基于HIMSS6級評審的藥品閉環(huán)管理系統(tǒng)和藥學決策支持系統(tǒng)的建設

王亞州

南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院藥學部，南京 210008

醫(yī)療信息與管理系統(tǒng)學會（Healthcare Information ＆ Management Systems Society，HIMSS） 是一家全球性的、以理念為基礎的非營利性組織，其成立的目的是希望通過信息技術的使用以驅動醫(yī)療的變革，從而促進醫(yī)療流程的優(yōu)化，最終提高醫(yī)療安全和醫(yī)療質量，改善患者的體驗[1]。HIMSS是世界公認的醫(yī)學信息系統(tǒng)評級工具，被譽為醫(yī)院國際化認證的金標準。HIMSS將電子文書記錄分成0～7級，共 8個等級，2018年新版《HIMSS EMRAM（住院急診）標準》顯示[2]（見表 1），HIMSS6 級評審的重點在于嚴格的用藥閉環(huán)管理和更高水平的臨床決策支持。本院于2018年2月通過HIMSS評審專家組現場驗證，成為當年全國首家通過HIMSS6級（住院）的綜合性三甲醫(yī)院。本院藥學部以HIMSS6級創(chuàng)建為契機，充分利用現代計算機技術和物聯(lián)網技術，借助于藥品閉環(huán)管理系統(tǒng)和藥學決策支持系統(tǒng)的開發(fā)，促進藥品物流及合理用藥現代化的建設。

表1 HIMSS EMRAM（住院急診）評級標準

1 藥品閉環(huán)管理系統(tǒng)

利用無線網絡、掌上電腦（PDA）及條碼技術，使藥品在采購入庫、二級藥房收貨上架、醫(yī)囑開具、審方、調劑核對、裝箱運輸、護士接收、患者給藥等每一個流通環(huán)節(jié)，連續(xù)記錄藥品信息、操作者、時間和患者信息等，建立一系列藥品閉環(huán)工作流程，最終實現HIMSS評級標準要求的“五個正確”，即臨床醫(yī)師正確開具藥品；通過正確途徑在正確時間、以正確藥品劑量給予正確的患者[3]。

1.1 藥品庫房的藥品閉環(huán)管理系統(tǒng)建設

圖1為藥品采購入庫流程。本院SPD（Supply processing distribution）系統(tǒng)對藥品采取單元包管理模式。所謂單元包，是指結合醫(yī)院某藥房在固定配送周期內的消耗量。供應商按單元包分裝藥品并貼上物流碼，該物流碼是藥品信息流轉的基礎，其內容包含該藥品名稱、規(guī)格、數量、廠家、批準文號、效期等。通過使用PDA在藥品出庫、配送、驗收、上架等環(huán)節(jié)掃描該物流碼，實現藥品在供應商-物流中心-藥庫-二級藥房之間流轉的全程追溯[4]。

圖2為庫房藥品出庫流程。以單元包為基數，SPD系統(tǒng)根據二級藥房前一日藥品消耗量自動生成當日的請領單進行出庫。通過掃描揀貨單條碼及藥品物流碼進行揀貨下架，掃描運輸工人胸牌上的二維碼進行運輸交接，掃描出庫單條碼及藥品物流碼進行檢驗收貨，掃描貨位碼進行上架，使藥品從庫房流轉至二級藥房的每一個節(jié)點都被記錄下來。

圖1 藥品采購入庫流程

圖2 庫房藥品出庫流程

1.2 中心藥房的藥品閉環(huán)管理系統(tǒng)建設

中心藥房的藥品閉環(huán)管理系統(tǒng)建設，是將藥品閉環(huán)與醫(yī)囑閉環(huán)串聯(lián)起來的最重要環(huán)節(jié)。原發(fā)藥流程存在的問題：（1）采取科室匯總發(fā)藥單調配發(fā)藥，達不到HIMSS6級標準中藥品單劑量調配的要求；（2）藥品調配過程中揀藥下架、分包、復核為純人工核對，未實現信息化、條碼化，易出現差錯；（3）未實現所有藥品轉運配送條碼化，僅部分使用物流傳輸線的藥品實現了電子裝箱、交接，其他交接過程皆紙質化；（4）片劑分包機加藥、分包機裸片操作無對應記錄、無信息化核對過程、無條碼化管理，純人工核對易出現差錯，且難以定位追溯。

新流程建設內容：（1）口服醫(yī)囑利用全自動片劑分包機進行單劑量分包，包藥袋上除了打印每包藥品的品名、規(guī)格、數量和患者身份等醫(yī)囑信息外，還增加了二維碼，用于藥師復核、裝箱、交接及移動護理等多個環(huán)節(jié)。（2）為貨架更換帶有二維碼的藥品標簽，實現揀藥下架條碼化、信息化；掃描發(fā)藥單條碼獲取發(fā)藥任務，掃描貨架藥品標簽揀藥下架，使用PDA輔助核對，降低差錯率。（3）裸片拆包時執(zhí)行掃碼拆包，分包機加藥時掃碼核對，裸片分藥時使用PDA掃描待分藥品的藥品碼，錄入分藥數量、核對有效期等信息，打印分藥后質量管理標簽，加藥時掃描該標簽核對藥品名稱、分藥后的劑量和有效期。（4）部分沒有物流傳輸線的病區(qū)需要人工配送，為避免出現運輸差錯，使用PDA掃描碼裝箱，掃描工人工牌轉運交接，記錄時間節(jié)點及人員信息，以便藥品閉環(huán)管理系統(tǒng)追溯查詢，實現全病區(qū)全品種藥品轉運交接的信息化管理。（5）藥房閉環(huán)管理系統(tǒng)與移動護理系統(tǒng)進行數據對接，護士執(zhí)行醫(yī)囑需掃描患者腕帶條碼確認其身份，掃描藥品醫(yī)囑標簽核對醫(yī)囑信息，兩者匹配無誤方可執(zhí)行，事畢將所有數據回傳至藥品閉環(huán)管理系統(tǒng)。（6）藥房閉環(huán)管理系統(tǒng)追溯查詢功能可查詢醫(yī)生開囑、護士復核、藥師審方、藥師發(fā)藥、藥師揀藥、藥師分包、藥師復核、裝箱、交接、上動線、送達、護士接收、護士配制、護士執(zhí)行醫(yī)囑等全過程數據。圖3、圖4分別為本院建設好的口服醫(yī)囑和非口服醫(yī)囑發(fā)藥流程。

2 藥學決策支持系統(tǒng)

臨床決策支持系統(tǒng)分為藥學決策支持系統(tǒng)、檢驗決策支持系統(tǒng)、影像決策支持系統(tǒng)和護理決策支持系統(tǒng)等。藥學決策支持系統(tǒng)是臨床決策支持系統(tǒng)最重要的組成部分，也是建設的難點。藥學決策支持系統(tǒng)是以藥品說明書為院處方集知識庫的基礎，將各說明書內容轉化為具體的規(guī)則，建立完整的藥品知識庫，有效控制不合理的用藥行為，使醫(yī)生在藥學決策支持系統(tǒng)的幫助下遵照說明書用藥，避免因自身臨床用藥知識水平與經驗積累的局限性而造成用藥錯誤。這個系統(tǒng)的核心內容為合理用藥管理系統(tǒng)與審方中心平臺。合理用藥系統(tǒng)依據知識庫規(guī)則，行事前實時干預醫(yī)囑的開具，藥師利用審方中心平臺與開囑醫(yī)生事中互動審方（見圖5），另外通過事后點評分析，來評價干預效果并不斷完善干預規(guī)則。

圖3 口服醫(yī)囑發(fā)藥流程

圖4 非口服醫(yī)囑發(fā)藥流程

圖5 藥學決策支持系統(tǒng)流程

2.1 合理用藥管理系統(tǒng)建設

前置干預醫(yī)囑的合理用藥管理系統(tǒng)的建設內容：（1）新合理用藥系統(tǒng)依據藥品說明書建立了涵蓋1.8萬種標準藥物的19萬個原始使用規(guī)則，在此基礎上根據最新的循證醫(yī)學證據、國家法規(guī)政策和醫(yī)院規(guī)定，來制定自定義藥品規(guī)則。另外，經醫(yī)院相關領導部門批準的超說明書用藥等，可納入到本院處方集知識庫。（2）通過用法用量、給藥途徑、相互作用、重復給藥、配伍禁忌、肝腎功能、孕產及過敏這8條分支劃定具體干預規(guī)則，實現了累計/單日劑量管控、TPN醫(yī)囑審查、抗菌藥物使用方案及重點監(jiān)控藥品管理等較高層級的藥學決策支持功能。（3）按嚴重程度，將醫(yī)囑合理性審核結果的警示等級分為0~8級，根據醫(yī)囑觸發(fā)的警示等級，采取不同的干預措施。對觸發(fā)0~4級的醫(yī)囑不予干預；對觸發(fā)5~7級的醫(yī)囑進行警示提醒；對觸發(fā)8級的醫(yī)囑進行攔截。（4）為臨床醫(yī)務人員提供豐富的醫(yī)藥知識信息庫，包括藥品說明書、配伍禁忌、文獻資料、臨床檢驗指標、醫(yī)藥學計算公式及醫(yī)藥法規(guī)查詢等，滿足他們隨時查詢藥學專業(yè)知識的需求。

2.2 審方中心平臺建設

審方中心平臺建設內容：（1）審方中心平臺不僅整合了性別、年齡、身高、體重、體表面積、孕產婦資料、過敏史、臨床診斷等患者基本信息，還集成了檢驗檢查結果、醫(yī)囑記錄、病歷文書等資訊，使審方藥師方便快速查閱，高效準確地對醫(yī)囑進行審核。（2）協(xié)同合理用藥管理系統(tǒng)。根據合理用藥系統(tǒng)的醫(yī)囑警示等級，篩選需要人工審核的醫(yī)囑，提高醫(yī)囑前置審核的效率。（3）建立藥師與醫(yī)生有效溝通互動信息平臺。藥師退回醫(yī)囑同時將警示信息和修改建議反饋給醫(yī)生，醫(yī)生可修改醫(yī)囑或雙簽確認；醫(yī)囑被退回的同時也將向開囑醫(yī)生發(fā)送短信提醒，確保醫(yī)生能及時處理被退回的醫(yī)囑。

3 討 論

藥品閉環(huán)管理系統(tǒng)和藥學決策支持系統(tǒng)是本院藥學部在HIMSS6級創(chuàng)建過程中獲得的重要成果。隨著醫(yī)療改革的深入，人們對提高醫(yī)院信息化建設水平的要求越來越強烈。根據HIMSS大中華區(qū)官方網站數據顯示，目前國內通過HIMSS6級評審的醫(yī)院有45家，通過HIMSS7級的有10家。然而，美國僅2018年7月就有475家醫(yī)療機構通過HIMSS6級認證，3家通過HIMSS7級。兩相對比看出，我國醫(yī)院的信息化水平與美國尚有較大差距。

通過HIMSS評審不是最終目的，而是要通過HIMSS評級的創(chuàng)建，來促進信息技術在醫(yī)療領域的應用，建立健全機制，為醫(yī)療工作者提供更快捷、更高效的工作流程，降低醫(yī)療失誤，減少醫(yī)療不良反應事件的發(fā)生，保障患者的用藥安全、有效合理。