組患者對疾病與呼吸功能鍛煉相關(guān)知識知曉程度的調(diào)查情況[例(比率，%)]

注知曉患者例數(shù)(合計)=部分知曉患者例數(shù)+完全知曉患者例數(shù)

表5　兩組患者對護理工作滿意度調(diào)查情況[例(比率，%)]

注滿意度患者例數(shù)(合計)=基本滿意患者例數(shù)+完全滿意患者例數(shù)

表6　兩組患者未進行呼吸功能鍛煉原因比較 (例)

注表中括號內(nèi)數(shù)值為“構(gòu)成比(%)”；其他：無特殊原因，單純不愿意進行鍛煉或使用太極拳等其他鍛煉方法

3.兩組患者疾病與呼吸功能鍛煉相關(guān)知識知曉情況：對照組與觀察組患者對疾病與呼吸功能鍛煉相關(guān)知識知曉程度結(jié)果對比，見表4。

4.患者對護理工作滿意度調(diào)查：對照組與觀察組患者對護理工作的滿意度調(diào)查結(jié)果見表5。

5.兩組患者未進行呼吸功能鍛煉原因進行比較：兩組患者共有38例未進行呼吸功能鍛煉，原因為無效果、無時間進行、鍛煉方法未掌握、病情原因無法進行、無人督導(dǎo)鍛煉、有其他原因，具體見表6。因患者例數(shù)較少，未進行統(tǒng)計學(xué)分析。

討　　論

肺結(jié)核可以引起慢性肺功能損傷，且與FEV1/FVC均值的損傷程度密切相關(guān)[3]。孫永昌和金建敏[5]提出我國COPD并發(fā)肺結(jié)核面臨發(fā)病率與病死率雙高的處境，是公共健康領(lǐng)域亟待解決的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。有研究表明，COPD是發(fā)生MDR-TB的獨立危險因素，也是結(jié)核分枝桿菌對氟喹諾酮類藥物產(chǎn)生耐藥的重要因素之一[17]。COPD流行病學(xué)對結(jié)核病，尤其是MDR-PTB發(fā)病率的影響是必須重視的問題[5]。COPD并發(fā)MDR-TB在藥物治療和非藥物治療相結(jié)合的情況下方能取得較好的療效[18]。肺康復(fù)治療是非藥物治療的一種，呼吸功能鍛煉能夠提高呼吸肌的強度和耐力，改善呼吸困難，增強運動耐力，提高生活質(zhì)量，是治療的有效方式[6-8]。

一、影響MDR-PTB患者呼吸功能鍛煉依從性的因素

呼吸功能鍛煉對于慢性肺部疾病肺功能恢復(fù)的有效性已得到大量研究證實[7-8,11]，功能鍛煉的效果有賴于患者的依從性。而MDR-PTB患者具有療程長、用藥復(fù)雜、藥物不良反應(yīng)發(fā)生率高等特點，加之社會的歧視以及可能存在的社會經(jīng)濟問題也是導(dǎo)致MDR-PTB患者依從性差的原因[2,9]。大量學(xué)者對MDR-PTB患者依從性的研究重點傾向于臨床服藥的依從性，而對患者呼吸功能鍛煉依從性的研究寥寥無幾。所以我科針對患者未堅持呼吸功能鍛煉的原因進行調(diào)查，通過表6可以看出，兩組患者未進行呼吸功能鍛煉的原因分別為無效果[44.74%(17/38)]、無時間[7.89%(3/38)]、方法未掌握[10.53%(4/38)]、病情原因[15.79%(6/38)]、無人督導(dǎo)[15.79%(6/38)]、其他[5.26%(2/38)]。

通過本研究及查閱文獻的歸納總結(jié)[19]后，對影響MDR-PTB患者呼吸功能鍛煉依從性的因素分析如下：

1.健康教育：知識缺乏是影響MDR-PTB患者依從性的重點因素[20]。由于臨床重點關(guān)注患者服藥依從性，醫(yī)護對患者功能鍛煉關(guān)注不足，護士對患者及家屬的宣教不到位，導(dǎo)致健康教育效果欠佳，教授呼吸功能鍛煉的方法未能讓患者掌握，健康教育效果評價不及時，使患者及其家屬未能了解呼吸功能鍛煉的目的及意義，導(dǎo)致大多數(shù)患者認為呼吸功能鍛煉不重要、無效果，從而放棄呼吸功能鍛煉。

本研究中25例對照組患者就有13例患者認為無效果而放棄鍛煉，觀察組患者稍好。

2.心理護理：由于MDR-PTB病程長、費用高、藥物不良反應(yīng)發(fā)生率高[2,9]，以及社會歧視、經(jīng)濟問題等原因使患者易出現(xiàn)焦慮、抑郁、孤獨、恐懼等心理問題，從而導(dǎo)致患者康復(fù)信心受損，依從性降低。

3.督導(dǎo)體系：由于醫(yī)護人員對MDR-PTB患者呼吸功能鍛煉的不重視，未能建立呼吸功能鍛煉的督導(dǎo)體系，導(dǎo)致患者及家屬在功能鍛煉方面的知識缺乏及不重視，使患者在無人督導(dǎo)的情況下容易遺忘進行鍛煉。本研究中25例對照組患者就有6例患者因方法未掌握和無人督導(dǎo)而放棄鍛煉，而觀察組放棄比率更高(30.77%)，所以加強呼吸功能鍛煉的督導(dǎo)體系建立及執(zhí)行對患者的康復(fù)有著重要意義。

4.疾病因素：呼吸功能鍛煉起效是一個漸進的過程，不會迅速起效。在呼吸功能鍛煉早期患者鍛煉后可能會出現(xiàn)咳嗽、疲勞等不適，還會出現(xiàn)肺結(jié)核相關(guān)癥狀的“加重”，如咯血、呼吸困難、食欲降低等，都會導(dǎo)致患者恐懼，擔(dān)心病情進展不能耐受，從而放棄鍛煉。本研究中25例對照組患者就有3例患者因病情原因而放棄鍛煉，而13例觀察組患者也又3例放棄，所以加強結(jié)核病和呼吸功能鍛煉過程中相關(guān)知識的健康教育和及時溝通對患者的康復(fù)鍛煉的堅持有著重要意義。

5.鍛煉形式：部分患者認為呼吸功能鍛煉起效慢、沉悶、枯燥、浪費時間，效果難以確定，主觀上不愿意長期堅持。

二、健康教育知曉率與患者依從性密切相關(guān)

由上可知，健康教育是影響MDR-TB患者呼吸功能鍛煉的重點因素。多項研究表示，結(jié)核病知識普及是必要的，對疾病的了解程度與疾病防治效果呈正相關(guān)[9,21]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的結(jié)核病相關(guān)知識知曉率(81.16%)明顯高于對照組(64.81%)。對照組患者的干預(yù)方法以口頭宣教為主，而教育者與受教者之間存在的主、客觀差異而造成理解、文化、記憶缺陷，導(dǎo)致結(jié)核病相關(guān)知識不知曉率達到35.19%(19/54)，完全知曉率僅為27.78%(15/54)。因此，我科制定了健康教育工作路徑，根據(jù)患者住院時間及病情恢復(fù)情況，進行相關(guān)的健康指導(dǎo)，聯(lián)合健康教育宣傳冊、宣傳欄、呼叫器廣播教育、多媒體健康教育座談會、微信群及公眾號等多種形式的健康教育方法，使患者系統(tǒng)地了解到疾病的相關(guān)知識，從而提高了健康教育的知曉率[不知曉率為18.84%(13/69)，完全知曉率為52.17%(36/69)]，與對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，進一步提高了患者鍛煉的依從性，這與吳秦敏等[21]研究結(jié)果一致。

三、運用多種形式的護理干預(yù)方法能夠顯著提高患者的依從性及滿意度

從2015年9月至2016年10月對我科住院的98例MDR-PTB患者(對照組)進行呼吸功能鍛煉的護理干預(yù)，由于調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對照組出院后呼吸功能鍛煉的依從性不理想，于是經(jīng)科室討論于2016年10月起加強護理干預(yù)措施。結(jié)果顯示，實施多種形式的護理干預(yù)(互聯(lián)網(wǎng)、視頻、多媒體會議等)聯(lián)合作用，不僅可以有效提高患者對結(jié)核病相關(guān)知識的認知，而且還可調(diào)動患者的遵醫(yī)行為，使其積極參與一系列預(yù)后活動。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者呼吸功能鍛煉的依從性(81.16%)明顯優(yōu)于對照組(53.70%)，其中觀察組未進行呼吸功能鍛煉率(18.84%,13/69)和堅持進行呼吸功能鍛煉率(36.23%,25/69)明顯優(yōu)于對照組。通過我科制定健康教育干預(yù)措施，從患者入院到出院后，均有責(zé)任護士進行一對一護理及指導(dǎo)。責(zé)任護士按照“引導(dǎo)-合作型”和“相互參與型”的護患模式[22]，由護士、患者共同參與健康教育的實施，多媒體會議、播放呼吸操視頻和護士帶領(lǐng)教授呼吸操功能鍛煉等干預(yù)措施，相較常規(guī)的呼吸功能鍛煉增加了趣味性，調(diào)動了患者的積極性，讓患者更愿意進行功能鍛煉?；颊叱鲈汉筘?zé)任護士通過電話回訪、微信督導(dǎo)、微信群內(nèi)發(fā)送呼吸操視頻及推送相關(guān)知識等督導(dǎo)體系的建立，不但能夠促進護患關(guān)系的提升，也讓患者充分掌握了疾病及功能鍛煉的相關(guān)知識，其中觀察組功能鍛煉掌握率(84.06%，58/69)明顯優(yōu)于對照組(51.85%，28/54)，從而提高了患者的依從性及對護理工作的滿意度。

四、不足之處

患者出院后家庭督導(dǎo)也是結(jié)核病管理的重要手段，家庭是社會支持系統(tǒng)的重要來源，社會支持與慢性病患者治療依從性、疾病的控制及轉(zhuǎn)歸均呈正相關(guān)，家庭成員的督導(dǎo)管理可以督促和幫助患者規(guī)范化服藥、治療及其他預(yù)后措施的落實到位，增強患者的自我管理能力，提高患者的依從性，從而提高患者的疾病治愈率，有效促進患者早日康復(fù)[23]。而在設(shè)計健康教育干預(yù)方法中，我們僅涉及了護士與患者之間的實施與交流，未能將患者家屬納入路徑中，這也是我們下一步需要改善的方面。

綜上所述，通過多元化的護理干預(yù)措施，可有效提高MDR-TB患者呼吸功能鍛煉的依從性，促進患者康復(fù)的進程，值得臨床推廣。

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