腹腔鏡肝癌切除術(shù)近期療效及安全性研究

吳康中　唐成武

[摘要] 目的 探討腹腔鏡肝癌切除術(shù)的近期療效及安全性。 方法 選取2016年3月～2018年10月在本院行手術(shù)治療68例肝癌患者，其中33例患者接受腹腔鏡肝癌切除術(shù)（LH組），其余 35例患者接受開(kāi)放肝癌切除術(shù)（對(duì)照組）。比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、排便時(shí)間、進(jìn)食半流質(zhì)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥和總住院時(shí)間等。 結(jié)果 LH組手術(shù)時(shí)間（min）明顯長(zhǎng)于對(duì)照組（157.28±39.14 vs 134.54±35.25，P=0.0142），但LH組術(shù)中失血量（mL）明顯少于對(duì)照組（204.25±39.58 vs 345.27±55.14，P=0.0000）。LH組腸功能恢復(fù)時(shí)間（h）（33.25±4.27 vs 42.55±5.87，P=0.0000），排便時(shí)間（h）（47.54±7.63 vs 55.25±8.58，P=0.0002），進(jìn)食半流質(zhì)時(shí)間（h）（49.52±8.55 vs 62.77±9.54，P=0.0000），住院時(shí)間（d）（12.35±3.28 vs 16.25±4.54，P=0.0001）均較對(duì)照組明顯減少。兩組均無(wú)術(shù)后肝性腦病及死亡病例發(fā)生。兩組在肺部感染、尿潴留、切口感染、泌尿系感染、術(shù)后出血、術(shù)后膽漏等發(fā)生率無(wú)明顯差異。 結(jié)論 腹腔鏡肝癌切除術(shù)安全可行，能顯著減少術(shù)中出血，促進(jìn)術(shù)后患者恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。

[關(guān)鍵詞] 肝癌;腹腔鏡肝切除術(shù);并發(fā)癥;安全性; 圍手術(shù)期

[中圖分類號(hào)] R735.7? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）28-0053-03

[Abstract] Objective To explore the short-term efficacy and safety of laparoscopic liver cancer resection. Methods 68 patients with liver cancer surgery from March 2016 to October 2018 were selected. 33 patients were given laparoscopic liver cancer resection （LH group） and the remaining 35 patients were given open liver resection （control group）.The operation time， intraoperative blood loss， postoperative intestinal function recovery time， defecation time， half-liquid consumption time， postoperative complications and total hospitalization time were compared between the two groups. Results The operation time （min） in the LH group was significantly longer than that in the control group （157.28±39.14 vs.134.54±35.25， P=0.0142）， but the blood loss （mL） in the LH group was significantly lower than that in the control group （204.25±39.58 vs. 345.27±55.14， P=0.0000）. The intestinal function recovery time （h） （33.25±4.27 vs. 42.55±5.87， P=0.0000）， defecation time （h） （47.54±7.63 vs. 55.25±8.58， P=0.0002）， feeding semi-liquid time （h）（49.52±8.55 vs. 62.77±9.54， P=0.0000）， and hospitalization time （d） （12.35±3.28 vs. 16.25±4.54， P=0.0001） were significantly lower in the LH group than in the control group.There was no postoperative hepatic encephalopathy and death in both groups.There were no significant differences in the incidence of pulmonary infection， urinary retention， wound infection， urinary tract infection， postoperative bleeding， and postoperative bile leakage. Conclusion Laparoscopic liver cancer resection is safe and feasible， can significantly reduce intraoperative bleeding， promote postoperative recovery， and shorten hospital stay.

[Key words] Liver cancer; Laparoscopic liver resection; Complications; Safety; Perioperative period

肝癌是我國(guó)目前第四位常見(jiàn)的腫瘤，而其致死率位列第三，已經(jīng)成為嚴(yán)重危害國(guó)民健康的公共衛(wèi)生難題[1]。手術(shù)切除是除肝移植之外針對(duì)肝癌目前最有效的治療手段[2]。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)切口大，術(shù)后恢復(fù)慢，患者承受的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激巨大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)越來(lái)越被廣泛的應(yīng)用于腫瘤手術(shù)治療[3-5]。本研究旨在探討腹腔鏡肝癌切除術(shù)應(yīng)用于肝癌手術(shù)患者，觀察其對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性研究2016年3月～2018年10月在本院行手術(shù)治療的68例肝癌患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡75歲以下;肝癌可切除;肝功能Child-pugh A-B級(jí);無(wú)其他手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝功能Child-pugh C級(jí);肝內(nèi)彌漫性轉(zhuǎn)移。根據(jù)患者接受手術(shù)方式不同，33例患者接受腹腔鏡肝切除術(shù)（LH組），35例患者接受開(kāi)放肝切除術(shù)（對(duì)照組）。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

1.2 方法

腹腔鏡肝切除術(shù)：插管全麻后，在臍下作1 cm觀察孔，置入Trocar，根據(jù)腫瘤部位，布置其余操作孔位置。再次確認(rèn)腫瘤位置，并制定手術(shù)切除方案，實(shí)行解剖性切除或不規(guī)則切除，用超聲刀切割肝臟實(shí)質(zhì)，遇到直徑2 mm以上的血管或膽道則用hemolok夾閉或采用切割閉合器閉合，保持安全切緣1.5 cm以上，切除標(biāo)本采用標(biāo)本袋取出，避免腫瘤播散。

開(kāi)腹肝切除術(shù)：插管全麻后，采用肋緣下屋頂樣切口，必要時(shí)采用奔馳樣切口，根據(jù)腫瘤情況，實(shí)行解剖性切除或不規(guī)則切除，用超聲刀切割肝臟實(shí)質(zhì)，遇到直徑2 mm以上的血管或膽道則用hemolok夾閉或采用切割閉合器閉合，保持安全切緣1.5 cm以上。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時(shí)間、排便時(shí)間、進(jìn)食半流時(shí)間、術(shù)后死亡和術(shù)后并發(fā)癥（肺部感染、尿潴留、切口感染、泌尿系感染、術(shù)后出血、術(shù)后膽漏、肝性腦?。┌l(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較

雖然LH組手術(shù)時(shí)間（min）明顯長(zhǎng)于對(duì)照組（157.28±39.14 vs.134.54±35.25，P=0.0142），但LH組術(shù)中失血量（mL）明顯少于對(duì)照組（204.25±39.58 vs. 345.27±55.14，P=0.0000）。LH組腸功能恢復(fù)時(shí)間（h）（33.25±4.27 vs. 42.55±5.87，P=0.0000），排便時(shí)間（h）（47.54±7.63 vs. 55.25±8.58，P=0.0002），進(jìn)食半流質(zhì)時(shí)間（h）（49.52±8.55 vs. 62.77±9.54，P=0.0000），住院時(shí)間（d）（12.35±3.28 vs. 16.25±4.54，P=0.0001）均較對(duì)照組明顯減少。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者并發(fā)癥比較

兩組均無(wú)術(shù)后肝性腦病及死亡病例發(fā)生。兩組在肺部感染[4/35（11.43%）vs.2/33（6.06%），P=0.7247];尿潴留[5/35（14.29%） vs. 2/33（6.06%），P=0.4738];切口感染[5/35（14.29%）vs. 1/33（3.03%），P=0.2272];泌尿系感染[4/35（11.43%） vs. 3/33（9.09%），P=0.3891];術(shù)后出血[4/35（11.43%）vs. 3/33（9.09%），P=0.9345];術(shù)后膽漏[8/35（22.86%） vs. 5/33（15.15%），P=0.4193]等發(fā)生率無(wú)明顯差異。見(jiàn)表3。

3 討論

手術(shù)切除是目前除肝移植之外針對(duì)肝癌最有效的治療手段。但是肝切除手術(shù)創(chuàng)傷巨大，往往會(huì)給患者帶來(lái)巨大的生理和心理上的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境及免疫功能紊亂[6-8]，影響術(shù)后恢復(fù)，降低肝切除術(shù)后生活質(zhì)量[9]。

腹腔鏡肝切除技術(shù)開(kāi)創(chuàng)于20世紀(jì)90年代，隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，近十余年來(lái)腹腔鏡肝癌切除手術(shù)發(fā)展較迅速，陸續(xù)應(yīng)用在肝葉不規(guī)則性切除、肝葉規(guī)則性切除等，其療效已得到肯定[10]。肝臟是人體最大的實(shí)質(zhì)性臟器，具有門靜脈-肝動(dòng)脈雙重血供，術(shù)中出血是限制大塊肝切除的主要原因。因此，當(dāng)病灶較大需行段以上范圍的肝切除時(shí)，腹腔鏡能發(fā)揮出其良好的直觀性，通過(guò)獨(dú)特的手術(shù)路徑，對(duì)病灶實(shí)行解剖性切除，能最大限度減少出血。在手術(shù)時(shí)長(zhǎng)方面，國(guó)內(nèi)外多個(gè)中心發(fā)表的研究結(jié)果不盡相同[11-13]。但總體來(lái)看，手術(shù)時(shí)間與該中心肝臟手術(shù)量有關(guān)，因?yàn)閷?duì)肝切除手術(shù)的熟練程度會(huì)隨著手術(shù)量的增加而提升，能顯著減少手術(shù)中出血及手術(shù)時(shí)間[14，15]。本研究結(jié)果顯示腔鏡手術(shù)組術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，而手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，這可能由于本中心腹腔鏡肝切除手術(shù)還處于初期，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及熟練度還需進(jìn)一步提升。

與傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)相比，通過(guò)腹腔鏡行肝癌切除術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷小，并且整個(gè)手術(shù)過(guò)程均在密閉的腹腔內(nèi)進(jìn)行，降低了患者感染的幾率，術(shù)后無(wú)需太多抗生素[16]。而且由于腔鏡手術(shù)患者腹部切口小，故術(shù)后疼痛較傳統(tǒng)手術(shù)減輕[17]，能減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用，并使患者早期能下床活動(dòng)，促進(jìn)術(shù)后腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)，縮短了腸功能恢復(fù)時(shí)間和留置導(dǎo)尿時(shí)間，降低了泌尿系統(tǒng)感染機(jī)會(huì)[18]。腹腔鏡手術(shù)降低了術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，可有效減少肺部感染和下肢血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生[19，20]。腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)方式相比，對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境及免疫系統(tǒng)的干擾明顯降低，能使患者術(shù)后快速恢復(fù)，減少了并發(fā)癥的發(fā)生[21，22]。

本研究發(fā)現(xiàn)，腔鏡組患者術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、排便時(shí)間、進(jìn)食半流質(zhì)時(shí)間和住院時(shí)間均較對(duì)照組明顯減少，表明腹腔鏡手術(shù)能顯著降低手術(shù)應(yīng)激，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 陳萬(wàn)青.2012年中國(guó)惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析[J].中國(guó)腫瘤，2016，（25）：1-8.

[2] 陳孝平.《肝細(xì)胞癌外科治療方法的選擇專家共識(shí)》解讀[J].中華外科雜志，2017，（55）：7-10.

[3] 李敬東，楊發(fā)才.腹腔鏡肝癌手術(shù)的安全性及療效評(píng)價(jià)[J].中國(guó)腫瘤外科雜志，2018，（10）：4-7.

[4] 蔣世海.腹腔鏡肝癌肝切除術(shù)的臨床研究[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2018，2（13）：205-207，256.

[5] 沈忱，王峻峰，趙華.腹腔鏡與開(kāi)腹肝癌切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌的近期療效對(duì)比研究[J].腹腔鏡外科雜志，2018，7（23）：498-502.

[6] 王謙.加速康復(fù)外科在原發(fā)性肝癌根治術(shù)中的應(yīng)用研究[J].中華普通外科雜志，2018，8（33）：638-641.

[7] 黃智清，張誠(chéng)華，施建設(shè)，等.腹腔鏡肝癌切除術(shù)的臨床療效及對(duì)免疫功能影響的研究[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2016，19（11）：858-860，865.

[8] 葉金陽(yáng).開(kāi)腹肝癌左外葉切除與腹腔鏡術(shù)患者康復(fù)與機(jī)體免疫功能分析[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2017，3（17）：21-22.

[9] 李紅，王一卓，張葳琪，等.兩種不同治療方式對(duì)早期肝癌患者術(shù)后生活質(zhì)量的調(diào)查研究[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2016，4（25）：1052-1056.

[10] 王魯.腹腔鏡肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌[J].中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志，2018，4（7）：19-22.

[11] 鄧維，李強(qiáng)，張睿杰，等.開(kāi)腹肝癌切除術(shù)與腹腔鏡肝癌切除術(shù)治療肝細(xì)胞癌患者臨床療效的比較[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2016，36（17）：4226-4228.

[12] Goh BKP，Chua D，Syn N，et al. Perioperative outcomes of laparoscopic minor hepatectomy for hepatocellular carcinoma in the elderly[J]. World Journal of Surgery，2018， 42（12）：4063-4069.

[13] Untereiner X，Cagniet A，Memeo R，et al.Laparoscopic hepatectomy versus open hepatectomy for the management of hepatocellular carcinoma：A comparative study using a propensity score matching[J].World Journal of Surgery，2018，43（4）：4827-4838.

[14] Kasai M，Cipriani F，Gayet B，et al.Laparoscopic versus open major hepatectomy：A systematic review and meta-analysis of individual patient data[J].Surgery，2018，163（5）：985-995.

[15] Vigano L，Laurenzi A，Solbiati L，et al.Open liver resection，laparoscopic liver resection，and percutaneous thermal ablation for patients with solitary small hepatocellular carcinoma（≤30 mm）：Review of the literature and proposal for a therapeutic strategy[J]. Digestive surgery， 2018，35（4）：359-371.

[16] 梅俊.腹腔鏡肝切除與開(kāi)腹肝切除治療原發(fā)性肝細(xì)胞癌臨床研究[J].肝膽外科雜志， 2018，26（1）：23-26.

[17] 沈鋒.腹腔鏡肝葉切除的紛爭(zhēng)[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志（電子版），2018，5（12）： 368-371.

[18] Tozzi F，Berardi G，Vierstraete M，et al.Laparoscopic versus open approach for formal right and left hepatectomy：A propensity score matching analysis[J]. World Journal of Surgery，2018，42（8）：2627-2634.

[19] Okuno M，Goumard C，Mizuno T，et al. Operative and short-term oncologic outcomes of laparoscopic versus open liver resection for colorectal liver metastases located in the posterosuperior liver：A propensity score matching analysis[J]. Surgical Endoscopy，2018，32（4）：1776-1786.

[20] Ryu T，Honda G，Kurata M，et al.Perioperative and oncological outcomes of laparoscopic anatomical hepatectomy for hepatocellular carcinoma introduced gradually in a single center[J].Surgical Endoscopy，2018，32（2）：790-798.

[21] Chen J，Li H，Liu F，et al. Surgical outcomes of laparoscopic versus open liver resection for hepatocellular carcinoma for various resection extent[J]. Medicine，2017，96（12）：e6460.

[22] Cai X.Laparoscopic liver resection：The current status and the future[J]. Hepatobiliary Surgery and Nutrition，2018，7（2）：98-104.

（收稿日期：2019-01-09）