食管癌患者術(shù)后急性肺損傷發(fā)生情況與危險因素分析

牟婉蘭　王鈺　泮漂漂　毛鑫禮

[摘要] 目的 分析食管癌患者術(shù)后ALI發(fā)生狀況和相關(guān)危險因素，為臨床患者診療提供一些借鑒。 方法 回顧性分析2016年6月～2018年6月在本院行食管癌切術(shù)術(shù)的患者420例，將術(shù)后發(fā)生ALI的患者設(shè)為觀察組，余未發(fā)生ALI的患者設(shè)為對照組。單因素分析影響患者發(fā)生ALI的相關(guān)因素，對有差異的影響因素行多因素非條件Logistic分析，同時對比兩組患者轉(zhuǎn)歸情況，包含患者住院時間、ICU時間、死亡率和ARDS發(fā)生率。 結(jié)果 420例患者術(shù)后有38例出現(xiàn)ALI，發(fā)病率為9.05%;觀察組患者平均年齡、單通時間、SIRS評分高于對照組，MVV、FEV1、HCT低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;將單肺通氣時間、年齡、SIRS評分、MVV、HCT及FEV1納入至Logistic回歸分析，結(jié)果顯示單肺通氣時間、FEV1為導(dǎo)致患者切除術(shù)后出現(xiàn)ALI的獨立危險因素（P<0.05）;觀察組患者住院時間、ICU時間、ARDS發(fā)生率及死亡率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 單肺通氣時間及FEV1為導(dǎo)致食管癌患者切除術(shù)后出現(xiàn)ALI的獨立危險因素，應(yīng)盡可能使患者單肺通氣時間減少等對肺部所造成的損害。

[關(guān)鍵詞] 食管癌;切除手術(shù);急性肺損傷;危險因素

[中圖分類號] R735.1? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）28-0091-04

[Abstract] Objective To analyze the incidence of postoperative ALI and related risk factors in the patients with esophageal cancer， and to provide some reference for patients' diagnosis and treatment clinically. Methods A retrospective analysis was carried out on 420 patients undergoing esophageal cancer surgery in our hospital from June 2016 to June 2018. The patients who with ALI after surgery were assigned to the observation group， and the patients who did not with ALI after surgery were assigned to the control group. Related factors affecting the incidence of ALI for the patients were analyzed by univariate analysis， and multi-factor unconditional Logistic analysis was carried out for the influencing factors with differences. At the same time， the outcomes of the two groups of patients were compared， including the length of hospital stay， length of ICU stay， mortality rate， and incidence rate of ARDS. Results Among 420 patients， there were 38 cases showing ALI after surgery， with the incidence rate of 9.05%; the average age， single-pass time， and SIRS scores in the observation group were higher than those in the control group， and MVV， FEV1 and HCT were lower than those in the control group. The differences were statistically significant （P<0.05）; single lung ventilation time， age， SIRS score， MVV， HCT and FEV1 were included in the Logistic regression analysis. The results showed that single lung ventilation time and FEV1 were the independent risk factors for ALI after resection surgery in the patients（P<0.05）; the length of stay， length of ICU stay， ARDS incidence rate and mortality rate were higher in the observation group than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Single-lung ventilation time and FEV1 are the independent risk factors for ALI after resection surgery in the patients with esophageal cancer. Single-lung ventilation time should be minimized to reduce the damages on lungs.

[Key words] Esophageal cancer; Resection surgery; Acute lung injury; Risk factors

食管癌為臨床常見的惡性腫瘤，患者主要療法為手術(shù)切除，相對于胰腺癌、胃癌等腹部手術(shù)患者，食管癌切除手術(shù)患者在術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率較高[1，2]。而食管癌切除術(shù)后所出現(xiàn)的主要為肺部并發(fā)癥，與患者預(yù)后情況聯(lián)系緊密。目前，臨床對食管癌患者術(shù)后發(fā)生急性肺損傷（acute lung injury，ALI）越來越重視，若患者ALI發(fā)展成急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），則患者病死率在50%以上[3，4]。因此，本研究主要分析食管癌患者術(shù)后ALI發(fā)生狀況和相關(guān)危險因素，為臨床患者診療提供一些借鑒。

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2016年6月～2018年6月在本院進行食管癌切術(shù)的患者共420例，患者均未行開胸手術(shù)，且手術(shù)前未行放化療，患者年齡32～80歲，平均（67.24±5.19）歲，男301例，女119例。術(shù)后依據(jù)歐美聯(lián)席會議于1994年所提出的標準判定患者是否發(fā)生ALI，將發(fā)生ALI的患者設(shè)為觀察組，剩余未發(fā)生ALI的患者為對照組。

納入標準：（1）年齡30～80歲;（2）首次進行放射治療;（3）可進半流食或普食;（4）病變長度不超過8 cm;（5）患者及家屬知情并簽訂同意書。排除標準：（1）合并嚴重的心、肺、肝等疾病;（2）遠處轉(zhuǎn)移;（3）發(fā)生食管穿孔;（4）精神不正常。

1.2手術(shù)方法

患者食管癌中下段使用lvor-Lewis手術(shù)方式，即右胸后外側(cè)、上腹正中兩切口，二野淋巴結(jié)清掃，器械吻合食管胃胸部位;胸部上段為McKeown手術(shù)方式，即頸部、右胸后外側(cè)及上腹正中三切口，吻合食管胃頸部位。患者術(shù)后均轉(zhuǎn)入至ICU，若沒有出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥則在24～48 h內(nèi)轉(zhuǎn)出。

1.3研究方法

單因素分析影響患者發(fā)生ALI的相關(guān)因素，包含紅細胞比容（hematocrit，HCT）、平均年齡、清蛋白（albumin，Alb）、吸煙指數(shù)、性別、用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、最大通氣量（maximal voluntary ventilation，MVV）、第1秒用力肺活量（first second forced expiratory volume，F(xiàn)EV1）、手術(shù)方式、手術(shù)時間、單通時間、輸液量、出血量、白細胞（white blood cell，WBC）及全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）評分，其中SIRS評分標準：①WBC含量低于4×109/L或者高于12×109/L;②體溫低于36℃或者高于38℃;③PaCO2低于32 mmHg或者呼吸高于20次/min;④心率高于90次/min;每項為1分;對有差異的影響因素行多因素非條件Logistic分析，同時對比兩組患者轉(zhuǎn)歸情況，包含患者住院時間、ICU時間、死亡率和ARDS發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，影響患者發(fā)生ALI的危險因素行Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者相關(guān)指標情況比較

420例患者術(shù)后有38例出現(xiàn)ALI，發(fā)病率為9.05%;觀察組患者平均年齡、單通時間、SIRS評分高于對照組，MVV、FEV1、HCT低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2影響患者發(fā)生ALI的多因素回歸分析

將單肺通氣時間、年齡、SIRS評分、MVV、HCT及FEV1納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示單肺通氣時間、FEV1為導(dǎo)致食管癌患者切除術(shù)后出現(xiàn)ALI的獨立危險因素（P<0.05），見表2。

2.3術(shù)后兩組患者轉(zhuǎn)歸情況比較

觀察組患者住院時間、ICU時間、ARDS發(fā)生率及死亡率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

臨床食管癌切術(shù)后患者出現(xiàn)ALI較多見，有研究顯示其出現(xiàn)率為14.5～33.0%[5]。本研究420例患者術(shù)后有38例出現(xiàn)ALI，發(fā)病率為9.05%，比近似研究略低，這可能與選取的患者不同及對患者圍手術(shù)處理方式、麻醉技術(shù)、手術(shù)醫(yī)師熟練度、手術(shù)量等影響有關(guān)。本文研究顯示，觀察組患者住院時間、ICU時間、ARDS發(fā)生率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

食管癌患者切除術(shù)后所出現(xiàn)的ALI和膿毒癥、肺部感染等所造成ALI不同，其為患者手術(shù)前肺部的基礎(chǔ)狀況與手術(shù)中所受到打擊而產(chǎn)生的[6-8]。相關(guān)研究已經(jīng)驗證食管癌患者切除手術(shù)后肺部出現(xiàn)并發(fā)癥和患者年齡有緊密聯(lián)系，為導(dǎo)致患者術(shù)后死亡獨立的預(yù)測因素[9]。本研究顯示出現(xiàn)ALI患者年齡高于未出現(xiàn)ALI患者，但Logistic分析沒有顯示術(shù)后出現(xiàn)ALI和年齡有相關(guān)性。術(shù)后發(fā)生ALI患者其MVV、FEV1較未出現(xiàn)ALI者明顯降低，回歸分析顯示FEV1為患者出現(xiàn)ALI獨立危險因素，Avendano CE等[10]研究顯示，受損肺功能尤其為FEV1檢測數(shù)值降低、患者術(shù)后機械通氣時間增長對于肺損壞預(yù)測價值較大。另外，患者MVV、FEV1/FVC和其年齡為負相關(guān)關(guān)系，劉麗霞等[11]研究顯示，患者年齡和其肺功能MVV、FEV1/FVC、FEV1等參數(shù)交互影響和出現(xiàn)ARDS聯(lián)系緊密，而單一因素年齡和出現(xiàn)ARDS沒有聯(lián)系，本研究Logistic回歸分析顯示肺功能受損對患者出現(xiàn)ALI的影響比年齡更明顯。本文研究顯示單肺通氣時間為患者術(shù)后出現(xiàn)ALI的獨立危險因素，患者術(shù)后單肺通氣時間較長，單側(cè)的肺部接受了大部分的血流與所有通氣，即使低潮氣量依然可能會導(dǎo)致氣壓傷。患者手術(shù)側(cè)肺部為低灌注與低氧，而后發(fā)生再灌注受損均可能會引發(fā)ALI[12，13]。有學(xué)者研究顯示，患者的手術(shù)時間、術(shù)中輸液量和吸煙等與患者術(shù)后出現(xiàn)ALI有相關(guān)性，但本研究的單因素和多因素分析卻沒有得到驗證?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)ALI的主要機制為手術(shù)其肺部血管通透性變化，肺部與血漿內(nèi)釋放彈性蛋白酶、白細胞介素-1（IL-1）、IL-8、IL-6、中性粒細胞及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等，激活了肺部中性粒細胞與單核細胞，近期有研究顯示，食管癌切除手術(shù)患者術(shù)后通氣將補體系統(tǒng)激活，這與機體中募集炎性細胞有聯(lián)系，使患者術(shù)后出現(xiàn)炎癥反應(yīng)概率增大，進而造成肺部受損[14-16]。本研究顯示，術(shù)后觀察組患者SIRS評分和WRC升高，說明術(shù)后ALI患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)更強烈，另外，術(shù)后觀察組患者HCT明顯降低，這可能與患者術(shù)后體內(nèi)炎癥反應(yīng)及失血對骨髓造成影響有聯(lián)系。目前，關(guān)于術(shù)后對出現(xiàn)ALI患者治療的研究比較少，當前臨床主要采取機械通氣、液體管理、支氣管擴張劑和廣譜抗生素等進行治療[17-19]，有研究顯示，患者術(shù)后7 d采用低劑量激素與中性粒細胞單行蛋白酶抑制劑，并聯(lián)合2 mg/（kg·d）的甲潑尼松龍，能夠使患者氧合指數(shù)明顯改善[20]，降低其病死率，但此研究所納入的患者較少。

綜上所述，單肺通氣時間及FEV1為導(dǎo)致食管癌患者切除手術(shù)后出現(xiàn)ALI的獨立危險因素，對手術(shù)患者需謹慎選擇，盡可能減少患者單肺通氣時間等對肺部所造成的損害，為預(yù)防患者術(shù)后出現(xiàn)ALI的關(guān)鍵。

[參考文獻]

[1] 尹麗霞，陳寶敏，袁啟峰，等. 頸部吻合食管癌切除術(shù)手術(shù)部位感染危險因素分析及預(yù)測模型研究[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（8）：1799-1801.

[2] 王希文，任開明，劉海君. 364例食管癌根治術(shù)后并發(fā)癥的危險因素分析[J]. 臨床外科雜志，2017，25（2）：135-138.

[3] 劉春燕，徐仁華. 急性肺損傷早期預(yù)測評分法在肺癌手術(shù)患者中的應(yīng)用研究[J]. 中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2018，5（2）：154-157.

[4] 許峰，于在誠. 微創(chuàng)食管癌術(shù)后吻合口瘺危險因素的分析[J]. 安徽醫(yī)藥，2017，11（6）：205-208.

[5] Baudouin SV. Lung injury after thoracotomy[J]. British Journal of Anaesthesia，2003，91（1）：132-135.

[6] 彭春艷，吳龍云，呂瑛，等. 早期食管癌及癌前病變內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后標本切緣陽性的危險因素分析[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志，2016，33（7）：451-457.

[7] 杜寧，王猛，張云鋒，等. 山莨菪堿對肺癌開胸術(shù)后急性肺損傷的保護作用[J]. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2017，14（23）：3770-3772.

[8] 周寧，方文濤，江道文. 胸腹腔鏡食管癌切除術(shù)后吻合口并發(fā)癥的預(yù)防[J]. 現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2017，3（1）：38-39，45.

[9] Bhayani NH，Gupta A，Dunst CM，et al. Esophagectomies with thoracic incisions carry increased pulmonary morbidity[J]. Jama Surgery，2013，148（8）：733-738.

[10] Avendano CE，F(xiàn)lume PA，Silvestri GA，et al. Pulmonary complications after esophagectomy[J]. Annals of Thoracic Surgery，2002，73（3）：922-926.

[11] 劉麗霞，胡振杰，趙釵. 食管癌手術(shù)前肺功能試驗與術(shù)后急性呼吸窘迫綜合征的相關(guān)性[J]. 癌癥，2006，25（3）：335-338.

[12] 顏歆，張洪志，姚國忠，等. 胃癌全胃切除術(shù)后反流性食管炎危險因素分析及治療[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志，2018， 8（11）：207-210.

[13] 趙咫龍，孫雨. 結(jié)直腸癌術(shù)后急性肺損傷的危險因素分析[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2018，7（3）：389-390.

[14] 蒲虹，黃曉波，叢偉. 食管癌術(shù)后急性呼吸衰竭患者心功能危險因素分析[J]. 四川醫(yī)學(xué)，2017，38（1）：43-45.

[15] 韓永仕，韋中余，張蓉. 成人原位肝移植術(shù)后早期急性肺損傷危險因素的臨床研究[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2016， 13（20）：124-127.

[16] 廖澤飛，林勇龍，馬良赟. 烏司他丁對食管癌術(shù)后炎癥的治療效果[J]. 貴州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2016，41（9）：1108-1110.

[17] 何蕓嫻，田宏，李娟，等. 1例原發(fā)性肝癌經(jīng)皮射頻消融術(shù)后出血致急性肺損傷患者的護理[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志，2016，20（8）：204-206.

[18] 蘇孟勤，鐘巍. 術(shù)前肢體遠隔缺血預(yù)處理對食管癌根治性手術(shù)患者單肺通氣相關(guān)性肺損傷的作用及影響[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2016，37（10）：30-32.

[19] 屈亞云，武莉芳，張秀敏，等. 依達拉奉對肺癌胸腔鏡手術(shù)中單肺通氣相關(guān)肺損傷的保護作用[J]. 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2016，33（12）：1054-1056.

[20] 宋永浩，夏炎春，周誠忠，等. 調(diào)強適形放療致老年食管癌放射性肺損傷的相關(guān)因素分析[J]. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2017，25（2）：224-226.

（收稿日期：2019-01-23）