陳瑾瑾 ,康 雷 ,李 琴 *
1上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院 臨床藥學(xué)科,上海 200080;
2南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)藥學(xué)部,南京 210006
急性缺血性腦卒中(AIS)的抗血栓治療包括溶栓、抗血小板和抗凝。對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)或缺血性腦卒中患者,推薦抗血小板治療;對(duì)伴有心房顫動(dòng)的TIA或缺血性卒中患者,推薦抗凝治療[1]。而對(duì)于一個(gè)動(dòng)脈源性AIS合并非瓣膜性房顫(NVAF)患者,需權(quán)衡利弊制定個(gè)體化抗栓方案。本文介紹了臨床藥師參與一例動(dòng)脈源性AIS合并NVAF患者抗栓方案制定的過(guò)程,以探討此類患者抗栓的藥學(xué)服務(wù)。
患者,男,66歲,因“突發(fā)性右側(cè)肢體活動(dòng)不利”于2018年11月5日入院。患者當(dāng)日17:00左右餐中飲酒時(shí),突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力,手中酒杯滑落,伴有頭痛,言語(yǔ)混亂。19:00于本院急診行頭顱CT平掃示:兩側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙灶;右側(cè)頂葉似腦軟化。心電圖示:房顫伴快速心室率?;颊呒韧?~6年前有腦出血史(病因未明),遂未予溶栓治療,予阿司匹林腸溶片、氯吡格雷片、阿托伐他汀鈣片及其他對(duì)癥治療,以“腦梗死”收住我院。既往有高血壓史6年。
入院查體:右側(cè)額紋稍淺,雙眼瞳孔正大等圓,光反射正常,眼球活動(dòng)自如。右上肢肌力5-級(jí),右下肢肌力4級(jí),左側(cè)肌力正常,雙側(cè)感覺(jué)對(duì)稱。四肢腱反射正常,右側(cè)巴氏征陽(yáng)性,腦膜刺激征陰性。NIHSS評(píng)分:3分。入院診斷為“腦梗死、高血壓、房顫、腦出血個(gè)人史”。
治療經(jīng)過(guò):完善相關(guān)檢查,予阿司匹林腸溶片100 mg qd及氯吡格雷片75 mg qd雙聯(lián)抗血小板,同時(shí)予他汀類調(diào)脂。頸部CTA示:左側(cè)頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)段軟斑塊,約15 mm,管腔狹窄約25%。頭顱血管MRI平掃示:左側(cè)丘腦及顳葉急性腦梗死。雙側(cè)額頂葉及側(cè)腦室周圍、橋腦多發(fā)缺血性病灶及腔隙性梗塞灶,右側(cè)頂枕葉軟化灶。醫(yī)生診斷為大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中,發(fā)病機(jī)制可能為動(dòng)脈-動(dòng)脈型?;颊咝碾妶D示:房顫伴快速心室率。藥師建議調(diào)整抗栓方案,醫(yī)生接受,于發(fā)病后第9天停用抗血小板藥物,改用達(dá)比加群酯膠囊110mg bid口服抗凝治療。
依據(jù)患者心電圖和心超聲結(jié)果診斷為NVAF,其CHA2DS2-VASC評(píng)分4分(高血壓1分,卒中史2分,年齡>65歲1分),HAS-BLED評(píng)分3分(卒中史1分,出血史1分,年齡>65歲1分),依據(jù)“指南”[2]應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療,但患者本次發(fā)病診斷為大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中,指南[1]推薦使用抗血小板藥物。對(duì)于該類動(dòng)脈源性AIS合并NVAF的抗栓治療在國(guó)內(nèi)外“指南”[1,2]中并未作出明確推薦,對(duì)于該類患者選用抗凝還是抗血小板,抑或是抗凝聯(lián)合抗血小板藥是抗栓治療選擇的關(guān)注點(diǎn)。
WARSS[3](華法林、阿司匹林復(fù)發(fā)性腦卒中研究)、WASID[4](華法林、阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)疾病研究)以及ESPRIT[5](歐洲/澳大利亞可逆性缺血性腦卒中預(yù)防試驗(yàn))等隨機(jī)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn),對(duì)于非心源性卒中患者,抗血小板和抗凝在降低缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)方面的獲益均無(wú)顯著性差異;但是抗凝治療時(shí),發(fā)生嚴(yán)重出血和死亡風(fēng)險(xiǎn)似乎更高。故在目前“指南”[1]中,對(duì)非心源性AIS患者推薦使用抗血小板藥物而非抗凝藥物。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)已表明,單獨(dú)抗凝治療與抗血小板治療都能預(yù)防非心源性的卒中,考慮該患者為非心源性卒中合并非瓣膜病房顫,且不存在口服抗凝藥禁忌,藥師建議醫(yī)生對(duì)該患者給予抗凝治療。
目前,對(duì)于卒中合并房顫患者啟動(dòng)抗凝治療的具體時(shí)間尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。國(guó)內(nèi)“指南”[6]建議,伴有心房顫動(dòng)的缺血性腦卒中或TIA患者,在出現(xiàn)神經(jīng)功能癥狀14天內(nèi)給予抗凝治療,而出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)抗凝時(shí)間;歐洲“指南”[7]建議1-3-6-12原則,根據(jù)患者卒中嚴(yán)重程度啟動(dòng)抗凝治療;美國(guó)“指南”[1]推薦大多數(shù)合并房顫的腦栓塞患者在發(fā)病后4~14天啟動(dòng)抗凝治療。
對(duì)于合并房顫的缺血性腦卒中或TIA患者,鑒于早期啟動(dòng)抗凝或可增加腦出血風(fēng)險(xiǎn),或?qū)е鲁鲅D(zhuǎn)化,各指南在啟動(dòng)抗凝時(shí)間上均有所延遲。該患者體征和影像學(xué)檢查提示為輕型腦卒中,但考慮其既往有腦出血史,藥師評(píng)估患者缺血的嚴(yán)重程度和出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn),建議在排除出血轉(zhuǎn)化后再啟動(dòng)抗凝治療,醫(yī)生表示接受?;颊哂诎l(fā)病后第9天復(fù)查頭顱CT,排除出血后啟動(dòng)抗凝治療。
該患者出血風(fēng)險(xiǎn)高危,且有腦出血史,需慎重選用抗凝藥物種類。對(duì)于因房顫引起的心源性缺血性卒中患者,達(dá)比加群酯、利伐沙班等非維生素K拮抗劑(NOAC)與華法林一樣有效、安全[8,9],且 NOAC與華法林相比具有較低的顱內(nèi)出血發(fā)生率[1,2]。但目前AIS后如何選用各NOACs缺乏相關(guān)的RCT研究數(shù)據(jù)[2],僅有小規(guī)模的觀察性研究證實(shí)[10],達(dá)比加群酯在治療AIS 30天內(nèi)無(wú)患者出現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)出血。在綜合考慮臨床證據(jù)、出血風(fēng)險(xiǎn)、用藥依從性等因素,建議患者口服達(dá)比加群酯110 mg bid抗凝。
用藥期間評(píng)估患者肝腎功能,囑患者注意有無(wú)出血傾向。對(duì)患者進(jìn)行用藥依從性教育,并告知患者服用達(dá)比加群酯膠囊應(yīng)以溫水整粒吞服,餐時(shí)或餐后服用均可,如漏服本品,在距下次用藥時(shí)間>6 h,仍能補(bǔ)上漏服的劑量;如距下次用藥<6 h,則不再補(bǔ)服,不可為彌補(bǔ)漏服劑量而使用雙倍劑量。
目前臨床“指南”中對(duì)動(dòng)脈源性AIS合并NVAF患者的抗栓治療尚無(wú)明確的推薦。循證醫(yī)學(xué)研究表明,對(duì)于非心源性的卒中,抗凝藥物與抗血小板藥物在降低缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)方面的獲益均無(wú)顯著性差異。因此,臨床藥師建議,對(duì)于該類患者的抗栓治療仍以抗凝為主,而啟動(dòng)抗凝治療的時(shí)機(jī)和最佳抗凝藥物的選擇需個(gè)體化。