醫(yī)改新形勢下完善政府醫(yī)療衛(wèi)生投入保障機制的探討

吳楠

[摘要] 2009年新醫(yī)改以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生的相關(guān)改革不斷推進，政府對醫(yī)療衛(wèi)生投入也逐步提高，但是當(dāng)前依然缺乏完善的政府醫(yī)療衛(wèi)生投入保障機制。該文首先了解當(dāng)前政府醫(yī)療衛(wèi)生投入的實際情況，然后找出存在的問題，最后在此基礎(chǔ)上探討完善政府醫(yī)療衛(wèi)生投入保障機制的政策建議，為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的長期可持續(xù)發(fā)展提供政策參考。

[關(guān)鍵詞] 新醫(yī)改;醫(yī)療衛(wèi)生投入;保障機制

[中圖分類號] R473 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）09（c）-0099-03

[Abstract] Since the new medical reform in 2009， the reform related to health care in China has been continuously advanced， and the government's investment in health care has also been gradually increased. However， there is still no perfect mechanism for the government's investment in health care. This article first understand the actual situation of the current government medical and health investment， then find out the existing problems， and finally discuss the improvement of the government medical and health input security mechanism on the basis of this policy recommendations， for the long-term sustainable development of medical and health services in China to provide policy reference.

[Key words]? New health care reform; Health inputs; Safeguards mechanism

自2009年新醫(yī)改以來，國家對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的重視與日俱增，頒布了一系列文件，2009年衛(wèi)生部等五部門在《關(guān)于完善政府衛(wèi)生投入政策的實施意見》提出，各級政府要增加衛(wèi)生投入，政府衛(wèi)生投入增長幅度要高于經(jīng)常性財政支出增長幅度，政府衛(wèi)生投入占經(jīng)常性財政支出和衛(wèi)生總費用的比重逐步提高[1]。2017年，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕67號）再次強調(diào)要全面落實對符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的公立醫(yī)院投入政策，逐步償還和化解符合條件的公立醫(yī)院長期債務(wù)，細化落實對中醫(yī)醫(yī)院（含民族醫(yī)院）的投入傾斜政策[2]。2020 年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革主要目標(biāo)，將“全面落實政府對符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的公立醫(yī)院投入政策，建立公立醫(yī)院由服務(wù)收費和政府補助兩個渠道補償?shù)男聶C制”[3]。上述政策的實施在一定程度上取得了很豐碩的成績，但是長期以來政府對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的投入不足和缺乏長期可持續(xù)的保障機制等問題依然沒有解決，因此在醫(yī)改新形勢下完善政府醫(yī)療衛(wèi)生投入保障機制勢在必行。本文首先了解當(dāng)前政府醫(yī)療衛(wèi)生投入的實際情況，然后找出存在的問題，最后在此基礎(chǔ)上探討完善政府醫(yī)療衛(wèi)生投入保障機制的政策建議。

1? 當(dāng)前政府醫(yī)療衛(wèi)生投入的實際情況

近年來政府醫(yī)療衛(wèi)生投入呈現(xiàn)逐年快速增長趨勢，2013—2018年，政府醫(yī)療衛(wèi)生投入從2013年的9 295億元增長到2018年的15 291億元，年平均增長率為12.05%，高于同期政府財政支出3%，其中2018年醫(yī)療衛(wèi)生支出占全國財政支出的比重達到7.3%，增幅高于全國財政支出2.5個百分點，對公立醫(yī)院的財政投入從1 297億元增加到2 705億元，年均增長15.8%[4]。2018年公立醫(yī)院醫(yī)保基金的收入達到12 339億元，占公立醫(yī)院醫(yī)療收入的51.5%。

2019年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點工作任務(wù)提出了 “建立政府為主導(dǎo)的多元衛(wèi)生投入機制”，這充分說明政府在醫(yī)療衛(wèi)生投入上具有主要供給責(zé)任，同時也明確了政府衛(wèi)生投入機制的思路和方向[5]。但是，在政策實施的過程中仍然存在著各種問題導(dǎo)致政府醫(yī)療衛(wèi)生投入的使用效率低、效果差等現(xiàn)象。

2? 當(dāng)前政府醫(yī)療衛(wèi)生投入的存在的問題

2.1? 政府醫(yī)療衛(wèi)生投入水平低，地區(qū)投入不均衡

我國政府醫(yī)療衛(wèi)生投入增長速度大于財政增長速度，但是政府醫(yī)療衛(wèi)生投入有限，同時由于基數(shù)較低，2018年我國醫(yī)療衛(wèi)生支出占全國財政支出的比例為近年來的新高，也僅僅為7.3%。這一比例也遠低于國際水平。政府財政投入沒有實現(xiàn)全國性的統(tǒng)籌，而是主要依靠地方經(jīng)濟的發(fā)展情況，這就導(dǎo)致發(fā)達地區(qū)，政府財政較為富裕，醫(yī)療衛(wèi)生投入也較多，而欠發(fā)達地區(qū)則正好相反，在一定程度上導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的不均衡和不公平，嚴(yán)重制約了貧困偏遠地區(qū)的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。

2.2? 缺乏長效投入機制

目前政府醫(yī)療衛(wèi)生投入缺乏長效投入機制，不確定性比較大，雖然近年政府醫(yī)療衛(wèi)生投入增長較快，但是缺乏計劃性，沒有統(tǒng)一的規(guī)劃，一些地方甚至根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)的重視程度和關(guān)系進行衛(wèi)生投入的分配。這樣嚴(yán)重制約了衛(wèi)生投入的效率，不能保障政府醫(yī)療衛(wèi)生投入的合理增長。

2.3? 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的不健全

目前我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系尚不健全，沒有完善的分級診療、雙向轉(zhuǎn)診制度和有效的合作機制，產(chǎn)生了三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)呈現(xiàn)倒三角形，基層衛(wèi)生服務(wù)的患者數(shù)量少，而三級醫(yī)院的住院患者遠遠多于其開發(fā)床位承擔(dān)的能力，城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)資源不均衡，地區(qū)衛(wèi)生資源差距大的部分問題。同時由于政府開展強基層政策將大量的衛(wèi)生資源投入基層，但是基層的衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量得不到人民群眾的信賴，診治人數(shù)少，導(dǎo)致衛(wèi)生資源的利用率低，衛(wèi)生資源產(chǎn)生了嚴(yán)重的浪費現(xiàn)象。

2.4? 績效管理機制不完善

政府對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域日趨重視，但是政府卻缺乏對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行完善的績效管理機制，主要體現(xiàn)在以下幾方面：首先政府財政投入的績效目標(biāo)導(dǎo)向不明確，其次績效管理缺乏全過程管理和全過程透明度，最后績效管理理解片面，僅僅通過支付手段進行管理，不利于持續(xù)的改善?？冃Ч芾頇C制的不完善，使得政府難以對醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域進行行之有效的監(jiān)督管理，導(dǎo)致政府財政投入使用效率差，甚至發(fā)生資金挪用等嚴(yán)重現(xiàn)象，使有限的政府財政投入沒有用到實處。

2.5? 公立醫(yī)院投入嚴(yán)重不足

當(dāng)前公立醫(yī)院政府財政投入機制主要由基本支出補償和項目補償兩部分組成，其中基本支出補償主要是差額補償或者定額補償，到了2017年國家衛(wèi)生計生委發(fā)布全面取消藥品加成政策以后，又加入了取消藥品加成和降低檢查檢驗費用對公立醫(yī)院產(chǎn)生影響的一部分補償;項目支出補償主要是國家重點支出的項目建設(shè)、重點專科建設(shè)、重點設(shè)備采購設(shè)立的專項經(jīng)費補償。2018年公立醫(yī)院政府財政投入2 705億元，僅占公立醫(yī)院總收入的10%左右。長期以來政府對醫(yī)院投入的嚴(yán)重不足，全面取消藥品加成以后，而醫(yī)院只能依靠醫(yī)療服務(wù)的收入，嚴(yán)重制約了醫(yī)院的發(fā)展和衛(wèi)生服務(wù)的提供。而與此同時公立醫(yī)院面對事業(yè)單位繳納社保、嚴(yán)禁公立醫(yī)院進行銀行貸款、醫(yī)藥分開、全面取消藥品、醫(yī)用耗材加成等政策的影響發(fā)展更是舉步維艱。

2.6? 政府藥品供應(yīng)保障體系不完善

目前藥品供應(yīng)保障體系不完善，藥品價格混亂，同成分名的藥品不同名，價格也不相同，而近年來藥品價格飛速增長，原料藥壟斷，低價藥停產(chǎn)等一系列嚴(yán)重的問題，藥品價格的過快不合理增長，嚴(yán)重侵占了全國醫(yī)保資金，降低了政府醫(yī)療投入的使用效率，加重了患者診治疾病的個人負(fù)擔(dān)，減少了醫(yī)改給廣大人民群眾的福利[6]。

3? 政策與建議

3.1? 持續(xù)增加政府醫(yī)療衛(wèi)生投入水平，實現(xiàn)區(qū)域統(tǒng)籌

各級政府應(yīng)該明確其在衛(wèi)生投入的主導(dǎo)地位，持續(xù)增加政府醫(yī)療衛(wèi)生投入水平，使衛(wèi)生投入能夠滿足廣大人民群眾的衛(wèi)生需求，保障區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生機構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展，實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)統(tǒng)籌，甚至全國統(tǒng)籌，有效減少地區(qū)之間的衛(wèi)生資源的差異性，保證了衛(wèi)生資源的可及性和公平性，實現(xiàn)城鄉(xiāng)、區(qū)域衛(wèi)生事業(yè)的均衡發(fā)展。

3.2? 建立長效政府醫(yī)療衛(wèi)生投入機制

政府應(yīng)該通過建立長效政府醫(yī)療衛(wèi)生投入機制。首先建立以政府為主體多渠道相結(jié)合的衛(wèi)生籌資體系，加大衛(wèi)生資金的籌資能力，保障政府醫(yī)療衛(wèi)生投入的長期穩(wěn)定，為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展作保障。其次，通過立法的方式，建立政府長期醫(yī)療衛(wèi)生投入計劃，保障醫(yī)療衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費用的比例逐步提高，其增速要高于政府支出增速，又保持合理增速。最后，建立合理的分配分配制度，不能隨意分配，因喜好分配，保障有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源得到最大程度的利用

3.3? 完善醫(yī)療服務(wù)體系

全面推開公立醫(yī)院分級診療、雙向轉(zhuǎn)診制度，確保強基層戰(zhàn)略的實施效果，提高基層醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)村衛(wèi)生院的診療水平和醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率;保障三級醫(yī)院在疑難病的診療效果，切實緩解患者過于集中大醫(yī)院的現(xiàn)象。實行醫(yī)藥分開政策、全面取消藥品醫(yī)用耗材加成、強化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、建立醫(yī)聯(lián)體等策略，保障患者的切實利益。

3.4? 完善政府醫(yī)療衛(wèi)生投入績效管理

新醫(yī)改的不斷深化推進，政府財政投入對醫(yī)療機構(gòu)的影響就越來越大，因此迫切需要完善政府醫(yī)療衛(wèi)生投入績效管理機制，使其能夠適應(yīng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需求，績效考核結(jié)果納入醫(yī)院整體考評和醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)的考評之中，使其從根本上加強政府醫(yī)療衛(wèi)生投入效率，通過標(biāo)準(zhǔn)化、可操作性、通用化等手段定期對區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行比較，做到政府醫(yī)療衛(wèi)生投入的全程考核，并應(yīng)用大數(shù)據(jù)技術(shù)追蹤每一筆投入的使用效果，使有限的醫(yī)療衛(wèi)生投入能發(fā)揮最大的作用。

3.5? 提高公立醫(yī)院補償

公立醫(yī)院提供了巨大多數(shù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，但是政府醫(yī)療衛(wèi)生投入?yún)s很少，特別是三級醫(yī)院。 因此要積極提高公立醫(yī)院的補償，具體如下：①完善專項補助機制，國家應(yīng)該完善當(dāng)前取消藥品加成后的補償辦法，實現(xiàn)動態(tài)調(diào)整;公立醫(yī)院因提供公共衛(wèi)生服務(wù)造成的支出予以專項補貼，保障醫(yī)院的政策運行。②改變醫(yī)保支付政策，目前多數(shù)省份醫(yī)保政策沒有實現(xiàn)按病種預(yù)付費制或者DRGs預(yù)付費制，同時實行總額控制等政策，這樣將醫(yī)保的成本和風(fēng)險轉(zhuǎn)移給公立醫(yī)院，嚴(yán)重造成了公立醫(yī)院醫(yī)保超支，醫(yī)保壓款嚴(yán)重，造成了公立醫(yī)院的虧損和資金流通困難，同時由于目前醫(yī)保政策沒有實現(xiàn)三醫(yī)聯(lián)動和醫(yī)保價格動態(tài)調(diào)整導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)保虧損嚴(yán)重，因此必須改變醫(yī)保支付政策并予以一定的補償。③實施人力成本補助，醫(yī)務(wù)人員的收入長期不能達到預(yù)期，而目前財政投入僅僅只能滿足公立醫(yī)院幾個月的標(biāo)準(zhǔn)，同時隨著事業(yè)單位養(yǎng)老并軌政策實施，公立醫(yī)院又承擔(dān)了繁重的養(yǎng)老保險的支出，因此國家必須承擔(dān)醫(yī)務(wù)人員的工資成本，才能實現(xiàn)公立醫(yī)院的社會效益和公益性。④加強建設(shè)專項補助和大型設(shè)備購買專項補助，目前醫(yī)院不允許貸款，醫(yī)院想要進行發(fā)展和學(xué)科建設(shè)，國家就應(yīng)該全額進行建設(shè)和大型設(shè)備的專項補助，這也是和國外發(fā)展經(jīng)驗相一致的[7]。

3.6? 深化藥品供應(yīng)改革

建立健全藥品供應(yīng)保障系統(tǒng)，首先建立醫(yī)保藥物保障平臺，對納入醫(yī)保藥品進入國家談判，并保障醫(yī)保藥品的穩(wěn)定性，同時醫(yī)保局定點委托生產(chǎn)廉價藥品;然后，建立藥品領(lǐng)域黑名單和不可靠名單制度，嚴(yán)厲打擊原料藥壟斷和稀有要壟斷;最后進行藥品整頓，仿制藥品均進行一致性檢驗，對同成分的藥品價格進行一致性處理，嚴(yán)格管控新藥的新穎性。

4? 結(jié)束語

目前，我國政府醫(yī)藥衛(wèi)生投入正在逐步增長，說明了政府對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的重視，但是目前仍然存在政府醫(yī)療衛(wèi)生投入低，地區(qū)發(fā)展不均衡，缺乏長效機制，衛(wèi)生服務(wù)體系不健全，績效管理不完善，公立醫(yī)院財政投入少等問題。針對上述問題，我國政府應(yīng)該明確醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域政府主導(dǎo)地位，著力從政府醫(yī)療衛(wèi)生投入不足、投入效率低等方面下手，深化醫(yī)療衛(wèi)生投入，讓廣大人民群眾能夠得到新醫(yī)改帶來的福利。

參考文獻

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[2]? 王力男.新形勢下城市公立醫(yī)院財政投入機制問題與建議[J].中國總會計師，2019，189（4）：152-154.

[3]? 董音茵. 探討如何做好政府衛(wèi)生投入的績效評價[J] . 中國經(jīng)貿(mào)，2017，（14）：149-150.

[4]? 國務(wù)院.2013年至2017年全國財政醫(yī)療衛(wèi)生累計支出59502億元保障力度不斷加大[EB/OL]，http：//www.hljtv.com/news/folder9/2018-12-25/576020.shtml，2018-12-25/2019-7-14.

[5]? 李玉嬌. 轉(zhuǎn)型期公共財政對中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入問題及優(yōu)化策略研究[J] . 財政監(jiān)督，2013，（8）：58-64.

[6]? 顧昕. 公共財政轉(zhuǎn)型與政府醫(yī)療投入機制的改革[J] . 社會科學(xué)研究，2019，（2）：141-149.

[7]? 孫開，崔曉冬. 政府醫(yī)療衛(wèi)生投入方向的調(diào)整[J] . 經(jīng)濟參考研究，2011，（36）：28.

（收稿日期：2019-06-26）