經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)的臨床應(yīng)用

劉治昆 李清平 顏建文 周文忠

廣西桂林市中醫(yī)醫(yī)院 541002

甲狀腺疾病多發(fā)于青年女性，傳統(tǒng)的切除手術(shù)頸部會(huì)留有瘢痕，不但影響美觀，也會(huì)造成一定程度的心理創(chuàng)傷。經(jīng)口入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)后無疤痕，符合自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)原則。我院自2015年開始開展該手術(shù)，目前已完成12例，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年10月—2017年10月我院收治的12例甲狀腺疾病患者，均為女性，年齡16～58歲，平均年齡32.5歲；單側(cè)病變9例，雙側(cè)3例；甲狀腺腺瘤7例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫5例；甲狀腺最大占位直徑達(dá)4.5cm，為腺瘤合并囊性變，最小為2cm。所有患者術(shù)前均行甲狀腺功能、甲狀腺彩超和CT等檢查。12例患者術(shù)前甲狀腺功能檢測(cè)均在正常范圍?；颊咝g(shù)前1d開始飯后以替硝唑漱口液漱口，手術(shù)前再予以碘伏溶液漱口1次。

1.2 手術(shù)方法 選用經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管全身麻醉。術(shù)前30min常規(guī)使用一代頭孢類抗生素靜脈滴注?；颊呷⊙雠P位，肩下加墊，頸部過伸。術(shù)者及助手均站在患者頭側(cè)，顯示器放于患者右側(cè)。注射器抽取1∶2 000 000腎上腺素，于口腔前庭中部向頸部方向注射。在下唇后系帶處黏膜切開一長(zhǎng)12mm平行于門牙的橫切口，鈍性分離下頜及頦下皮下，并穿刺1個(gè)10mm trocar，以4～6mmHg(1mmHg=0.133kPa)壓力持續(xù)灌入二氧化碳。另外兩個(gè)切口位于第1磨牙和尖牙之間根部的黏膜處，各放置一5mm trocar。電刀或超聲刀分離疏松的皮下組織，下方達(dá)胸骨上窩，兩側(cè)至胸鎖乳突肌前緣，切開頸白線，向兩側(cè)鈍性分離頸前肌群后顯露甲狀腺組織。如腫物較大可于頸部縫一絲線懸吊兩側(cè)頸前淺肌群便于暴露。從甲狀腺上極開始，由上到下切除包含腫瘤的甲狀腺組織。如為甲狀腺次全切除則先切斷甲狀腺中靜脈，由外側(cè)游離甲狀腺，向下顯露游離甲狀腺下動(dòng)靜脈，用超聲刀盡量遠(yuǎn)離喉返神經(jīng)區(qū)予以凝固切斷。切除標(biāo)本用標(biāo)本袋從觀察孔取出，最后予以可吸收線縫合頸白線和口腔前庭黏膜下層和黏膜層。頸部用彈性膠布加壓包扎。術(shù)后再使用抗生素1次，6h后半流飲食。飲食后常規(guī)予以康復(fù)新液漱口。

2 結(jié)果

11例患者順利經(jīng)口腔前庭入路腔鏡下完成甲狀腺切除，1例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間68～190min，平均手術(shù)時(shí)間114.5min，術(shù)中出血量20～60ml，術(shù)后不再放置引流。術(shù)后患者均有不同程度下唇部周圍水腫，2～3d后基本恢復(fù)正常；未見頸前區(qū)炎性包塊、發(fā)音嘶啞、飲水嗆咳、出血、抽搐等并發(fā)癥。3例患者出現(xiàn)口角輕度麻木，未予以特殊處理，隨訪3周后均完全恢復(fù)正常。其中1例患者為甲狀腺腺瘤部分囊性變，腫物較大直徑達(dá)4.5cm，術(shù)中暴露困難，創(chuàng)面滲血后視野欠清，為安全起見中轉(zhuǎn)開放。術(shù)后住院時(shí)間為3～5d，平均住院3.5d。手術(shù)美容效果良好。

3 討論

頸部因其解剖位置特殊，術(shù)后疤痕不能滿足患者尤其是女性患者的美容要求。腔鏡甲狀腺手術(shù)實(shí)現(xiàn)了手術(shù)精密化、切口微小化、美容最大化等目標(biāo)。一直是外科醫(yī)生探索的目標(biāo)之一。目前臨床上有多種入路的腔鏡甲狀腺手術(shù)，如胸部、腋窩、鎖骨下、雙側(cè)腋窩等，該類手術(shù)只是將切口移至隱蔽的部位，并未達(dá)到真正的“無疤痕化”，且通常需要建立較長(zhǎng)的皮下隧道而擴(kuò)大組織的分離范圍。在保證最佳美容效果的同時(shí)選擇一種離甲狀腺盡可能近的入路方式非常重要。完全經(jīng)口入路腔鏡甲狀腺切除不經(jīng)皮膚切口，而經(jīng)口腔對(duì)甲狀腺疾病進(jìn)行手術(shù)治療。該手術(shù)入路體現(xiàn)了經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科手術(shù)的新理念，在充分保證美容效果的同時(shí)又順應(yīng)人體的自然解剖層次，進(jìn)一步縮短了入路通道的長(zhǎng)度，減小了創(chuàng)傷。Witzel等[1]于2008年進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)性腔鏡甲狀腺手術(shù)，2009年德國(guó)Wilhelm等[2]進(jìn)行了第1例完全經(jīng)口入路甲狀腺手術(shù)。目前完全經(jīng)口入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)主要手術(shù)方式分為經(jīng)口底入路和經(jīng)口腔前庭入路。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的多為前者手術(shù)方式，國(guó)內(nèi)王存川等[3]對(duì)經(jīng)口手術(shù)進(jìn)行了改良，將口底切口轉(zhuǎn)移到了口腔前庭。本文所完成的手術(shù)全部采用經(jīng)口腔前庭入路。

考慮到此項(xiàng)技術(shù)目前尚未完全成熟，開展初期國(guó)內(nèi)外眾多學(xué)者進(jìn)行了可行性研究。Wilhelm等[2]對(duì)8具尸體進(jìn)行了經(jīng)口腔鏡甲狀腺切除，通過舌下腺和Wharton導(dǎo)管之間進(jìn)入并向下頜下腺移動(dòng)，能安全進(jìn)入下頜下三角區(qū)域，避免損傷舌神經(jīng)和舌下神經(jīng)，并遠(yuǎn)離了下頜下腺囊袋，安全達(dá)到操作空間，但這種路徑視野操作太小。隨后Wilhelm等隨即采用三點(diǎn)式完全經(jīng)口入路完成了第1例甲狀腺切除術(shù)，該手術(shù)方式選擇了雙側(cè)口腔前庭和舌下聯(lián)合路徑。在頸前筋膜深面緊貼下頜骨膜入路，可避免面神經(jīng)末端分支和面動(dòng)脈損傷。此路徑唯一存在的風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)是頦神經(jīng)。術(shù)中筆者發(fā)現(xiàn)在第1磨牙根部頰黏膜皺褶處切口，鈍性分離至下頜骨骨膜表面，很容易顯露頦神經(jīng)，此后在直視下于第1磨牙及尖牙之間根部放置trocar，避免直接損傷該神經(jīng)。術(shù)中對(duì)頦神經(jīng)損傷多為trocar的擠壓甚至挫傷，蔡誠(chéng)忠[4]認(rèn)為術(shù)后下頜部麻木一般2～4周可自愈。本組病例中3例患者隨訪3周后均恢復(fù)正常，可能與術(shù)中盡量暴露頦神經(jīng)，并從第1磨牙和尖牙之間穿入trocar 避開頦神經(jīng)有關(guān)。即使不慎損傷，也只是trocar對(duì)頦神經(jīng)末梢的輕微擠壓所致。

在保證良好的美容效果同時(shí)，如何降低術(shù)后并發(fā)癥是目前外科醫(yī)生面臨的另外一個(gè)問題。由于口腔細(xì)菌多，經(jīng)口入路手術(shù)將傳統(tǒng)手術(shù)切口由Ⅰ類變成了Ⅱ類，而且術(shù)后為追求美容無法放置有效引流，術(shù)中分離的手術(shù)空間為封閉狀態(tài)，術(shù)后可能會(huì)引起廣泛的皮下感染。為此，主張圍手術(shù)期對(duì)口腔菌群予以相應(yīng)的處理，并常規(guī)靜脈使用抗生素。另外，術(shù)中嚴(yán)格細(xì)致地止血，避免術(shù)后頸部皮下積血，對(duì)于預(yù)防該手術(shù)并發(fā)癥也顯得非常重要。雖然本組病例中未發(fā)生嚴(yán)重的頸部皮下感染，但已有文獻(xiàn)指出控制頸前部皮膚軟組織感染是該技術(shù)目前急需解決的主要問題[5]。

經(jīng)口入路腔鏡下手術(shù)改變了傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)的視覺習(xí)慣，顯示器上的組織解剖圖像與以往腔鏡手術(shù)顛倒，對(duì)手術(shù)者的要求較高。為保證患者安全，應(yīng)做好中轉(zhuǎn)開放的準(zhǔn)備。本組患者中有1例中轉(zhuǎn)開放，因腫瘤直徑達(dá)4.5cm，且位于甲狀腺下極，暴露困難，甲狀腺創(chuàng)面滲血，為避免盲目鉗夾止血造成喉返神經(jīng)損傷而中轉(zhuǎn)開放。由此可見，把握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證尤為重要,對(duì)此目前尚未統(tǒng)一。經(jīng)口入路手術(shù)因操作空間狹小，“筷子效應(yīng)”明顯，縮小了該手術(shù)的適應(yīng)證。但隨著技術(shù)的提高、器械的改進(jìn)，適應(yīng)證將逐步放寬。禁忌證：頸椎無法過伸、無法張口、頸部手術(shù)史或放療史、甲狀腺腫瘤最長(zhǎng)徑>5cm，重度甲亢、晚期甲狀腺癌、凝血功能障礙或心肺功能不全等。在術(shù)前也要充分估計(jì)下頜或喉結(jié)突起等情況對(duì)手術(shù)造成的影響。

經(jīng)口入路腔鏡甲狀腺手術(shù)大體可歸納為經(jīng)口底入路和經(jīng)口腔前庭入路兩種。筆者認(rèn)為經(jīng)口腔前庭入路更具有優(yōu)勢(shì)：(1)經(jīng)口底入路需穿過豐富的腺體、肌肉，出血多，操作不當(dāng)還可能損傷舌下腺、下頜下腺及下頜下腺管。經(jīng)口腔前庭入路只需游離頜部和頦部皮下組織，增加了手術(shù)安全性。(2)口底切口無法放置較大的trocar，較大的標(biāo)本取出有一定困難，而中國(guó)人相比歐美人下顎扁平，經(jīng)口腔前庭更有利于手術(shù)入路的建立。(3)口腔前庭被牙齦和牙齒隔離，對(duì)口腔內(nèi)唾液和細(xì)菌形成了一道屏障，或許可減少術(shù)后頸部皮下組織的感染率。(4)趙蕾等[3]認(rèn)為經(jīng)口底入路所在的平面幾乎平行頸闊肌，可能因環(huán)甲肌阻擋造成暴露甲狀腺上極困難，而經(jīng)口腔前庭入路腔鏡與甲狀腺形成一定的夾角，便于“居高臨下”的全面細(xì)致觀察。(5)口底解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，從該處放置trocar術(shù)后患者語(yǔ)言、咀嚼、吞咽和口腔感覺功能方面可能會(huì)產(chǎn)生一定影響。

經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)是有前景的新入路方式，但目前仍存在一定的問題：開展該手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚不多，治療病例少，隨訪時(shí)間不長(zhǎng)，對(duì)各種并發(fā)或其他復(fù)雜情況缺乏系統(tǒng)評(píng)估；手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)，對(duì)手術(shù)醫(yī)生的要求高，且因使用高科技醫(yī)療器械，醫(yī)療費(fèi)用高；缺乏循證醫(yī)學(xué)的角度評(píng)估口腔細(xì)菌帶來的感染問題；手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證如何準(zhǔn)確地把握等?？傊?，經(jīng)口腔前庭甲狀腺腔鏡手術(shù)目前尚處在臨床應(yīng)用初級(jí)階段，隨著手術(shù)技術(shù)和器械的不斷改進(jìn)，以及經(jīng)驗(yàn)的逐漸積累，相信該技術(shù)會(huì)被臨床醫(yī)生和患者所廣泛接受。