預(yù)置腦血管保護(hù)裝置下的左心耳封堵術(shù)1例

高建斌 張戈軍 潘家華 楊宏波 唐永研 李健

1 臨床資料

患者 男，75歲。3年前外院心電圖提示心房顫動(dòng)，1年前開始外院規(guī)律口服華法林抗凝治療，1個(gè)月前出現(xiàn)3次左眼一過性黑矇，每次持續(xù)3～5 min視力自行恢復(fù)，合并行走不穩(wěn)，遂至外院住院。檢查發(fā)現(xiàn)右眼球結(jié)膜血腫。眼科考慮右眼結(jié)膜下出血及右眼底出血。磁共振檢查提示右側(cè)小腦半球、雙側(cè)枕葉及額頂葉、左側(cè)海馬異常信號(hào)?？紤]腦梗死，予調(diào)整抗凝方案，改華法林為達(dá)比加群酯110 mg、每日2次抗凝治療。為行左心耳封堵術(shù)于2018年12月17日到云南省阜外心血管病醫(yī)院就診。既往有高血壓病、糖尿病病史。入院查體：生命體征平穩(wěn)，可見右眼結(jié)膜出血；雙肺呼吸音清，未聞及啰音；心界不大，心律絕對(duì)不齊，心率53次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹平軟，雙下肢無水腫。輔助檢查示：N末端B型腦鈉肽前體735 pg/ml，肝腎功能未見明顯異常。心電圖示：心房顫動(dòng)，心率55次/分。超聲心動(dòng)圖示：左心房前后徑49 mm，左心室舒張末期內(nèi)徑49 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）56%。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖示：雙心房增大，左心房及左心耳內(nèi)血流自發(fā)顯影，左心耳充盈及排空欠佳。冠狀動(dòng)脈造影未見明顯冠狀動(dòng)脈狹窄?？紤]診斷：持續(xù)性心房顫動(dòng)、高血壓病2級(jí)（極高危）、2型糖尿病、陳舊性腦梗死。心房顫動(dòng)卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估CHA2DS2-VASc評(píng)分6分（高血壓病1分，年齡≥75歲2分，糖尿病1分，卒中病史2分），抗凝治療出血風(fēng)險(xiǎn)HAS-BLED評(píng)分4分（高血壓病1分，卒中病史1分，眼底出血1分，年齡＞65歲1分）。

予全身麻醉氣管插管下行左心耳封堵術(shù)。術(shù)中經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖監(jiān)測示左心耳分葉內(nèi)血栓形成（圖1）。分別于雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置入7 mm SpiderFX栓塞保護(hù)裝置（EV3公司，美國，圖2）；常規(guī)穿刺房間隔，行左心耳造影，顯示左心耳呈“雞翅狀”（圖3）；置入2632 mm LAmbre（先鍵科技）左心耳封堵器，造影顯示左心耳封閉良好（圖4），牽拉試驗(yàn)測試左心耳封堵器穩(wěn)固，釋放左心耳封堵器，撤出雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞保護(hù)裝置，術(shù)中血栓未脫落。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖確認(rèn)封堵器位置形態(tài)正常，傘周未探及殘余漏，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好。出院后僅予阿司匹林100 mg、每日1次和氯吡格雷75 mg、每日1次抗血小板治療。封堵術(shù)后45 d復(fù)查經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖未見封堵器表面血栓及殘余漏，無再發(fā)卒中及其他內(nèi)臟、外周動(dòng)脈栓塞證據(jù)。

圖1 術(shù)中經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)左心耳血栓（白色標(biāo)注為血栓）

圖2 預(yù)置栓塞保護(hù)裝置（標(biāo)注為SpiderFX栓塞保護(hù)裝置） A.預(yù)置血栓保護(hù)裝置SpiderFX；B.栓塞保護(hù)裝置抓捕網(wǎng)

圖3 左心耳造影示左心耳呈“雞翅狀”

圖4 置入LAmbre左心耳封堵器后造影確認(rèn)封堵效果

2 討論

心房顫動(dòng)是常見的心律失常之一， 能明顯增加缺血性卒中及體循環(huán)動(dòng)脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。因此，預(yù)防栓塞事件是心房顫動(dòng)治療中重要的環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)治療通過藥物抗凝預(yù)防血栓栓塞事件。然而，心房顫動(dòng)卒中和抗凝出血有很多相同的危險(xiǎn)因素，如高血壓病、年齡＞65歲和卒中史，這類患者栓塞風(fēng)險(xiǎn)高，抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)往往也高。本例患者同時(shí)合并高卒中風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范抗凝治療下仍有栓塞事件，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)左心耳內(nèi)自發(fā)顯影且伴有血栓，抗凝治療期間有反復(fù)卒中和眼底出血，如果繼續(xù)藥物抗凝治療消除左心耳內(nèi)血栓后，再行左心耳封堵，則治療的時(shí)間和效果均不可預(yù)測，且出血風(fēng)險(xiǎn)極高。因此，新的栓塞預(yù)防策略顯得尤為必要和迫切。既往研究發(fā)現(xiàn)，90%非瓣膜性心房顫動(dòng)血栓均來自左心耳［1］?；诖死碚?，左心耳封堵成為近年來心房顫動(dòng)栓塞預(yù)防的新策略。循證研究已顯示，有效的左心耳干預(yù)預(yù)防栓塞的效果不亞于華法林的抗栓效果［1］。

目前國內(nèi)常用的左心耳封堵裝置有Wachman（波士頓科學(xué)公司，美國）和LAmbre（先鍵科技，中國）兩種。Wachman封堵器以鎳鈦合金作為自膨脹結(jié)構(gòu)的框架，周圍有固定倒鉤，心房面由聚四氟乙烯多孔滲透膜覆蓋，術(shù)中需深置輸送鞘管以達(dá)到固定區(qū)域。而LAmbre由固定盤和密封盤組成，固定盤將封堵器固定于左心耳內(nèi)，通過密封盤覆蓋左心耳心房面，無需將導(dǎo)管深入左心耳內(nèi)對(duì)封堵器進(jìn)行釋放，且其配適的輸送鞘尺寸較小，減少了術(shù)中對(duì)血管和心臟組織的損傷。因此該患者更適于使用LAmbre左心耳封堵裝置，以避免觸碰引起左心耳內(nèi)血栓脫落。

因存在血栓為左心耳封堵的相對(duì)禁忌，存在術(shù)中血栓脫落栓塞風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)已有血栓的患者進(jìn)行左心耳封堵術(shù)在國際上僅有少量個(gè)案報(bào)告。2016年曾有報(bào)道通過緩慢左心耳口造影，避免過深操作，成功使用Amplatzer封堵器完成合并血栓的左心耳封堵［2］。也有類似本病例，在頸動(dòng)脈內(nèi)濾網(wǎng)置入保護(hù)下，成功實(shí)施左心耳封堵［3-4］。這些說明通過預(yù)置栓塞保護(hù)裝置行左心耳封堵術(shù)，可提高這類患者治療的安全性。但左心耳封堵操作是否會(huì)引起血栓脫落，在置入栓塞保護(hù)裝置的前提下，封堵相關(guān)卒中能否減少還有待更多研究。本例患者僅置入頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞保護(hù)裝置，其他體循環(huán)仍暴露在栓塞風(fēng)險(xiǎn)下，且栓塞保護(hù)裝置亦無法保證無卒中事件發(fā)生，因此存在左心耳血栓的心房顫動(dòng)患者能否施行封堵治療還需更多研究。