冠狀動(dòng)脈介入治療中藥物洗脫支架的應(yīng)用進(jìn)展及研究

文曉雷 許官學(xué)

遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科(貴州遵義563000)

隨著醫(yī)療水平與科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)也取得了顯著進(jìn)步，其不僅經(jīng)歷了金屬裸支架時(shí)代，還在科學(xué)技術(shù)的推動(dòng)下進(jìn)入了藥物洗脫支架時(shí)代，近年來又在生物降解技術(shù)的支持下，臨床開始關(guān)注可降解支架的研發(fā)工作[1]。為此，本次研究針對(duì)目前臨床研發(fā)的新型涂層藥物以及涂層因子進(jìn)行總結(jié)，同時(shí)回顧目前臨床應(yīng)用的新型涂層與支架平臺(tái)，對(duì)新一代的藥物洗脫支架進(jìn)行綜述，具體研究報(bào)告如下。

1 新型涂層藥物以及涂層因子藥物洗脫支架

1.1 內(nèi)皮祖細(xì)胞捕獲支架 有研究表明于冠心病患者長(zhǎng)時(shí)間置入藥物洗脫支架后會(huì)影響內(nèi)皮化進(jìn)展，進(jìn)而使血栓形成以及靶血管再狹窄發(fā)生[2]。長(zhǎng)期放置藥物洗脫支架會(huì)導(dǎo)致內(nèi)皮損傷，其作為靶血管再狹窄的始動(dòng)因子是臨床研發(fā)新型藥物洗脫支架的重要考慮因素。既往藥物洗脫支架以抑制平滑肌增生為主要目標(biāo)，現(xiàn)在新一代的藥物洗脫支架逐漸具備內(nèi)皮祖細(xì)胞捕獲功能，通過捕獲外周血管間的有利因子加快促進(jìn)內(nèi)皮修復(fù)抑制。CD34抗體是捕獲外周血管內(nèi)皮祖細(xì)胞的重要渠道，藥物洗脫支架具備CD34抗體之后可有效拮抗血栓形成，避免靶血管再狹窄。但由于目前臨床理論與技術(shù)均有一定局限性，在支持此項(xiàng)研究思路的國(guó)外前瞻性研究實(shí)驗(yàn)中尚未得出有利證據(jù)，Klom p M研究結(jié)果顯示為靶病變失敗率達(dá)17.4%，后續(xù)國(guó)際前瞻性、多中心研究證實(shí)西羅莫司可聯(lián)合此功能支架獲取更良好的治療效果[3]。內(nèi)皮祖細(xì)胞捕獲支架彌補(bǔ)了目前臨床上藥物洗脫支架的缺陷，其發(fā)展情景較為廣闊，其是是冠心病防治的重要課題，值得期待[4]。

1.2 新型涂層藥物 雷帕霉素、紫杉醇等傳統(tǒng)涂層藥物的臨床效果得到證實(shí)，但紫杉醇其應(yīng)用局限性使其不能適用臨床要求，應(yīng)用率較低。臨床上不斷開發(fā)新的雷帕霉素衍生物作為涂層藥物，但均未取得明顯突破。雷帕霉素與紫杉醇均可有效拮抗內(nèi)皮細(xì)胞增殖，抑制血小板聚集，普羅布考可有效調(diào)控脂肪代謝、降低血液中脂含量效果突出，也具備良好的抗氧化功能，但其也具有無法有效抑制內(nèi)膜增生的局現(xiàn)性[5]。近年來臨床通過研發(fā)普羅布考與雷帕霉素的結(jié)合體，此種思路推動(dòng)了Dual-藥物洗脫支架的誕生，其同樣具備移植內(nèi)膜增生、抗氧化等功能，并且其還具有良好的調(diào)脂功能，此外臨床研究證實(shí)了其具有較高的安全性與良好的抗狹窄能力。

2 新型涂層以及支架平臺(tái)

藥物洗脫支架攜帶的抗氧化、抗炎、抗凝等均是抑制內(nèi)膜增生的良好作用機(jī)制，但其在延遲血管損傷反應(yīng)的同時(shí)也直接影響到了血管內(nèi)皮功能，導(dǎo)致內(nèi)皮化延遲。為了改善此項(xiàng)局限性，臨床著手篩選安全可降解的涂層材料，并尋找安全性更高的藥物支架平臺(tái)。生物兼容性藥物洗脫支架由美教力公司等推出，通過利用生物降解聚合物藥物洗脫支架等加強(qiáng)安全性[6]。

2.1 新型支架平臺(tái) Endeavor支架具有相當(dāng)代表性，美教力公司通過將鈷合金代替原來的不銹鋼制作Endeavor支架，提升了強(qiáng)度與密度，同時(shí)發(fā)揮了鈷合金更薄、抗氧化作用強(qiáng)的額優(yōu)勢(shì)，縮小了支架外徑，同時(shí)兼顧了影像學(xué)檢查需求，具有X線顯影性[8]。Endeavor支架金屬疲勞抗度更高，在血液中的抗腐蝕性也優(yōu)于不銹鋼支架。美教力公司憑借優(yōu)秀有且獨(dú)特的技術(shù)設(shè)計(jì)提升了Endeavor支架的順應(yīng)性，使其可更好的通過血小管。雷帕霉素藥物洗脫支架-Cypher Select plus、XIENCE V在中國(guó)上市后也得到了臨床廣泛應(yīng)用。我國(guó)生產(chǎn)的雷帕霉素洗脫鈷基支架(Firebird2)、Firehawk冠脈雷帕霉素靶向洗脫支架系統(tǒng)也在臨床中取得了良好應(yīng)用效果，目前我國(guó)臨床主要以第三代藥物洗脫支架為主，第三代支架采用生物可降解的藥物涂層及外表面單面刻槽載藥技術(shù)提升了臨床治療安全性，在臨床中被廣泛應(yīng)用[9～10]。

2.2 生物可降解聚合物支架 可降解支架的種類主要由良種，其包括了可降低晚期血栓風(fēng)險(xiǎn)的多聚物可降解支架與金屬合金可吸收支架。我國(guó)生產(chǎn)的雷帕霉素洗脫支架EXCEL等均被臨床證實(shí)可有效防止冠狀動(dòng)脈再狹窄率[11]。

2.3 完全生物可降解支架 雅培BVS在此種支架中具有代表性，臨床應(yīng)用歷史較久，證據(jù)較為充分，手術(shù)操作與生產(chǎn)技術(shù)均成熟。其以聚左旋乳酸為骨架，覆蓋左旋多聚糖，在安置后不斷釋放直至完全降解。

2.4 無載藥聚合物支架 無載藥聚合物支架是通過利用外表面刻槽載藥技術(shù)將藥物儲(chǔ)存于內(nèi)，通過攜帶于支架表面以減少持續(xù)存在聚合物誘發(fā)的炎癥反應(yīng)。

2.5 可降解金屬支架 隨著臨床分子生物學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，可降解高分子材料擁有了較高的安全性，在冠狀動(dòng)脈介入治療中雖然可獲取較高的安全性與有效性，但也存在強(qiáng)度低、小血管應(yīng)用受限等局限性[12]。

3 結(jié)論

藥物洗脫支架的出現(xiàn)加強(qiáng)了冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的安全性，有效降低了此手術(shù)治療后的冠狀動(dòng)脈再狹窄發(fā)生率。相較于球囊擴(kuò)張術(shù)與金屬裸支架，藥物洗脫支架不只有效提升了預(yù)防靶血管再狹窄的發(fā)生，同時(shí)其對(duì)于冠心病治療工作來說具有里程碑式的意義。新型涂層藥物、新型涂層以及新型支架平臺(tái)的研發(fā)與應(yīng)用值得臨床重視。