2例NUDT15基因型為TT型的患者服用硫唑嘌呤致白細(xì)胞減少*

束 慶，王世穎，朱懷軍，李丹瀅，葛衛(wèi)紅**

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 1藥學(xué)部；2風(fēng)濕免疫科，南京 210008

硫唑嘌呤（azathioprine，AZA）因其療效確切，故在臨床廣泛應(yīng)用于腫瘤、器官移植的治療。近年來更多地被“指南”推薦小劑量（50~150 mg·d-1）治療自身免疫性疾病，如炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease，IBD）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematous，SLE） 及干燥綜合征 （Sjo¨gren syndrome，SS）等。由于該藥療效的發(fā)揮主要通過干擾嘌呤代謝，影響嘌呤合成，進(jìn)而抑制細(xì)胞DNA、RNA及蛋白質(zhì)的合成，因此AZA對核酸更新、復(fù)制活躍的正常組織尤其是骨髓干細(xì)胞有很強(qiáng)的抑制作用，從而對血液系統(tǒng)有明顯的副作用。有研究顯示，其導(dǎo)致的亞洲人群白細(xì)胞減少這一不良反應(yīng)率高達(dá)32.6%[1]。此前，美國食藥監(jiān)局（FDA）推薦服用該藥前，患者需監(jiān)測與AZA代謝成影響嘌呤代謝的6-硫鳥嘌呤核苷 （6-TGNs）的硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶 （thiopurine S-methyltransferase，TPMT）的基因型，來評估患者用藥后發(fā)生白細(xì)胞減少的風(fēng)險。但需要指出的是，亞洲人群該位點(diǎn)的突變頻率僅為3%[2，3]。因此，臨床時常遇到TPMT酶活性正常的患者在服用AZA后出現(xiàn)白細(xì)胞減少的情況。新近研究提示：核苷酸焦磷酸酶 15（nucleoside diphosphate-linked moiety X-type motif 15，NUDT15）可能成為評估亞洲人群服用AZA發(fā)生白細(xì)胞減少不良反應(yīng)的有效指標(biāo)[4]。現(xiàn)報道2名TPMT為正常代謝活性的TT型患者、而NUDT15的基因型均為導(dǎo)致酶活性減低的全突變型TT型，在服用AZA后出現(xiàn)了白細(xì)胞減少的臨床案例。

1 病例資料

患者A，女，22歲，因“多關(guān)節(jié)疼痛2年，眼瞼紅腫，咳嗽1周”于2016年11月19日入住我院。患者2年前無明顯誘因下出現(xiàn)全身多關(guān)節(jié)疼痛。查自身抗體：抗核抗體1∶1000，抗SSA陽性，腮腺造影符合“干燥綜合征”改變，診斷為SS。自2014年起，患者以潑尼松、羥氯喹、環(huán)孢素、甲氨蝶呤等治療。2015年4月因反復(fù)白細(xì)胞偏低停用甲氨蝶呤，加用他克莫司。2016年10月26日復(fù)查尿蛋白較前增多，停用他克莫司，加用AZA（50 mg qd）。11月12日患者無明顯誘因下出現(xiàn)左眼上眼瞼紅腫、咳嗽；后查血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)2.8×109/L；遂停用所有口服藥物，予重組人粒細(xì)胞刺激因子治療；11月17日復(fù)查示白細(xì)胞計數(shù)1.6×109/L。查骨髓病理示：骨髓組織增生減低，粒細(xì)胞系增生減低，可見原始粒細(xì)胞及中性中晚幼粒細(xì)胞。測定患者紅細(xì)胞 （red blood cell，RBC）內(nèi)AZA活性代謝產(chǎn)物6-TGNs的血藥濃度為347.5pmol/8×108RBC。查與AZA代謝相關(guān)的酶基因多態(tài)性，結(jié)果為：TPMT*3基因型為TT（野生型），NUDT15 R139C基因型為TT（全突變）。

患者B，女，26歲，因“顏面部紅斑，脫發(fā)半月”于2019年1月9日入住我院?；颊哂?2年前無明顯誘因下出現(xiàn)顏面部紅斑，為蝶形分布，伴皮疹，伴光敏，查抗ds-DNA抗體陽性，診斷為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”。自2007年起，予潑尼松、羥氯喹治療。追憶2018年12月16日患者因顏面部再發(fā)紅斑就診本院，加用 AZA（50 mg、1 次/d）進(jìn)行治療，用藥后出現(xiàn)脫發(fā)，牙齦腫痛，伴口腔潰瘍；12月21日查血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)1.5×109/L，遂停用AZA，予重組人粒細(xì)胞刺激因子治療。2019年1月7日于門診復(fù)查，示白細(xì)胞計數(shù)2.6×109/L，入院后患者測定AZA代謝產(chǎn)物6-TGNs血藥濃度為122.9pmol/8×108RBC，測定TPMT*3基因型為TT，NUDT15基因型為TT。

2例患者入院后都給予皮下注射重組人粒細(xì)胞刺激因子，以促進(jìn)白細(xì)胞增長，同時以潑尼松和免疫抑制劑控制原發(fā)病，以抗生素治療感染；此外，輔以碳酸鈣及骨化三醇補(bǔ)鈣及質(zhì)子泵抑制劑護(hù)胃等治療措施，以預(yù)防糖皮質(zhì)激素副作用。經(jīng)治療后，兩例患者白細(xì)胞計數(shù)恢復(fù)正常水平，予以出院。

2 討 論

患者A于2014年診斷為SS后服用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑如羥氯喹、甲氨蝶呤及他克莫司等，這些藥物中僅甲氨蝶呤導(dǎo)致的白細(xì)胞減少副作用在臨床較常見。2015年患者已停用甲氨蝶呤，羥氯喹和他克莫司對血液系統(tǒng)的副作用基本罕見。2015年后，患者服用這些藥物至2016年11月期間未出現(xiàn)過白細(xì)胞減少，因此可以基本排除本次出現(xiàn)的白細(xì)胞減少是由以上藥物所致。雖然SS也對血液系統(tǒng)有影響，但患者近一周無誘因下出現(xiàn)左眼上眼瞼紅腫、咳嗽，考慮由于骨髓抑制導(dǎo)致的免疫細(xì)胞數(shù)量下降、引起的上呼吸道感染所致，非原發(fā)病活動表現(xiàn)。且患者住院期間骨髓病理示：骨髓組織增生減低、粒細(xì)胞系增生減低、紅細(xì)胞系增生極度低下、巨核細(xì)胞系增生減低。藥源性的急性造血停滯可見于服用AZA的患者，其在服用AZA約20天后出現(xiàn)白細(xì)胞減少并進(jìn)而發(fā)展為骨髓增生減低。綜上，因此推斷患者A的白細(xì)胞減少的原因是由AZA引發(fā)，而非原發(fā)病SS活動或其他用藥導(dǎo)致。

患者B于2007年診斷為SLE后一直服用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑羥氯喹，期間未出現(xiàn)過白細(xì)胞減少，且患者發(fā)生白細(xì)胞減少前僅加用了AZA，而后停用AZA，繼續(xù)維持原先的兩種藥物治療原發(fā)病，同時使用注射用重組人粒細(xì)胞刺激因子后白細(xì)胞逐漸恢復(fù)至正常水平。因此，推斷患者B的白細(xì)胞減少也是由AZA引發(fā)的不良反應(yīng)。

此前，美國FDA推薦的預(yù)測患者發(fā)生白細(xì)胞減少風(fēng)險的TPMT基因在歐美人群突變頻率約為10%，但亞洲人群突變頻率僅約3%[2]。因此，提示TPMT基因型測定對亞洲人群的預(yù)測效能有限。新近更多的研究表明，NUDT15的基因多態(tài)性與亞洲人群服用AZA發(fā)生白細(xì)胞減少密切相關(guān)[3，4]。NUDT15作為核苷酸焦磷酸酶，屬于水解酶超家族中的一員，其能使巰嘌呤藥物的活性代謝物TGTP和TGDP（統(tǒng)稱為6-TGNs）脫磷酸，進(jìn)而防止其摻入DNA，并負(fù)面影響巰嘌呤藥物的細(xì)胞毒性作用[4，5]。因此，NUDT15 R139C位點(diǎn)發(fā)生了突變，就會導(dǎo)致巰嘌呤藥物的細(xì)胞毒性增強(qiáng)。將分別攜帶有NUDT15 R139C野生型（C/C）及突變基因（C/T+T/T）的細(xì)胞暴露于同等劑量6-MP后，發(fā)現(xiàn)后者的細(xì)胞壞死概率顯著增高[3]。目前，隨著NUDT15基因多態(tài)性與服用AZA的IBD患者的研究越來越多，因此，該位點(diǎn)已被納入《中國炎癥性腸病治療藥物監(jiān)測專家共識》，認(rèn)可該位點(diǎn)具有較高的靈敏性和特異性，可預(yù)測包括我國在內(nèi)的亞洲人群使用嘌呤類藥物發(fā)生骨髓抑制的風(fēng)險[6]。而上述服用AZA后出現(xiàn)白細(xì)胞減少的兩例患者TPMT*3基因型均為野生型 （TT），酶活性正常，而NUDT15基因型均為全突變型（TT），即酶活性極低（poor metabolizer，PM）。 文獻(xiàn)報道，NUDT15 全突變基因型患者耐受巰嘌呤類藥物的劑量僅為常用劑量的8.3%[7]或者是酶活性正常 （CC）患者劑量的22%[8]。而患者B在服用AZA后出現(xiàn)了脫發(fā)，也與文獻(xiàn)報道的NUDT15基因突變相關(guān)[4]。

關(guān)于硫唑嘌呤活性代謝產(chǎn)物6-TGNs血藥濃度與不良反應(yīng)的關(guān)系，目前研究結(jié)果仍無定論：在較小樣本量的心臟移植患者的研究得出當(dāng)6-TGNs血藥濃度大于450 pmol/8×108RBC時，會出現(xiàn)骨髓抑制不良反應(yīng)[9]；也有研究顯示，患者在較低的6-TGNs濃度即發(fā)生了該不良反應(yīng)；還有患者在代謝物濃度高于這個閾值時，卻并未出現(xiàn)不良反應(yīng)[10]。此2例出現(xiàn)白細(xì)胞減少，所測6-TGNs的血藥濃度，分別為347.5 pmol/8×108RBC 和 122.9 pmol/8×108RBC，均未超過450 pmol/8×108RBC。而目前6-TGNs血藥濃度在《中國炎癥性腸病治療藥物監(jiān)測專家共識》中，僅表明用于指導(dǎo)患者個體劑量調(diào)整來獲得更好的療效。

綜上，由于對亞洲人群研究的增多，提示NUDT15與巰嘌呤類藥物導(dǎo)致的白細(xì)胞減少密切相關(guān)，基因多態(tài)性檢測可協(xié)助醫(yī)師開展個體化精準(zhǔn)用藥，保障用藥患者的安全性。因此，臨床藥師建議，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可開展NUDT15 R139C基因型的檢測，來預(yù)測患者服用巰嘌呤類后出現(xiàn)白細(xì)胞減少的風(fēng)險，對該基因位點(diǎn)為突變的患者，需要減量服用巰嘌呤類藥物劑量，同時囑咐服藥患者定期監(jiān)測血常規(guī)和6-TGNs血藥濃度，來保證患者合理安全用藥。