主動脈內球囊反搏聯(lián)合體外膜肺氧合支持下行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療并隨訪6年1例

劉臣 周鵬 趙漢軍 龍村 顏紅兵

1 臨床資料

患者 男，60歲。主因“突發(fā)持續(xù)劇烈胸痛2 h”于2013年2月27日18：25就診于中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院。入院查體：病危面容，意識淡漠，平臥位，大汗，全身濕冷，血壓70/50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），竇性心律，心率109次/分，律齊，未聞及明顯雜音，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕啰音，雙下肢不腫。既往高血壓病史5年；吸煙史30年，10支/d。入院心電圖示：竇性心律，右束支傳導阻滯，aVR導聯(lián)ST段抬高0.2 mV，Ⅰ、aVL、V2～V4導聯(lián)ST段抬高0.1～0.8 mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5～V6導聯(lián)ST段壓低0.3～0.6 mV（圖1）。超聲心動圖示：節(jié)段性室壁運動異常，左心室前壁、前間壁及心尖段運動幅度明顯減低，左心室舒張末期內徑46 mm，左心室射血分數(shù)45%。實驗室檢查示：肌鈣蛋白I 0.013 ng/ml（參考值＜0.02 ng/ml），D-二聚體陰性。初步診斷：急性廣泛前壁心肌梗死，Killip心功能分級Ⅳ級，高血壓病1級（極高危）。

患者有持續(xù)胸痛癥狀，心電圖提示急性心肌梗死，判斷梗死相關動脈為左主干或三支病變，合并心原性休克，有急診冠狀動脈造影檢查和直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療適應證，故立即啟動急診綠色通道，并立即給予負荷劑量阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg。經(jīng)右股動脈入徑，置入7 F鞘管，選用6 F JR 3.5造影導管先行右冠狀動脈造影（第1個造影體位，左前斜20°＋頭位20°，必要時加用第2個造影體位左前斜45°），然后直接應用7 F JL 3.5指引導管行左冠狀動脈造影（第1個造影體位選擇右前斜27°＋足位25°，第2個造影體位選擇右前斜33°＋頭位30°）和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，同時，經(jīng)左股動脈入徑置入主動脈內球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）輔助支持冠狀動脈。造影檢查示：右優(yōu)勢型，右冠狀動脈近段斑塊，不排除痙攣所致；左前降支近段100%血栓性閉塞，左回旋支近段100%閉塞，相對細?。▓D2）。左前降支置入導絲后，以抽吸導管反復抽吸后，恢復心肌梗死溶栓治療試驗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級Ⅱ級，第1對角支開口較重，送入Sprinter 2.5 mm×15 mm球囊（美敦力，美國）以6 atm（1 atm=101.325 kPa）低壓擴張后，于左主干-左前降支置入3.5 mm×24 mm（Resolute，美敦力，美國）藥物洗脫支架1枚。再以NC sprinter 3.5 mm×12 mm球囊（美敦力，美國）后擴張，然后再次使用抽吸導管抽吸血栓，并經(jīng)抽吸導管于支架以遠冠狀動脈給予替羅非班1000 μg。復查造影示左前降支TIMI血流分級恢復至Ⅲ級（圖3）。入門到球囊擴張時間為37 min。

雖然及時有效地開通梗死相關動脈，并有IABP輔助，但在大劑量血管活性藥物［多巴胺28 μg/（kg · min），去甲腎上腺素5 μg/min］支持下，血流動力學仍無法穩(wěn)定，反搏壓80～85 mmHg，竇性心律，心室率115～120次/分。動脈血氣分析示：pH 7.352，二氧化碳分壓42.3 mmHg，碳酸氫根離子23.5 mmol/L，氧分壓 46 mmHg，血氧飽和度79%。體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）既可以輔助穩(wěn)定血流動力學，也可增加氧供，因此，有ECMO置入適應證。故立即聯(lián)系體外循環(huán)科，采用靜脈-動脈模式置入ECMO。轉入心臟重癥監(jiān)護室。置入ECMO 2 h后，患者血流動力學和氧供得到明顯改善。6 h后動脈血氣分析示：pH 7.409，二氧化碳分壓39.8 mmHg，碳酸氫根離子25.1 mmol/L，氧分壓175 mmHg，血氧飽和度100%。臨床情況逐漸穩(wěn)定，于第3天撤除ECMO，并逐漸減停去甲腎上腺素。第6天拔除IABP，逐漸減停多巴胺。第12天轉出心臟重癥監(jiān)護室。第14天，患者出院，復查超聲心動圖示：左心室舒張末期內徑47 mm，左心室射血分數(shù)43%。出院后給予阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次和瑞舒伐他汀10 mg、每晚1次等冠心病二級預防治療，以及改善心功能等治療。

每年對患者進行隨訪，共隨訪6年，無心絞痛癥狀，無再次心肌梗死、卒中、再次血運重建等不良事件發(fā)生。復查超聲心動圖示：左心室舒張末期內徑50 mm，左心室射血分數(shù)45%，無室壁瘤。2018年8月，患者因頭部不適就診，診為腦膜瘤，治療1年，于2019年8月5日因腦膜瘤惡化過世。

圖1 入院心電圖

圖2 左冠狀動脈造影，右前斜27°＋足位25°，前降支近段100%血栓性閉塞，回旋支近段100%閉塞，相對細小

圖3 復查造影，右前斜33°＋頭位30°，左前降支基本恢復心肌梗死溶栓治療試驗血流分級Ⅲ級

2 討論

急性心肌梗死合并心原性休克的發(fā)生率為6%～10%，死亡率高達40%～60%［1-2］。正確的治療策略對挽救患者生命至關重要。（1）抗栓藥物的選擇很重要。限于當時藥動學、藥效學和臨床實際情況，本例患者應用的是負荷劑量阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg?！?018年歐洲心臟病學會/歐洲心胸外科協(xié)會心肌血運重建指南》［3］推薦在無禁忌證時，急性冠狀動脈綜合征患者均應首先考慮負荷劑量替格瑞洛180 mg，因為其起效迅速且具有多效性。（2）選擇合適的器械，以最簡潔、有效且快速的方式開通梗死相關動脈，并盡量減少對比劑的應用。本例患者僅用了2個體位展示了冠狀動脈病變情況，造影檢查的對比劑用量僅為10 ml。為減少血栓負荷，減少無復流的發(fā)生，該患者在置入支架前后均應用了血栓抽吸導管去除可能存在的血栓和脫落的斑塊物質，然后經(jīng)抽吸導管于冠狀動脈內給予替羅非班，做足準備工作后再進行最后的造影結果確認，多次的臨床實踐證明該操作是有效的［4-5］。（3）盡早應用有效的左心室輔助器械以保證血流動力學穩(wěn)定。目前主要有4種循環(huán)輔助器械：IABP、ECMO、Impella和TandemHeart［6］。這4種器械各有優(yōu)缺點。雖然《2018年歐洲心臟病學會/歐洲心胸外科協(xié)會心肌血運重建指南》［3］已將IABP的推薦級別調整為Ⅲ類推薦、B級證據(jù)，但是，IABP仍是應用最廣泛且最快速可用的。其他3種器械的置入都需要一定的時間，因而在緊急情況下，仍應先考慮置入IABP，爭取患者有一定時間等待進一步的輔助支持器械。ECMO是將患者體內的靜脈血引出體外，經(jīng)過特殊材質人工心肺旁路氧合后注入動脈或靜脈系統(tǒng)，起到部分心肺替代作用，維持人體臟器組織氧合血供。雖然ECMO、Impella和TandemHeart都可以快速穩(wěn)定血流動力學，但ECMO是唯一可以提供氧供的器械，對心原性休克合并低氧血癥患者應作為首選。然而ECMO是增加心臟后負荷的，且不能增加冠狀動脈血供［6］。IABP的主要作用是增加冠狀動脈血供并減輕心臟后負荷。因此，本例患者在IABP輔助基礎上，及時應用了ECMO，保證了血流動力學穩(wěn)定，且能提供充足的氧供，使患者在短時間內達到穩(wěn)定。因此，血流動力學不穩(wěn)定且合并氧供不足是ECMO置入的適應證。（4）急危重患者的搶救和治療需要醫(yī)護團隊的配合，包括內科醫(yī)師、外科醫(yī)師和護理團隊的通力合作，應及時考慮到多器械輔助支持。