進展性腦梗死患者睡眠結(jié)構(gòu)變化的研究

戴海琳，王麗，王彥珍，王秀卿，楊月君，張春良，張海欣，趙鳳麗

（河北省保定市第二醫(yī)院1.神經(jīng)內(nèi)科，2.耳鼻喉科，河北 保定 071051）

睡眠障礙既可引起腦卒中[1]，又是卒中的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為睡眠-覺醒障礙及睡眠呼吸紊亂[2]。合并睡眠障礙腦梗死患者有更嚴重的神經(jīng)功能缺損和更差的日常生活能力，是病情加重的標志[3]，可能導致腦梗死進展及影響預后[4]。進展性腦梗死，目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的標準，廣義上指發(fā)病7 d內(nèi)神經(jīng)功能損害癥狀和體征逐漸加重的缺血性卒中。本研究擬對進展性腦梗死患者睡眠結(jié)構(gòu)進行觀察，了解對進展性腦梗死產(chǎn)生影響的相關(guān)睡眠結(jié)構(gòu)參數(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年4月-2015年4月于保定市第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院患者178例。發(fā)病年齡為18～80歲，首次發(fā)病，發(fā)病時間在48 h內(nèi)，臨床表現(xiàn)及影像檢查證實為急性腦梗死，符合全國第4屆腦血管病學術(shù)會議修訂的診斷標準。發(fā)病1周內(nèi)在抗栓、降脂、清除自由基、促進側(cè)支循環(huán)建立等規(guī)范治療過程中病情出現(xiàn)惡化，美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS評分）下降≥1分者，為進展性腦梗死，作為觀察組；病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)者，為對照組。排除意識障礙及長期口服鎮(zhèn)靜藥物者，病情進展后頭顱CT及MRI復查除外腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）、梗死后出血和其他顱內(nèi)動脈再發(fā)腦梗死，除外因嚴重的感染及水電解質(zhì)紊亂、高熱、心功能不全等所致的病情進展，患者能夠配合完成整夜的多導睡眠記錄（polysomnography，PSG）。兩組在年齡、性別、基礎(chǔ)疾病和病情嚴重程度上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（見表1），具有可比性。

表1 兩組的基本特征比較

1.2 方法

患者入院2 d之內(nèi)完成PSG。使用美國Embla EB2-C多導睡眠監(jiān)測系統(tǒng)記錄，由多導睡眠監(jiān)測技師操作，監(jiān)測時間為患者正常入睡時間至次日晨6∶00結(jié)束，不低于7 h。監(jiān)測室為安靜、舒適、隔音的單人房間，室溫在20～25℃。監(jiān)測前，清潔患者頭面部皮膚，安放電極，操作方法參照Rechtschaffen-Kales標準，多導睡眠圖自帶Pro Fusion PSG分析軟件記錄分析，并由睡眠組醫(yī)師人工復核校正結(jié)果。

觀察指標：總睡眠時間（total sleep time，TST）、睡眠潛伏期（sleep latency，SL）、夜間覺醒次數(shù)（awaking number，AN）、睡眠效率（sleep efficiency，SE）、睡眠階段S1、S2、S3、S4占整個睡眠時間的百分比，即S1%，S2%，S3+S4%（S3和S4屬于深睡眠，合為1個統(tǒng)計單位）、快速眼動睡眠（rapid eye movement，REM）百分比、REM潛伏期（rapid eye movement latency，RL）等。通過對口鼻氣流、血氧飽和度及鼾聲等的監(jiān)測，得出睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI）。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

1.4 偏倚控制

①在設(shè)計和現(xiàn)場調(diào)查階段嚴格按照納入和排除標準選擇研究對象；NIHSS評分由經(jīng)過培訓的醫(yī)師2名共同進行評定；②在現(xiàn)場調(diào)查過程中采用統(tǒng)一的調(diào)查表、統(tǒng)一的調(diào)查方式進行；③對患者進行良性心理暗示，解除其緊張及焦慮，睡眠環(huán)境舒適；④PSG加強皮膚處理環(huán)節(jié)，有效去除電極貼放部位油脂及角質(zhì)，避免電極脫落，減少阻抗，提高信號質(zhì)量及監(jiān)測成功率。

2 結(jié)果

觀察組與對照組TST、SE、SL、深淺睡眠比例、REM期睡眠潛伏期及AN比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而REM期睡眠比例及AHI比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組與對照組PSG結(jié)果比較 （±s）

表2 觀察組與對照組PSG結(jié)果比較 （±s）

組別 TST/min SE/% SL/min S1/% S2/%對照組（n=86） 333.53±162.67 55.87±11.43 51.03±39.95 9.34±5.52 58.43±14.15觀察組（n=92） 357.23±178.71 53.74±11.59 48.91±37.98 7.98±6.19 58.96±11.52 t值 0.437 0.582 1.294 1.087 0.472 P值 0.778 0.619 0.202 0.236 0.699

續(xù)表2

3 討論

在腦梗死急性期，生理性睡眠結(jié)構(gòu)常常遭到嚴重破壞。這其中有多重因素參與。首先，由于卒中導致與睡眠相關(guān)的腦組織結(jié)構(gòu)受到損害，隨后發(fā)生的腦水腫對腦組織產(chǎn)生壓迫。其次，多巴胺、5-羥色胺、去甲腎上腺素等與覺醒有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)正常合成和釋放受損，導致睡眠周期紊亂。另外，社會心理因素、腦梗死后并發(fā)神經(jīng)功能損害導致睡眠障礙。睡眠結(jié)構(gòu)變化的主要表現(xiàn)為：①睡眠總時間縮短，睡眠效率低，睡眠潛伏期延長和覺醒時間增加，淺睡眠（S1睡眠）增加；②深睡眠（S3+S4睡眠）和REM時間減少；③睡眠呼吸紊亂。

本組資料顯示，進展性腦梗死和非進展性腦梗死，其REM期睡眠比例及AHI差異是有統(tǒng)計學意義的。一般健康成年人REM期睡眠占20%～25%。REM期睡眠的減少，可以導致血腦屏障功能減退，出現(xiàn)腦血管內(nèi)皮細胞胞飲小泡增加，造成血腦屏障對大分子物質(zhì)的通透性增加，參與了腦梗死的進展[5]。李露娜等[6]也得出結(jié)論，REM期睡眠時間與神經(jīng)功能缺損的程度呈負相關(guān)，REM期睡眠時間越短，神經(jīng)功能損害越重。臨床流行病學調(diào)查顯示，在卒中患者中并發(fā)睡眠呼吸紊亂超過50%[7]。AHI為每小時呼吸暫停及低通氣的次數(shù)。AHI≥5次/h診斷為睡眠呼吸紊亂，臨床分型按呼吸暫停低通氣程度，分為輕度：AHI 5～15次/h，中度：AHI 16～30次/h，重度：AHI≥30次/h。睡眠呼吸暫停與糖尿病、高血壓、血流動力學異常等有密切關(guān)聯(lián)，從而能夠直接或間接地導致卒中的發(fā)生和進展[8]。而呼吸暫停所導致的低氧血癥、高碳酸血癥等還可引發(fā)血管內(nèi)皮細胞功能紊亂，血管內(nèi)皮細胞釋放的一氧化氮和內(nèi)皮素-1的平衡破壞，導致血管舒縮功能失調(diào)、血小板凝聚和白細胞黏附等一系列病理生理變化，從而使中樞神經(jīng)損害表現(xiàn)加重[9]。

雖然目前已有多項研究闡述了進展性腦梗死的相關(guān)危險因素，也有多項研究發(fā)現(xiàn)睡眠-覺醒障礙及睡眠呼吸紊亂是卒中的危險因素，但是對于睡眠結(jié)構(gòu)及睡眠呼吸參數(shù)，是否與腦梗死的進展有關(guān)，尚未有大規(guī)模的研究。本研究結(jié)果表明，進展性腦梗死較非進展者，REM期睡眠比例減少，睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)增加。因此，常規(guī)對急性腦梗死患者使用PSG進行評估和篩查，早期發(fā)現(xiàn)伴睡眠覺醒障礙及睡眠呼吸暫停的患者，給予個體化治療，對于阻止腦梗死進展，可能具有積極意義。但是，若進一步證實該項結(jié)論，尚需要樣本量的擴大、統(tǒng)計方法的完善，增加后續(xù)對神經(jīng)功能損害及日常生活能力的評估，以及對睡眠-覺醒、睡眠呼吸障礙干預后的對照研究。

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