針刺在加速康復(fù)外科中的應(yīng)用*

康冰心，許 輝，肖漣波，施 杞

（1. 上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海201210；2. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬光華醫(yī)院，上海200052；3. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海200032；4. 上海中醫(yī)藥大學(xué)脊柱病研究所，上海200032）

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）目前廣泛應(yīng)用于西醫(yī)外科術(shù)后的康復(fù)之中，指在多學(xué)科協(xié)助的基礎(chǔ)上，通過將具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理措施進(jìn)行優(yōu)化，達(dá)到減少患者術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)康復(fù)的目的，以顯著縮短患者住院時(shí)間、降低醫(yī)療費(fèi)用、減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生[1]。中醫(yī)通過各種手段，激發(fā)機(jī)體的免疫功能，提高人體自身的修復(fù)能力，治療疾病，促進(jìn)康復(fù)。西醫(yī)圍術(shù)期的ERAS 理念與中醫(yī)的整體觀念、治病求本思想不謀而合，大量的臨床研究表明，針刺在外科圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛、止嘔、促排尿、促排氣方面具有良好療效。本文將針刺在圍術(shù)期臨床應(yīng)用的進(jìn)展綜述如下。

1 針刺鎮(zhèn)痛

針刺鎮(zhèn)痛穴位常以近端取穴為主，根據(jù)病變部位取本經(jīng)或相表里經(jīng)脈上的腧穴。Dario[2]進(jìn)行了膝關(guān)節(jié)術(shù)后的非藥物鎮(zhèn)痛方案的Meta 分析，明確證據(jù)表明針刺可改善術(shù)后疼痛，中度確定性證據(jù)表明電針可減少和延遲阿片肽類藥物的使用。孫勝德[3]對(duì)比針刺和口服布洛芬對(duì)鼻內(nèi)鏡術(shù)后患者鎮(zhèn)痛作用，針刺穴位為迎香、攢竹、太陽、印堂、百會(huì)、神庭，合谷、足三里，發(fā)現(xiàn)針刺鎮(zhèn)痛比口服藥物療效顯著。

近年來隨著針刺鎮(zhèn)痛研究的深入，針刺也被逐漸應(yīng)用在外科手術(shù)的麻醉輔助鎮(zhèn)痛之中，以減少術(shù)中麻醉藥物的用量及其副作用。輔助麻醉既可保留針刺鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢(shì)，又可解決針刺鎮(zhèn)痛不全的問題。

Chen[4]將電針用于心胸外科術(shù)后的輔助鎮(zhèn)痛，針刺選取太沖、陽陵泉、外關(guān)、尺澤，針刺后給與2 Hz 的電刺激，與假針刺相比，可減少阿片肽類的使用及其嘔吐的不良反應(yīng)。丁一[5]針刺聯(lián)椎管內(nèi)使用咪達(dá)唑侖進(jìn)行麻醉，藥物聯(lián)合針刺合谷、內(nèi)關(guān)、足三里，比單純藥物作用強(qiáng)，安全性高，呼吸抑制程度較輕，有利于術(shù)后的加速康復(fù)。於章杰[6]觀察針刺復(fù)合椎旁阻滯對(duì)剖胸術(shù)后患者疼痛的影響，穴位選取內(nèi)關(guān)、后溪、支溝、合谷，針刺后給予疏密波，以患者最大耐受為度，較常規(guī)麻醉組，發(fā)現(xiàn)針刺輔助鎮(zhèn)痛可減少術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用，術(shù)中循環(huán)干擾小，能加速術(shù)后的拔管時(shí)間。目前也要臨床報(bào)道針刺輔助麻醉被用于髖關(guān)節(jié)置換、甲狀腺及輸尿管結(jié)石的手術(shù)當(dāng)中[7-9]。

2 針刺促排尿

術(shù)后尿潴留中醫(yī)病機(jī)為：由于手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉藥物使用等因素，使膀胱經(jīng)氣受損，氣機(jī)不暢，氣化功能失司，下焦決瀆無力，致尿液潴留膀胱，從而出現(xiàn)小便不通、排尿不暢的癥狀。針刺可以疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣血，具有一定的治療作用。針刺治療可以避免插尿管所致的弊端，減少尿路感染的發(fā)生，降低術(shù)后抗生素的使用，同時(shí)可消除患者插尿管引起的心理負(fù)擔(dān)。穴位的選擇多在腰骶部和小腹部，通常多種療法聯(lián)合應(yīng)用。

程潔[10]對(duì)針刺治療脊髓損傷后尿潴留進(jìn)行Meta分析，顯示針刺可有效改善脊髓損傷后尿潴留患者的殘余尿量、膀胱最大容量，緩解尿潴留的癥狀。金華[11]治療肛腸術(shù)后尿潴留患者，發(fā)現(xiàn)針刺干預(yù)可減少患者膀胱殘余尿量、縮短自主排尿時(shí)間。蔣擁軍[12]電針關(guān)元、中極、足三里、三陰交穴治療腰椎間盤突出癥術(shù)后尿潴留總有效率100%。施冬青[13]針刺結(jié)合艾灸治療子宮切除術(shù)后尿潴留患者35 例，針刺中極、膀胱俞、足三里、三陰交，治療組術(shù)后治療組尿潴留發(fā)生率2.8%，對(duì)照組14.2%，兩組對(duì)比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。賀必梅[14]針刺干預(yù)腰麻術(shù)后尿潴留患者，雙側(cè)府舍、水道穴針刺后行50Hz 的電刺激，留針30 min，對(duì)照組術(shù)后不予任何干預(yù)措施，治療組和對(duì)照組尿潴留發(fā)生率分別為18.8%和31.3%，兩組術(shù)后第一次自主排尿時(shí)間、1 天后排尿通暢率和尿不盡發(fā)生率均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明針刺能促進(jìn)膀胱反射功能的恢復(fù)，縮短腰麻術(shù)后自主排尿時(shí)間，降低術(shù)后尿潴留的發(fā)生。胡慧[15]治療宮頸癌術(shù)后尿潴留患者，發(fā)現(xiàn)早期的電針干預(yù)更有利于患者膀胱功能的快速恢復(fù)、減少殘余尿量、縮短自主排尿時(shí)間。周豐慧[16]針刺氣海、關(guān)元、中極為主穴，配合腹部及大腿側(cè)感應(yīng)電治療術(shù)后尿潴留患者療效顯著。

3 針刺止嘔

惡心嘔吐是全身麻醉患者常見的并發(fā)癥，針刺內(nèi)關(guān)穴止嘔的報(bào)道較多，療效也較好。Shin HC[17]系統(tǒng)評(píng)價(jià)針刺內(nèi)關(guān)穴對(duì)小兒扁桃體切除術(shù)后惡心嘔吐的影響，結(jié)論：與傳統(tǒng)藥物相比，針刺內(nèi)關(guān)穴是一種經(jīng)濟(jì)有效的治療方法。朱丹[18]將內(nèi)關(guān)穴的止嘔作用進(jìn)行Meta 分析，發(fā)現(xiàn)針刺內(nèi)關(guān)穴能夠有效預(yù)防術(shù)后早期的惡心嘔吐和后期的惡心。Albooqhbeish[19]對(duì)比針刺內(nèi)關(guān)穴和甲氧氯普胺改善腹腔鏡術(shù)后惡心嘔吐的臨床療效，針刺和甲氧氯普胺均可以緩解患者惡心嘔吐的癥狀，但針刺止嘔作用的持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。鄭小蘭[20]發(fā)現(xiàn)給予老年脊柱手術(shù)患者術(shù)前針刺內(nèi)關(guān)穴，可明顯減輕麻醉術(shù)后的惡心嘔吐，其止嘔療效與注射昂丹司瓊相近。賀必梅[21]采用隨機(jī)單盲的方法，觀察針刺合谷、內(nèi)關(guān)穴對(duì)預(yù)防乳腺手術(shù)后惡心嘔吐的療效，認(rèn)為在術(shù)后早期的針刺干預(yù)止嘔作用更加明顯。呂建琴[22]發(fā)現(xiàn)針刺內(nèi)關(guān)對(duì)開顱術(shù)后患者的惡心嘔吐具有良好的防治作用。歐陽銘文[23]表示針刺內(nèi)關(guān)穴可降低腹腔鏡胃腸手術(shù)后患者惡心、干嘔的發(fā)生率，尤其在術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)療效顯著。李曉曦[24]電針合谷、內(nèi)關(guān)、后溪、支溝穴預(yù)防性治療胸腔鏡肺葉切除術(shù)后患者惡心嘔吐，具有良好療效。Korinenko[25]使用前瞻性隨機(jī)對(duì)照的實(shí)驗(yàn)方法，觀察針刺在防治心臟手術(shù)患者惡心嘔吐的臨床療效，選取公孫、三陰交，神門，內(nèi)關(guān)、內(nèi)庭，中脘、豐隆、條口，足三里，氣海，下脘等穴，術(shù)前30 min-3 小時(shí)進(jìn)行針刺，表明術(shù)前針刺可降低術(shù)后患者惡心的發(fā)生率和患者的惡心程度。

4 促排氣、通便

外科手術(shù)中麻醉藥物的使用，術(shù)前禁食，造成患者胃腸功能出現(xiàn)紊亂，出現(xiàn)術(shù)后脹氣、排便困難等癥狀，尤其是在腹部外科手術(shù)中。針刺在改善胃腸功能方面療效較好，選穴多以陽明經(jīng)穴為主。江力[26]電針足三里、內(nèi)庭穴治療腹部手術(shù)后胃腸積氣，同時(shí)觀察患者胃電圖的變化情況，發(fā)現(xiàn)電針可以促進(jìn)胃正常電節(jié)律的恢復(fù)，促進(jìn)胃排空，改善術(shù)后消化不良。陳清華[27]采用耳針結(jié)合體針的方法，治療外科術(shù)后腸麻痹，有效率96%。耳穴取神門，腦點(diǎn)，胃，大腸，小腸；體針中脘，天樞，足三里，針刺后采用平補(bǔ)平瀉的手法，留針30 min。李立仲[28]觀察針刺在外科術(shù)后胃腸功能障礙中的臨床療效，選穴脾胃兩經(jīng)選穴為主，總有效率94%。王軍武[29]針刺中脘、天樞、關(guān)元?dú)夂?、支溝足三里等，同時(shí)電針天樞、足三里、上巨虛穴，臨床上能明顯縮短開腹手術(shù)后首次腸鳴音和首次排氣恢復(fù)時(shí)間。金華[30]針刺下合穴治療膽結(jié)石術(shù)后的胃腸功能紊亂，選取陽陵泉、足三里、上巨虛，瀉法行針20 s，留針20-35 min，較常規(guī)治療組可明顯減少術(shù)后排氣、排便時(shí)間，改善術(shù)后胃腸功能狀態(tài)。

5 討論

ERAS 的概念由丹麥的外科醫(yī)生于1997 年提出[31-32]，是目前及未來康復(fù)的新型發(fā)展模式，需要多學(xué)科共同合作，涉及外科、消化科、血液科、精神科、感染科、康復(fù)科等眾多科室的共同參與，不僅要求盡量減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷及創(chuàng)傷所引起的身體應(yīng)激反應(yīng)，而且重視其術(shù)后不良反應(yīng)以及機(jī)體功能的恢復(fù)情況。中醫(yī)誕生于我國(guó)原始社會(huì)，經(jīng)后世醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)和發(fā)展，而逐步形成的醫(yī)學(xué)體系，它通過各種方法使人體達(dá)到氣血陰陽調(diào)和，從而促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。針刺是中醫(yī)外治法的一種，通過刺激人體外部的經(jīng)絡(luò)和腧穴，達(dá)到治療疾病、促進(jìn)康復(fù)的目的。隨著中國(guó)國(guó)際地位上升，各國(guó)醫(yī)療技術(shù)之間交流的增加，中醫(yī)藥也逐漸國(guó)際醫(yī)療的舞臺(tái)上綻放光芒，尤其是中國(guó)針灸，針刺信號(hào)的傳導(dǎo)通過穴位深部的感受器及神經(jīng)末梢的興奮傳入周圍或中樞神經(jīng)系統(tǒng)，疼痛刺激傷害小，安全無副作用，廣泛地受到患者及醫(yī)師的追捧，2010 年中國(guó)針灸成功申請(qǐng)為世界文化遺產(chǎn)，說明針灸不僅是中國(guó)的乃是世界的無價(jià)之寶。

針刺作為一種補(bǔ)充替代療法，在圍術(shù)期疼痛、尿潴留、惡心嘔吐、胃腸功能紊亂的臨床治療中逐步得到了應(yīng)用，但是目前的臨床研究仍然存在著一些問題。首先穴位的選擇和針刺的方法需要進(jìn)一步規(guī)范，臨床上應(yīng)用中可發(fā)現(xiàn)，在針對(duì)同一種疾病時(shí)，穴位的選擇、針刺手法、刺激強(qiáng)度、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等迥然相異，無統(tǒng)一的操作和標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果使針刺的臨床療效也千差萬別。其次，在針刺治療方面，針刺鎮(zhèn)痛在國(guó)內(nèi)外地到廣泛應(yīng)用，臨床報(bào)道較多且療效較好，而針刺在術(shù)后尿潴留和惡心嘔吐的治療方面，國(guó)內(nèi)臨床報(bào)道較多，療效較好，猜想部分原因可能是圍術(shù)期尿潴留和胃腸功能紊亂屬于中醫(yī)內(nèi)科雜病的范疇，在中國(guó)從事針刺治療的醫(yī)師大部分具有多年的中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)，在治療時(shí)，更加懂得辨證施針和辨病取穴，使得針刺的療效較好。

在21 世紀(jì)新型的醫(yī)療環(huán)境下，針刺在ERAS 的管理中具有很大的發(fā)展?jié)摿?，我們可以逐漸嘗試將針刺應(yīng)用于外科的ERAS 管理方案之中，建立多中心、大樣本的臨床研究，觀察針刺的療效，逐漸規(guī)范和完善針刺的穴位選擇、針刺手法、刺激強(qiáng)度、評(píng)價(jià)體系，給予針刺科學(xué)、客觀的評(píng)價(jià)指標(biāo)在臨床研究和應(yīng)用中，為針刺治療的有效性提供大量科學(xué)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。促使針刺成為主要或替代療法廣泛地應(yīng)用到外科的ERAS 管理之中，以減輕患者痛苦、提高滿意度為目標(biāo)，繼承和創(chuàng)新我國(guó)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)文化，吸收中醫(yī)西醫(yī)之精華，促進(jìn)中西醫(yī)結(jié)合共同進(jìn)步，創(chuàng)建具有中國(guó)特色的ERAS 管理方案，使之更好地為患者服務(wù)。