對醫(yī)院文書檔案管理的幾點(diǎn)認(rèn)識

牛猛

醫(yī)院的檔案包含有關(guān)醫(yī)院的重要信息和知識。中國傳統(tǒng)醫(yī)院的文獻(xiàn)管理不能適應(yīng)現(xiàn)代科技成果，這種標(biāo)準(zhǔn)化管理有一些缺點(diǎn)?，F(xiàn)就需要加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)檔案管理、了解檔案的重要性，提高管理質(zhì)量、增強(qiáng)醫(yī)院各方面的優(yōu)勢，為社會做出正當(dāng)貢獻(xiàn)，以促進(jìn)人類健康成長。

衡量醫(yī)院文書檔案管理水平的一個重要標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)院文書檔案管理。醫(yī)院記錄管理水平與質(zhì)量誠信之間有直接的聯(lián)系。它是檔案和重要資料存在的基礎(chǔ)。同時它可用于臨床登記等一些工作，嚴(yán)格保證醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展。

一、醫(yī)院文書檔案管理工作存在的問題

（一）文書檔案管理意識薄弱

許多醫(yī)院不怎么重視檔案管理。對醫(yī)院檔案存儲系統(tǒng)缺乏了解，沒有考慮到醫(yī)院發(fā)展的連續(xù)性和歷史數(shù)據(jù)的完整性，只考慮了經(jīng)濟(jì)效益，導(dǎo)致一些醫(yī)院部門的檔案信息的數(shù)據(jù)不完整或者丟失。

（二）醫(yī)院文書檔案管理體制落后

從歷史的角度看，醫(yī)院的檔案管理模式是不完整的、無規(guī)模的，并且還過于昂貴。通常，在處理文檔文件、發(fā)票文件、實(shí)物文件，醫(yī)療文件和各種圖形搜索文件時并不理想。事實(shí)上，它是手動收集的，并且信息量很低，因此無法交換有關(guān)文件的信息。

（三）管理人員非專業(yè)化

醫(yī)院的許多文件管理人員不是專業(yè)管理師。他們沒有經(jīng)過系統(tǒng)的專業(yè)訓(xùn)練，沒有許多專業(yè)管理知識和更多經(jīng)驗(yàn)。由于管理團(tuán)隊(duì)的信息專業(yè)知識相對薄弱，導(dǎo)致檔案管理并不健全。

（四）文書檔案管理制度不健全

許多醫(yī)療醫(yī)院缺乏滿足單一存儲系統(tǒng)明確要求的內(nèi)容，以及標(biāo)準(zhǔn)化的文檔管理模型。目前，大多數(shù)醫(yī)院已經(jīng)在收集文件，但這些文件在目標(biāo)評估中不包括文檔文件管理，這導(dǎo)致文件不完整。

（五）檔案回收質(zhì)量令人擔(dān)憂

特別是醫(yī)院的醫(yī)療記錄不完整、缺失數(shù)據(jù);導(dǎo)致一些書面醫(yī)療記錄被忽略，難以識別，如病歷、治療方法、醫(yī)療案例等。其次，醫(yī)院必須在患者出院24小時內(nèi)，將治療記錄轉(zhuǎn)移到病歷室檔案室。然而，醫(yī)院卻難以及時地將病歷信息完全存儲在醫(yī)療記錄中。此外，大多數(shù)衛(wèi)生專業(yè)人員不熟悉醫(yī)療卡管理程序，法律意識不強(qiáng)，使得檔案回收質(zhì)量不高。

（六）醫(yī)院文書工作與文書檔案工作銜接方面存在問題

醫(yī)院實(shí)際工作中的文件和記錄管理中的在很大程度上是分開的，使得文書工作和存儲操作之間的聯(lián)系不可避免地存在很多差異。職員不懂得文件管理，無法更好的適應(yīng)此職位。因此，使得收集工作未更新，其收集的檔案數(shù)量不明確，且文檔未標(biāo)準(zhǔn)化以及應(yīng)用程序未標(biāo)準(zhǔn)化。處理文件的文件質(zhì)量，例如沒有有效監(jiān)管的程序、不完整的手稿和不規(guī)則的編號，這些都直接影響文件收集的質(zhì)量和記錄的進(jìn)度，對文件識別有一定的影響。

二、提高醫(yī)院文書檔案管理水平的相應(yīng)對策

（一）領(lǐng)導(dǎo)重視是提高文書檔案管理水平的前提

領(lǐng)導(dǎo)重視是提高文檔文件管理水平、改善文檔文件管理狀態(tài)的前提。所以需要領(lǐng)導(dǎo)部門不斷提高對有關(guān)部門與員工之間歸檔任務(wù)的理解，提高管理人員的素質(zhì)以便以專業(yè)和詳細(xì)的方式記錄文件，增加對檔案技術(shù)人員以及檔案管理人員的投資，以提高檔案管理人員的積極性和主動性，改善部門之間的互動性和協(xié)調(diào)性，提高文檔文件管理水平，從而支持文檔文件管理的發(fā)展。

（二）更新觀念強(qiáng)化職能

醫(yī)院管理者必須特別重視檔案管理，嚴(yán)格實(shí)施國家醫(yī)藥管理局制定的“醫(yī)院檔案管理的基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)”，并建立醫(yī)院文件管理委員會，以提高醫(yī)院病例記錄質(zhì)量，同時提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)意識，加強(qiáng)檔案管理的質(zhì)量和監(jiān)測工作。尤其是醫(yī)生，需要引入新的想法，以全面了解醫(yī)療記錄的功能，更好的管理醫(yī)療記錄。醫(yī)療信息存儲系統(tǒng)的進(jìn)一步發(fā)展是中醫(yī)院現(xiàn)代化的根本保證。當(dāng)然，醫(yī)院的儲存部門擁有非常先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療保健系統(tǒng)以及優(yōu)秀的醫(yī)療人員，而這些醫(yī)院資源的開發(fā)和應(yīng)用是醫(yī)院存儲服務(wù)的基礎(chǔ)。

（三）認(rèn)真理順文書工作與文書檔案管理工作

文件工作和記錄管理是不可分割的。文檔是存檔的基礎(chǔ)，存檔是文檔的主題。文檔的質(zhì)量取決于文檔管理的級別，因?yàn)楹玫奈臋n是管理文檔文件的先決條件。因此，需要提高員工檔案管理的意識，增強(qiáng)對文檔管理工作以及的領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督，認(rèn)真實(shí)施完整的檔案系統(tǒng)，使文件能夠準(zhǔn)確、科學(xué)地分類收集。其次，相關(guān)部門必須實(shí)施嚴(yán)格的檔案管理系統(tǒng)，仔細(xì)監(jiān)控文件和材料的收集和積累，并要求仔細(xì)檢查新文檔和已經(jīng)存檔的文件，嚴(yán)格查處所有不符合要求的文檔。所以要仔細(xì)檢查文檔文件的質(zhì)量并根據(jù)文件備份計劃仔細(xì)檢查文件內(nèi)容。同時，文件的使用必須符合醫(yī)院所制定的規(guī)范要求，借閱時間一到必須立即返回尚未及時返回的文件檔案，并且管理人員必須小心做好文件保護(hù)工作。

（四）加強(qiáng)檔案信息化的制度建設(shè)

創(chuàng)建醫(yī)院文檔管理委員會，定義和改進(jìn)各種系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)，并實(shí)施文檔管理策略。并充分調(diào)動醫(yī)院員工對各種文件（例如醫(yī)療記錄、搜索文件、疾病特定文件、真實(shí)文件、圖像文件、病理文件等）的管理熱情。定期組織相關(guān)工作人員評估醫(yī)院記錄的質(zhì)量，并應(yīng)制定具體的激勵和制裁政策，以不斷提高記錄的質(zhì)量。

（五）做好文書檔案的基礎(chǔ)工作、監(jiān)督指導(dǎo)與溝通協(xié)調(diào)工作

文檔管理人員必須做好文書檔案的基礎(chǔ)工作，監(jiān)督指導(dǎo)與溝通協(xié)調(diào)工作來發(fā)展他們的服務(wù)意識并認(rèn)真執(zhí)行基本任務(wù)，例如：中醫(yī)院中的大量有價值的檔案通常由醫(yī)院的主要部門提供。因此，主要工作部門的員工應(yīng)及時與檔案管理員工進(jìn)行積極溝通，并且應(yīng)該定期對檔案管理人員進(jìn)行各種法律知識進(jìn)行培訓(xùn)。此業(yè)務(wù)培訓(xùn)意在指導(dǎo)并仔細(xì)控制不同部門的文件收集工作，確保文件收集通道的正常運(yùn)行，并有效地充當(dāng)歸檔部門。

（六）加大檔案設(shè)備的投入

“三甲”醫(yī)院記錄檔案的管理從根本上講是一種傳統(tǒng)的封閉式管理模式。許多醫(yī)院仍在進(jìn)行人工收集和研究。隨著數(shù)字技術(shù)在大型醫(yī)院的廣泛應(yīng)用，科學(xué)的醫(yī)療記錄和研究管理已成為數(shù)字醫(yī)院的重要標(biāo)志。檔案服務(wù)加強(qiáng)了計算機(jī)和公共關(guān)系管理標(biāo)準(zhǔn)化的主要工作，例如基于縮微膠卷的紙質(zhì)片子，電子病歷、計算機(jī)、千分尺和各種醫(yī)療支持軟件已成為管理醫(yī)院病史所需的工具。創(chuàng)建專門的檔案管理室，可以根據(jù)存儲的安全要求來存儲電子文檔，以及科學(xué)安全地進(jìn)行電子文件傳輸過程。

（七）實(shí)現(xiàn)文書檔案管理數(shù)字化

目前，文書檔案管理數(shù)字化已經(jīng)引入了部分中醫(yī)院，使用最新高級的技術(shù)可以有效處理各種信息，以便更好地來管理文件。使用該技術(shù)大大簡化了收集、分類、存儲和改進(jìn)文檔的過程，節(jié)省了時間。使用高級搜索工具（如計算機(jī)和CD）的文件用戶可以通過用于搜索文件的網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)平臺，可以有效提高文件搜索和貸款功能的效率。借閱人可以使用身份驗(yàn)證輕松檢索所需的文件數(shù)據(jù)。

（八）提高文書檔案管理者的素質(zhì)

歸檔部門是醫(yī)院管理部門中一個重要部門，對負(fù)責(zé)管理檔案信息的人員要進(jìn)行相關(guān)的培訓(xùn)，以便掌握先進(jìn)的專業(yè)科學(xué)技術(shù)，為醫(yī)院檔案管理的發(fā)展做出貢獻(xiàn)。同時，可以使用“共享”，“幫助”和“導(dǎo)入”構(gòu)建共享學(xué)習(xí)網(wǎng)絡(luò)，根據(jù)醫(yī)院檔案管理人員的經(jīng)驗(yàn)互相學(xué)習(xí)。

（九）積極調(diào)研、獻(xiàn)計獻(xiàn)策、合作共享

醫(yī)院檔案管理人員要積極調(diào)研，了解各部門的醫(yī)療需求，了解存儲檔案材料中的有用信息，進(jìn)而進(jìn)行研究和開發(fā)各種臨床用具。同時，您可以了解和探索用于存檔、改進(jìn)管理和提高文件使用情況的不同反饋信息。加強(qiáng)各級醫(yī)院之間的信息聯(lián)系，加強(qiáng)醫(yī)院之間的交流，共享存儲信息，以滿足醫(yī)學(xué)，教育和技術(shù)的需求，逐步保證存儲資源的共享。

三、結(jié)語

從歷史角度來說，改善醫(yī)院的文件管理標(biāo)準(zhǔn)，對促進(jìn)醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)代文件管理非常重要。另一方面，在提高文檔文件管理水平的同時，負(fù)責(zé)人應(yīng)高度重視這項(xiàng)工作，增加資金投入。同時，診所的文件管理部門旨在提高相關(guān)人員專業(yè)檔案的業(yè)務(wù)管理技能，并改善其它各個方面。另一方面，要加強(qiáng)醫(yī)院多個部門之間的交流和管理，充分利用現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)，改進(jìn)治療方法和服務(wù)態(tài)度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療專業(yè)化，以便更好的地造福人類。（作者單位：遼源市中心醫(yī)院）