束 慶,王世穎,朱懷軍,李丹瀅,葛衛(wèi)紅**
南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 1藥學(xué)部;2風(fēng)濕免疫科,南京 210008
硫唑嘌呤(azathioprine,AZA)因其療效確切,故在臨床廣泛應(yīng)用于腫瘤、器官移植的治療。近年來更多地被“指南”推薦小劑量(50~150 mg·d-1)治療自身免疫性疾病,如炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease,IBD)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematous,SLE) 及干燥綜合征 (Sjo¨gren syndrome,SS)等。由于該藥療效的發(fā)揮主要通過干擾嘌呤代謝,影響嘌呤合成,進(jìn)而抑制細(xì)胞DNA、RNA及蛋白質(zhì)的合成,因此AZA對(duì)核酸更新、復(fù)制活躍的正常組織尤其是骨髓干細(xì)胞有很強(qiáng)的抑制作用,從而對(duì)血液系統(tǒng)有明顯的副作用。有研究顯示,其導(dǎo)致的亞洲人群白細(xì)胞減少這一不良反應(yīng)率高達(dá)32.6%[1]。此前,美國(guó)食藥監(jiān)局(FDA)推薦服用該藥前,患者需監(jiān)測(cè)與AZA代謝成影響嘌呤代謝的6-硫鳥嘌呤核苷 (6-TGNs)的硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶 (thiopurine S-methyltransferase,TPMT)的基因型,來評(píng)估患者用藥后發(fā)生白細(xì)胞減少的風(fēng)險(xiǎn)。但需要指出的是,亞洲人群該位點(diǎn)的突變頻率僅為3%[2,3]。因此,臨床時(shí)常遇到TPMT酶活性正常的患者在服用AZA后出現(xiàn)白細(xì)胞減少的情況。新近研究提示:核苷酸焦磷酸酶 15(nucleoside diphosphate-linked moiety X-type motif 15,NUDT15)可能成為評(píng)估亞洲人群服用AZA發(fā)生白細(xì)胞減少不良反應(yīng)的有效指標(biāo)[4]?,F(xiàn)報(bào)道2名TPMT為正常代謝活性的TT型患者、而NUDT15的基因型均為導(dǎo)致酶活性減低的全突變型TT型,在服用AZA后出現(xiàn)了白細(xì)胞減少的臨床案例。
患者A,女,22歲,因“多關(guān)節(jié)疼痛2年,眼瞼紅腫,咳嗽1周”于2016年11月19日入住我院?;颊?年前無明顯誘因下出現(xiàn)全身多關(guān)節(jié)疼痛。查自身抗體:抗核抗體1∶1000,抗SSA陽性,腮腺造影符合“干燥綜合征”改變,診斷為SS。自2014年起,患者以潑尼松、羥氯喹、環(huán)孢素、甲氨蝶呤等治療。2015年4月因反復(fù)白細(xì)胞偏低停用甲氨蝶呤,加用他克莫司。2016年10月26日復(fù)查尿蛋白較前增多,停用他克莫司,加用AZA(50 mg qd)。11月12日患者無明顯誘因下出現(xiàn)左眼上眼瞼紅腫、咳嗽;后查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.8×109/L;遂停用所有口服藥物,予重組人粒細(xì)胞刺激因子治療;11月17日復(fù)查示白細(xì)胞計(jì)數(shù)1.6×109/L。查骨髓病理示:骨髓組織增生減低,粒細(xì)胞系增生減低,可見原始粒細(xì)胞及中性中晚幼粒細(xì)胞。測(cè)定患者紅細(xì)胞 (red blood cell,RBC)內(nèi)AZA活性代謝產(chǎn)物6-TGNs的血藥濃度為347.5pmol/8×108RBC。查與AZA代謝相關(guān)的酶基因多態(tài)性,結(jié)果為:TPMT*3基因型為TT(野生型),NUDT15 R139C基因型為TT(全突變)。
患者B,女,26歲,因“顏面部紅斑,脫發(fā)半月”于2019年1月9日入住我院?;颊哂?2年前無明顯誘因下出現(xiàn)顏面部紅斑,為蝶形分布,伴皮疹,伴光敏,查抗ds-DNA抗體陽性,診斷為“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”。自2007年起,予潑尼松、羥氯喹治療。追憶2018年12月16日患者因顏面部再發(fā)紅斑就診本院,加用 AZA(50 mg、1 次/d)進(jìn)行治療,用藥后出現(xiàn)脫發(fā),牙齦腫痛,伴口腔潰瘍;12月21日查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)1.5×109/L,遂停用AZA,予重組人粒細(xì)胞刺激因子治療。2019年1月7日于門診復(fù)查,示白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.6×109/L,入院后患者測(cè)定AZA代謝產(chǎn)物6-TGNs血藥濃度為122.9pmol/8×108RBC,測(cè)定TPMT*3基因型為TT,NUDT15基因型為TT。
2例患者入院后都給予皮下注射重組人粒細(xì)胞刺激因子,以促進(jìn)白細(xì)胞增長(zhǎng),同時(shí)以潑尼松和免疫抑制劑控制原發(fā)病,以抗生素治療感染;此外,輔以碳酸鈣及骨化三醇補(bǔ)鈣及質(zhì)子泵抑制劑護(hù)胃等治療措施,以預(yù)防糖皮質(zhì)激素副作用。經(jīng)治療后,兩例患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常水平,予以出院。
患者A于2014年診斷為SS后服用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑如羥氯喹、甲氨蝶呤及他克莫司等,這些藥物中僅甲氨蝶呤導(dǎo)致的白細(xì)胞減少副作用在臨床較常見。2015年患者已停用甲氨蝶呤,羥氯喹和他克莫司對(duì)血液系統(tǒng)的副作用基本罕見。2015年后,患者服用這些藥物至2016年11月期間未出現(xiàn)過白細(xì)胞減少,因此可以基本排除本次出現(xiàn)的白細(xì)胞減少是由以上藥物所致。雖然SS也對(duì)血液系統(tǒng)有影響,但患者近一周無誘因下出現(xiàn)左眼上眼瞼紅腫、咳嗽,考慮由于骨髓抑制導(dǎo)致的免疫細(xì)胞數(shù)量下降、引起的上呼吸道感染所致,非原發(fā)病活動(dòng)表現(xiàn)。且患者住院期間骨髓病理示:骨髓組織增生減低、粒細(xì)胞系增生減低、紅細(xì)胞系增生極度低下、巨核細(xì)胞系增生減低。藥源性的急性造血停滯可見于服用AZA的患者,其在服用AZA約20天后出現(xiàn)白細(xì)胞減少并進(jìn)而發(fā)展為骨髓增生減低。綜上,因此推斷患者A的白細(xì)胞減少的原因是由AZA引發(fā),而非原發(fā)病SS活動(dòng)或其他用藥導(dǎo)致。
患者B于2007年診斷為SLE后一直服用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑羥氯喹,期間未出現(xiàn)過白細(xì)胞減少,且患者發(fā)生白細(xì)胞減少前僅加用了AZA,而后停用AZA,繼續(xù)維持原先的兩種藥物治療原發(fā)病,同時(shí)使用注射用重組人粒細(xì)胞刺激因子后白細(xì)胞逐漸恢復(fù)至正常水平。因此,推斷患者B的白細(xì)胞減少也是由AZA引發(fā)的不良反應(yīng)。
此前,美國(guó)FDA推薦的預(yù)測(cè)患者發(fā)生白細(xì)胞減少風(fēng)險(xiǎn)的TPMT基因在歐美人群突變頻率約為10%,但亞洲人群突變頻率僅約3%[2]。因此,提示TPMT基因型測(cè)定對(duì)亞洲人群的預(yù)測(cè)效能有限。新近更多的研究表明,NUDT15的基因多態(tài)性與亞洲人群服用AZA發(fā)生白細(xì)胞減少密切相關(guān)[3,4]。NUDT15作為核苷酸焦磷酸酶,屬于水解酶超家族中的一員,其能使巰嘌呤藥物的活性代謝物TGTP和TGDP(統(tǒng)稱為6-TGNs)脫磷酸,進(jìn)而防止其摻入DNA,并負(fù)面影響巰嘌呤藥物的細(xì)胞毒性作用[4,5]。因此,NUDT15 R139C位點(diǎn)發(fā)生了突變,就會(huì)導(dǎo)致巰嘌呤藥物的細(xì)胞毒性增強(qiáng)。將分別攜帶有NUDT15 R139C野生型(C/C)及突變基因(C/T+T/T)的細(xì)胞暴露于同等劑量6-MP后,發(fā)現(xiàn)后者的細(xì)胞壞死概率顯著增高[3]。目前,隨著NUDT15基因多態(tài)性與服用AZA的IBD患者的研究越來越多,因此,該位點(diǎn)已被納入《中國(guó)炎癥性腸病治療藥物監(jiān)測(cè)專家共識(shí)》,認(rèn)可該位點(diǎn)具有較高的靈敏性和特異性,可預(yù)測(cè)包括我國(guó)在內(nèi)的亞洲人群使用嘌呤類藥物發(fā)生骨髓抑制的風(fēng)險(xiǎn)[6]。而上述服用AZA后出現(xiàn)白細(xì)胞減少的兩例患者TPMT*3基因型均為野生型 (TT),酶活性正常,而NUDT15基因型均為全突變型(TT),即酶活性極低(poor metabolizer,PM)。 文獻(xiàn)報(bào)道,NUDT15 全突變基因型患者耐受巰嘌呤類藥物的劑量?jī)H為常用劑量的8.3%[7]或者是酶活性正常 (CC)患者劑量的22%[8]。而患者B在服用AZA后出現(xiàn)了脫發(fā),也與文獻(xiàn)報(bào)道的NUDT15基因突變相關(guān)[4]。
關(guān)于硫唑嘌呤活性代謝產(chǎn)物6-TGNs血藥濃度與不良反應(yīng)的關(guān)系,目前研究結(jié)果仍無定論:在較小樣本量的心臟移植患者的研究得出當(dāng)6-TGNs血藥濃度大于450 pmol/8×108RBC時(shí),會(huì)出現(xiàn)骨髓抑制不良反應(yīng)[9];也有研究顯示,患者在較低的6-TGNs濃度即發(fā)生了該不良反應(yīng);還有患者在代謝物濃度高于這個(gè)閾值時(shí),卻并未出現(xiàn)不良反應(yīng)[10]。此2例出現(xiàn)白細(xì)胞減少,所測(cè)6-TGNs的血藥濃度,分別為347.5 pmol/8×108RBC 和 122.9 pmol/8×108RBC,均未超過450 pmol/8×108RBC。而目前6-TGNs血藥濃度在《中國(guó)炎癥性腸病治療藥物監(jiān)測(cè)專家共識(shí)》中,僅表明用于指導(dǎo)患者個(gè)體劑量調(diào)整來獲得更好的療效。
綜上,由于對(duì)亞洲人群研究的增多,提示NUDT15與巰嘌呤類藥物導(dǎo)致的白細(xì)胞減少密切相關(guān),基因多態(tài)性檢測(cè)可協(xié)助醫(yī)師開展個(gè)體化精準(zhǔn)用藥,保障用藥患者的安全性。因此,臨床藥師建議,有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可開展NUDT15 R139C基因型的檢測(cè),來預(yù)測(cè)患者服用巰嘌呤類后出現(xiàn)白細(xì)胞減少的風(fēng)險(xiǎn),對(duì)該基因位點(diǎn)為突變的患者,需要減量服用巰嘌呤類藥物劑量,同時(shí)囑咐服藥患者定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)和6-TGNs血藥濃度,來保證患者合理安全用藥。