改良剖宮產(chǎn)術(shù)式對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者臨床預(yù)后的影響

徐阿梅

[摘要] 目的 探討改良剖宮產(chǎn)術(shù)式對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者臨床預(yù)后的影響。 方法 便利選取該院2011年10月—2018年10月收治兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者共40例，其中20例采用常規(guī)對(duì)癥干預(yù)設(shè)為對(duì)照組，20例采用改良剖宮產(chǎn)術(shù)式設(shè)為觀察組;比較兩組手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)水平和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 對(duì)照組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血量、退熱時(shí)間、月經(jīng)復(fù)常時(shí)間及血性惡露消失時(shí)間分別為（39.56±9.20）min、（648.40±106.39）mL、（65.16±12.50）mL、（2.60±0.43）d、（8.75±1.48）個(gè)月、（7.73±1.41）d;觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血量、退熱時(shí)間、月經(jīng)復(fù)常時(shí)間及血性惡露消失時(shí)間分別為（43.03±10.42）min、（280.91±41.70）mL、（57.41±9.86）mL、（2.54±0.40）d、（6.42±1.04）個(gè)月、（7.39±1.18）d;兩組手術(shù)時(shí)間、退熱時(shí)間及血性惡露消失時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.370、0.440、0.260， P=0.570、0.520、0.630）;觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后出血量及月經(jīng)復(fù)常時(shí)間均顯著少于對(duì)照組（t=4.120、4.650、3.940，P=0.000、0.000、0.000）;對(duì)照組胎盤(pán)植入、子宮切除及新生兒窒息發(fā)生率分別為5.00%、35.00%、10.00%;觀察組胎盤(pán)植入、子宮切除及新生兒窒息發(fā)生率分別為10.00%、5.00%、15.00%;兩組胎盤(pán)植入和新生兒窒息發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.240，1.510，P=0.410、0.380）;觀察組子宮切除率顯著低于對(duì)照組（χ2=8.260，P=0.000）。 結(jié)論 改良剖宮產(chǎn)術(shù)式用于兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者可有效減少手術(shù)出血量，促進(jìn)月經(jīng)復(fù)常，并有助于降低子宮切除風(fēng)險(xiǎn)。

[關(guān)鍵詞] B-Lynch縫合;剖宮產(chǎn);兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán);臨床預(yù)后

[中圖分類(lèi)號(hào)] R719.8? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）09（c）-0042-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of modified cesarean section on clinical prognosis of patients with dangerous placenta previa. Methods A total of 40 patients with sinister placenta previa were conveniently selected and enrolled in the hospital from October 2011 to October 2018. Among them， 20 patients were treated with conventional symptomatic intervention as control group and 20 patients were treated with modified cesarean section as observation group. The level of clinical indicators related to surgery and the incidence of postoperative complications in the two groups. Results The operation time， intraoperative blood loss， postoperative blood loss， antipyretic time， menstrual recurrence time and bloody lochia disappearance time of the control group were （39.56±9.20） min， （648.40±106.39）mL， （65.16±12.50）mL， （2.60±0.43）d， （8.75±1.48）months， （7.73±1.41） d; observation group surgery time， intraoperative blood loss， postoperative bleeding volume， fever time， menstrual recurrence time and bloody lochia disappeared time was （43.03±10.42） min， （280.91±41.70）mL， （57.41±9.86）mL， （2.54±0.40） d， （6.42±1.04） months， （7.39±1.18） d; There was no statistically significant difference in the time between the two groups in antipyretic time and the disappearance time of the bloody lochia （t=0.370， 0.440， 0.260， P=0.570， 0.520， 0.630）. The intraoperative blood loss， postoperative bleeding volume and menstrual recurrence time the observation group were significantly less than that in the control group （t=4.120， 4.650， 3.940， P=0.000， 0.000， 0.000）; the incidence of placental implantation， hysterectomy and neonatal asphyxia in the control group were 5.00%， 35.00%， 10.00%; observation group placenta incidence of incision， hysterectomy and neonatal asphyxia was 10.00%， 5.00%， 15.00%; two groups of placenta implants had no statistically significant difference in the incidence of neonatal asphyxia （χ2=1.240， 1.510， P=0.410， 0.380）; the hysterectomy rate in the observation group was significantly lower than that in the control group （χ2=8.260， P=0.000）. Conclusion Modified cesarean section for patients with dangerous placenta previa can effectively reduce the amount of surgical bleeding， promote menstrual recurrence， and help reduce the risk of hysterectomy.

[Key words] B-Lynch suture; Cesarean section; Sinister placenta previa; Clinical prognosis

該研究以該院2011年10月—2018年10月收治兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者共40例作為研究對(duì)象，分別采用常規(guī)對(duì)癥干預(yù)和改良剖宮產(chǎn)術(shù)式治療;比較兩組手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)水平和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，探討改良剖宮產(chǎn)術(shù)式對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者臨床預(yù)后的影響，為臨床治療方案選擇提供更多循證依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

便利選取該院收治兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者共40例，其中20例采用常規(guī)對(duì)癥干預(yù)設(shè)為對(duì)照組，20例采用改良剖宮產(chǎn)術(shù)式設(shè)為觀察組。對(duì)照組平均年齡為（33.74±4.90）歲;根據(jù)孕周劃分，<34周共2例，34～36周共13例，>36周共5例;根據(jù)剖宮產(chǎn)次數(shù)劃分，1次剖宮產(chǎn)15例，2次剖宮產(chǎn)5例。觀察組平均年齡為（33.74±4.90）歲;根據(jù)孕周劃分，<34周共2例，34～36周共13例，>36周共5例;根據(jù)剖宮產(chǎn)次數(shù)劃分，1次剖宮產(chǎn)15例，2次剖宮產(chǎn)5例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.1.1? 納入標(biāo)準(zhǔn)? ①符合兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1];②既往剖宮產(chǎn)手術(shù)史;③年齡≤40歲;④患者及家屬知情同意。

1.1.2? 排除標(biāo)準(zhǔn)? ①手術(shù)禁忌證;②凝血功能障礙;③精神系統(tǒng)疾病;④重要臟器功能障礙;⑤惡性腫瘤;⑥臨床資料不全。

1.2? 方法

對(duì)照組患者采用常規(guī)對(duì)癥干預(yù)方案治療，即在胎兒和胎盤(pán)娩出后注入縮宮素20 U達(dá)子宮肌壁內(nèi)，同時(shí)靜脈滴注縮宮素20 U，并按摩子宮，對(duì)于胎盤(pán)植入部分修剪，并行子宮背帶式縫合，如出現(xiàn)持續(xù)性出血?jiǎng)t針對(duì)子宮動(dòng)脈上行支或髂內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行結(jié)扎處理。觀察組患者則采用改良剖宮產(chǎn)術(shù)式治療，其中胎兒娩出處理與對(duì)照組相同，胎盤(pán)未剝離時(shí)將子宮經(jīng)腹部切口拖出，下推膀胱達(dá)宮頸內(nèi)口下方，采用可吸收線(xiàn)于常規(guī)進(jìn)針點(diǎn)下方1～2 cm處進(jìn)針，距子宮前壁切口下緣4～5 cm處進(jìn)針避開(kāi)血管叢從子宮側(cè)緣2～3 cm處出針，打結(jié)，進(jìn)針時(shí)應(yīng)盡量保持與宮頸內(nèi)口在同一水平面，然后行胎盤(pán)附著部位漿肌層縫扎，縫扎后行人工剝離胎盤(pán)，最后縫合子宮切口。

1.3? 觀察指標(biāo)

①手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血量、退熱時(shí)間、月經(jīng)復(fù)常時(shí)間及血性惡露消失時(shí)間;②術(shù)后并發(fā)癥包括胎盤(pán)植入、子宮切除及新生兒窒息。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù);其中計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組手術(shù)相關(guān)臨床指標(biāo)水平比較

對(duì)照組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血量、退熱時(shí)間、月經(jīng)復(fù)常時(shí)間及血性惡露消失時(shí)間分別為（39.56±9.20）min，（648.40±106.39）mL，（65.16±12.50）mL，（2.60±0.43）d，（8.75±1.48）個(gè)月，（7.73±1.41）d;觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血量、退熱時(shí)間、月經(jīng)復(fù)常時(shí)間及血性惡露消失時(shí)間分別為（43.03±10.42）min，（280.91±41.70）mL，（57.41±9.86）mL，（2.54±0.40）d，（6.42±1.04）個(gè)月，（7.39±1.18）d;兩組手術(shù)時(shí)間、退熱時(shí)間及血性惡露消失時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.370、0.440、0.260， P=0.570、0.520、0.630）;觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后出血量及月經(jīng)復(fù)常時(shí)間均顯著少于對(duì)照組（t=4.120、4.650、3.940， P=0.000、0.000、0.000）;見(jiàn)表1。

2.2? 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

對(duì)照組胎盤(pán)植入、子宮切除及新生兒窒息發(fā)生率分別為5.00%、35.00%、10.00%;觀察組胎盤(pán)植入、子宮切除及新生兒窒息發(fā)生率分別為10.00%、5.00%、15.00%;兩組胎盤(pán)植入和新生兒窒息發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.240、1.510，P=0.410、0.380）;觀察組子宮切除率顯著低于對(duì)照組（χ2=8.260，P=0.000）;見(jiàn)表2。

3? 討論

近年來(lái)兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)發(fā)生率呈不斷升高趨勢(shì)，且超過(guò)30%可繼發(fā)出現(xiàn)胎盤(pán)植入，極易導(dǎo)致產(chǎn)妊娠中后期、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后大出血，嚴(yán)重威脅生命安全[2-3]。已有研究顯示[4-5]，前置胎盤(pán)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與剖宮產(chǎn)次數(shù)呈明顯正相關(guān)，這可能與子宮瘢痕部位內(nèi)膜受損密切相關(guān)，在受精卵再次著床后胎盤(pán)需要增大面積以增加營(yíng)養(yǎng)攝取以延伸至子宮下段，而術(shù)后子宮瘢痕對(duì)妊娠期胎盤(pán)向上牽移產(chǎn)生阻礙，進(jìn)而引起前置胎盤(pán)或胎盤(pán)植入發(fā)生。

目前對(duì)于前置胎盤(pán)常規(guī)臨床處理以宮腔填塞、子宮動(dòng)脈結(jié)扎及栓塞介入等為主，均不同程度提高兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)治療效果[6];部分學(xué)者報(bào)道顯示[7-8]，B-lynch縫合術(shù)可有效提高前置胎盤(pán)所致產(chǎn)后出血療效;近年來(lái)在B-lynch縫合術(shù)基礎(chǔ)上形成改良術(shù)式開(kāi)始被逐漸用于兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)治療，目前已取得令人滿(mǎn)意效果[9-10]。

該次研究結(jié)果中，對(duì)照組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血量、退熱時(shí)間、月經(jīng)復(fù)常時(shí)間及血性惡露消失時(shí)間分別為（39.56±9.20）min，（648.40±106.39）mL，（65.16±12.50）mL，（2.60±0.43）d，（8.75±1.48）月，（7.73±1.41）d;觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血量、退熱時(shí)間、月經(jīng)復(fù)常時(shí)間及血性惡露消失時(shí)間分別為（43.03±10.42）min，（280.91±41.70）mL，（57.41±9.86）mL，（2.54±0.40）d，（6.42±1.04）個(gè)月，（7.39±1.18）d;兩組手術(shù)時(shí)間、退熱時(shí)間及血性惡露消失時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.370、0.440、0.260， P=0.570、0.520、0.630）;觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后出血量及月經(jīng)復(fù)常時(shí)間均顯著少于對(duì)照組（t=4.120、4.650、3.940， P=0.000、0.000、0.000），證實(shí)改良剖宮產(chǎn)術(shù)式應(yīng)用有助于降低兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者醫(yī)源性創(chuàng)傷程度、促進(jìn)術(shù)后機(jī)體康復(fù)，既往研究[11]常規(guī)對(duì)癥干預(yù)方案術(shù)中和術(shù)后出血量分別為700～750 mL和50～65 mL，與該次對(duì)照組中數(shù)據(jù)接近;同時(shí)觀察組子宮切除率顯著低于對(duì)照組（P<0.05），則表明兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者接受改良剖宮產(chǎn)術(shù)式治療在降低子宮切除風(fēng)險(xiǎn)方面具有優(yōu)勢(shì)。改良剖宮產(chǎn)術(shù)式可縱向?qū)ψ訉m平滑肌及子宮壁血管進(jìn)行有效擠壓，阻斷出血部位部分基底、弓狀及放射狀動(dòng)脈血流;同時(shí)局部加壓后還能夠減慢血液流速，增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)而止血;此外子宮肌層缺血還易導(dǎo)致子宮進(jìn)一步收縮壓迫血管，最終起到持續(xù)止血作用[11]。而改良剖宮產(chǎn)術(shù)式在促進(jìn)月經(jīng)恢復(fù)方面優(yōu)勢(shì)與大部分學(xué)者[12]報(bào)道結(jié)果相符（平均7.0 d左右）;月經(jīng)屬于卵巢周期性變化相伴隨的子宮內(nèi)膜周期性脫落出血現(xiàn)象;改良剖宮產(chǎn)術(shù)式較傳統(tǒng)B-Lynch術(shù)式改進(jìn)主要在于縫線(xiàn)僅穿行子宮漿膜層和肌層，有效減少對(duì)于子宮內(nèi)膜異物刺激，減輕卵巢缺血性損傷，加快子宮內(nèi)膜恢復(fù)速度，這可能是導(dǎo)致觀察組患者月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間縮短主要原因[13]。該次研究結(jié)果，兩組胎盤(pán)植入和新生兒窒息發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），該研究認(rèn)為這可能與，改良剖宮產(chǎn)術(shù)式未將子宮前后壁貫穿有關(guān)，以上操作可對(duì)子宮腔內(nèi)創(chuàng)面滲血進(jìn)行直視觀察，從而降低宮腔植入發(fā)生。

綜上所述，改良剖宮產(chǎn)術(shù)式用于兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者，可有效減少手術(shù)出血量，促進(jìn)月經(jīng)復(fù)常，并有助于降低子宮切除風(fēng)險(xiǎn)。但受限于樣本量不足、單一中心及非隨機(jī)對(duì)照研究等因素制約，所得結(jié)論仍有待更大規(guī)模前瞻性研究證實(shí)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 黃曉花，韓毓，梁湘.改良 B-lynch 縫合術(shù)治療兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的效果觀察[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2016，25（6）：435-438.

[2]? 徐欣然，崔洪艷，程蘭，等.子宮B-Lynch縫合術(shù)聯(lián)合宮腔紗條填塞術(shù)在中央性前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)后出血的應(yīng)用[J].國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2017，44（3）：339-342.

[3]? 王仁存.改良子宮下段橫行環(huán)狀壓迫縫合在前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)后出血應(yīng)用觀察[J].山東醫(yī)藥，2016，56（7）：103-104.

[4]? 牛麗娜，李曉琴，馬萍.卡前列素氨丁三醇注射液聯(lián)合低位 B-Lynch縫合術(shù)治療難治性前置胎盤(pán)產(chǎn)后出血的臨床療效及安全性評(píng)價(jià)[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2016，23（20）：3087-3090.

[5]? 曹仙英.卡前列素氨丁三醇聯(lián)合低位B-Lynch縫合術(shù)治療難治性前置胎盤(pán)性產(chǎn)后出血[J].江西醫(yī)藥，2017，52（11）：82-84.

[6]? 郭瓊.子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎聯(lián)合子宮下段壓迫縮窄縫合術(shù)在兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)所致產(chǎn)后出血中的應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2017，21（3）：85-88.

[7]? 王志堅(jiān)，曹艷文，孟凡良，等.子宮前壁切除及修補(bǔ)術(shù)治療兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)并胎盤(pán)植入療效研究[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2017，23（9）：970-974.

[8]? Matsubara S. Aortic balloon occlusion： Justifiable for plac- enta previa without accreta[J].Taiwan J Obstet Gynecol， 2017， 56（4）： 578-586.

[9]? Hou Z， Hospital JP. Efficacy of suture through anterior and posterior lower uterine segment on cesarean section hemorrhage in placenta previa [J].Clin Med，2016，22（5）： 117-123.

[10]? 嚴(yán)翠華，王曉紅，李淑民.卡前列素氨丁三醇聯(lián)合低位B-Lynch縫合術(shù)治療難治性前置胎盤(pán)產(chǎn)后出血的療效及安全性[J].中國(guó)臨床研究，2016，29（4）：541-543.

[11]? Matsubara S， Takahashi H， Matsubara D， et al. Timing of surgery for placenta previa with suspected abnormally invasive placentation： a test of team competency[J].Acta Obstet Et Gynecol Scand， 2017， 96（8）： 114-119.

[12]? Weiner E， Miremberg H， Grinstein E，et al.Placental histopa- thology lesions and pregnancy outcome in pregna ncies complicated with symptomatic vs. non-symptomatic placenta previa[J].Early Human Develop， 2016， 101（2）： 85-89.

[13]? Chen Z， Li J， Shen J， et al. Direct puncture embolization of the internal iliac artery during cesarean delivery for pernici ous placenta previa coexisting with placenta accrete [J]. Inter J Gynecol Obstet， 2016， 135（3）： 264–267.

（收稿日期：2019-06-21）