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    預(yù)置腦血管保護(hù)裝置下的左心耳封堵術(shù)1例

    2019-12-10 05:39:00高建斌張戈軍潘家華楊宏波唐永研李健
    中國介入心臟病學(xué)雜志 2019年11期
    關(guān)鍵詞:心耳預(yù)置高血壓病

    高建斌 張戈軍 潘家華 楊宏波 唐永研 李健

    1 臨床資料

    患者 男,75歲。3年前外院心電圖提示心房顫動(dòng),1年前開始外院規(guī)律口服華法林抗凝治療,1個(gè)月前出現(xiàn)3次左眼一過性黑矇,每次持續(xù)3~5 min視力自行恢復(fù),合并行走不穩(wěn),遂至外院住院。檢查發(fā)現(xiàn)右眼球結(jié)膜血腫。眼科考慮右眼結(jié)膜下出血及右眼底出血。磁共振檢查提示右側(cè)小腦半球、雙側(cè)枕葉及額頂葉、左側(cè)海馬異常信號(hào)??紤]腦梗死,予調(diào)整抗凝方案,改華法林為達(dá)比加群酯110 mg、每日2次抗凝治療。為行左心耳封堵術(shù)于2018年12月17日到云南省阜外心血管病醫(yī)院就診。既往有高血壓病、糖尿病病史。入院查體:生命體征平穩(wěn),可見右眼結(jié)膜出血;雙肺呼吸音清,未聞及啰音;心界不大,心律絕對(duì)不齊,心率53次/分,各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音;腹平軟,雙下肢無水腫。輔助檢查示:N末端B型腦鈉肽前體735 pg/ml,肝腎功能未見明顯異常。心電圖示:心房顫動(dòng),心率55次/分。超聲心動(dòng)圖示:左心房前后徑49 mm,左心室舒張末期內(nèi)徑49 mm,左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)56%。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖示:雙心房增大,左心房及左心耳內(nèi)血流自發(fā)顯影,左心耳充盈及排空欠佳。冠狀動(dòng)脈造影未見明顯冠狀動(dòng)脈狹窄??紤]診斷:持續(xù)性心房顫動(dòng)、高血壓病2級(jí)(極高危)、2型糖尿病、陳舊性腦梗死。心房顫動(dòng)卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估CHA2DS2-VASc評(píng)分6分(高血壓病1分,年齡≥75歲2分,糖尿病1分,卒中病史2分),抗凝治療出血風(fēng)險(xiǎn)HAS-BLED評(píng)分4分(高血壓病1分,卒中病史1分,眼底出血1分,年齡>65歲1分)。

    予全身麻醉氣管插管下行左心耳封堵術(shù)。術(shù)中經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖監(jiān)測示左心耳分葉內(nèi)血栓形成(圖1)。分別于雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置入7 mm SpiderFX栓塞保護(hù)裝置(EV3公司,美國,圖2);常規(guī)穿刺房間隔,行左心耳造影,顯示左心耳呈“雞翅狀”(圖3);置入2632 mm LAmbre(先鍵科技)左心耳封堵器,造影顯示左心耳封閉良好(圖4),牽拉試驗(yàn)測試左心耳封堵器穩(wěn)固,釋放左心耳封堵器,撤出雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞保護(hù)裝置,術(shù)中血栓未脫落。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖確認(rèn)封堵器位置形態(tài)正常,傘周未探及殘余漏,手術(shù)順利,術(shù)后恢復(fù)良好。出院后僅予阿司匹林100 mg、每日1次和氯吡格雷75 mg、每日1次抗血小板治療。封堵術(shù)后45 d復(fù)查經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖未見封堵器表面血栓及殘余漏,無再發(fā)卒中及其他內(nèi)臟、外周動(dòng)脈栓塞證據(jù)。

    圖1 術(shù)中經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)左心耳血栓(白色標(biāo)注為血栓)

    圖2 預(yù)置栓塞保護(hù)裝置(標(biāo)注為SpiderFX栓塞保護(hù)裝置) A.預(yù)置血栓保護(hù)裝置SpiderFX;B.栓塞保護(hù)裝置抓捕網(wǎng)

    圖3 左心耳造影示左心耳呈“雞翅狀”

    圖4 置入LAmbre左心耳封堵器后造影確認(rèn)封堵效果

    2 討論

    心房顫動(dòng)是常見的心律失常之一, 能明顯增加缺血性卒中及體循環(huán)動(dòng)脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。因此,預(yù)防栓塞事件是心房顫動(dòng)治療中重要的環(huán)節(jié)。傳統(tǒng)治療通過藥物抗凝預(yù)防血栓栓塞事件。然而,心房顫動(dòng)卒中和抗凝出血有很多相同的危險(xiǎn)因素,如高血壓病、年齡>65歲和卒中史,這類患者栓塞風(fēng)險(xiǎn)高,抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)往往也高。本例患者同時(shí)合并高卒中風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn),規(guī)范抗凝治療下仍有栓塞事件,經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)左心耳內(nèi)自發(fā)顯影且伴有血栓,抗凝治療期間有反復(fù)卒中和眼底出血,如果繼續(xù)藥物抗凝治療消除左心耳內(nèi)血栓后,再行左心耳封堵,則治療的時(shí)間和效果均不可預(yù)測,且出血風(fēng)險(xiǎn)極高。因此,新的栓塞預(yù)防策略顯得尤為必要和迫切。既往研究發(fā)現(xiàn),90%非瓣膜性心房顫動(dòng)血栓均來自左心耳[1]?;诖死碚?,左心耳封堵成為近年來心房顫動(dòng)栓塞預(yù)防的新策略。循證研究已顯示,有效的左心耳干預(yù)預(yù)防栓塞的效果不亞于華法林的抗栓效果[1]。

    目前國內(nèi)常用的左心耳封堵裝置有Wachman(波士頓科學(xué)公司,美國)和LAmbre(先鍵科技,中國)兩種。Wachman封堵器以鎳鈦合金作為自膨脹結(jié)構(gòu)的框架,周圍有固定倒鉤,心房面由聚四氟乙烯多孔滲透膜覆蓋,術(shù)中需深置輸送鞘管以達(dá)到固定區(qū)域。而LAmbre由固定盤和密封盤組成,固定盤將封堵器固定于左心耳內(nèi),通過密封盤覆蓋左心耳心房面,無需將導(dǎo)管深入左心耳內(nèi)對(duì)封堵器進(jìn)行釋放,且其配適的輸送鞘尺寸較小,減少了術(shù)中對(duì)血管和心臟組織的損傷。因此該患者更適于使用LAmbre左心耳封堵裝置,以避免觸碰引起左心耳內(nèi)血栓脫落。

    因存在血栓為左心耳封堵的相對(duì)禁忌,存在術(shù)中血栓脫落栓塞風(fēng)險(xiǎn),對(duì)已有血栓的患者進(jìn)行左心耳封堵術(shù)在國際上僅有少量個(gè)案報(bào)告。2016年曾有報(bào)道通過緩慢左心耳口造影,避免過深操作,成功使用Amplatzer封堵器完成合并血栓的左心耳封堵[2]。也有類似本病例,在頸動(dòng)脈內(nèi)濾網(wǎng)置入保護(hù)下,成功實(shí)施左心耳封堵[3-4]。這些說明通過預(yù)置栓塞保護(hù)裝置行左心耳封堵術(shù),可提高這類患者治療的安全性。但左心耳封堵操作是否會(huì)引起血栓脫落,在置入栓塞保護(hù)裝置的前提下,封堵相關(guān)卒中能否減少還有待更多研究。本例患者僅置入頸內(nèi)動(dòng)脈栓塞保護(hù)裝置,其他體循環(huán)仍暴露在栓塞風(fēng)險(xiǎn)下,且栓塞保護(hù)裝置亦無法保證無卒中事件發(fā)生,因此存在左心耳血栓的心房顫動(dòng)患者能否施行封堵治療還需更多研究。

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