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    治疫經(jīng)方三仁湯證治規(guī)律淺析

    2022-11-21 02:05:24陳晶晶張文風(fēng)張茂云
    關(guān)鍵詞:三仁湯醫(yī)家西藥

    陳晶晶,張文風(fēng),張茂云,魏 巖,趙 丹

    (長春中醫(yī)藥大學(xué),長春 130117)

    三仁湯為治疫名方,源自清代《溫病條辨》,由吳鞠通創(chuàng)立,原文曰:“頭痛惡寒,身重疼痛,舌白不渴,脈弦細(xì)而濡,面色淡黃,胸悶不饑,午后身熱,狀若陰虛,病難速已,名曰濕溫。汗之則神昏耳聾,甚則目瞑不欲言,下之則洞泄,潤之則病深不解,長夏深秋冬日同法,三仁湯主之。”三仁湯歷經(jīng)幾百年仍被眾多醫(yī)家所重視,在時行疫病新冠肺炎的防治中也發(fā)揮了中醫(yī)顯著的抗疫功效。本著異病同治的中醫(yī)辨證思維,以三仁湯為基礎(chǔ)方隨證加減,在臨床中被廣泛用于治療內(nèi)、外、婦、兒及雜病,本文就該方的古今演變進(jìn)行縱向回顧與剖析,以期為臨床運(yùn)用提供借鑒作用。

    1 方藥簡述

    三仁湯由杏仁、白蔻仁、滑石、竹葉、生薏苡仁、通草、厚樸、半夏組成,服用時以甘瀾水煮之。原方杏仁輕開上閘之肺氣;白蔻仁能夠調(diào)中暢氣以使?jié)袢?;薏苡仁甘滲清熱,以使小便利。三藥合為君藥。竹葉、滑石以及通草能夠輕滲清熱以勝濕;半夏及厚樸味辛且溫,能夠除濕消滿,行氣運(yùn)脾。上述藥物共同使用則氣暢而熱清濕去。三仁湯在《溫病條辨》中用量為:杏仁(五錢) 飛滑石(六錢) 白通草(二錢) 白蔻仁(二錢) 竹葉(二錢) 厚樸(二錢)生薏仁(六錢) 半夏(五錢)甘瀾水八碗,煮取三碗,每服一碗,日三服。醫(yī)家對《溫病條辨》中藥味劑量與現(xiàn)代度量衡的折算意見不一,未達(dá)成一致,但是依據(jù)較客觀真實的丘光明等[1]的研究結(jié)果,1兩為37.3 g來推算,三仁湯常用劑量大致為杏仁18.65 g,白蔻仁7.46 g,滑石22.38 g,竹葉7.46 g,厚樸7.46 g,通草7.46 g,生薏苡仁22.38 g,半夏 18.65 g,總量為108.17 g,以甘瀾水1 600 mL煎煮600 mL,日3次口服,每次服用 200 mL。從用法用量可見,三仁湯從藥量到煎煮用甘瀾水的用量,以及藥物濃度,每次服用劑量都有嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)。

    2 方證源流

    2.1 方證沿用

    根據(jù)原文所載,三仁湯的主要適用范圍為濕溫、濕痙。瀏覽相關(guān)文獻(xiàn),歷代醫(yī)家多按此使用。在《中華醫(yī)典(Version 5.0)》所有書籍的正文中搜索“三仁湯”,共獲72條結(jié)果,經(jīng)過梳理,諸多清代至民國的醫(yī)籍如《醫(yī)方絜度》《辨舌指南 》《診驗醫(yī)方歌括》《增訂通俗傷寒論》《醫(yī)宗己任編》《醫(yī)學(xué)摘粹》《醫(yī)學(xué)入門》《雜病源流犀燭》《重訂廣溫?zé)嵴摗贰稖夭≈改?》《叢桂草堂醫(yī)案》《瘍醫(yī)大全》《瘍科心得集》《吳鞠通醫(yī)案》《張聿青醫(yī)案》《全國名醫(yī)驗案類編》《存粹醫(yī)話》《醫(yī)學(xué)課兒策》《時病論》《慎五堂治驗錄》《中西溫?zé)岽狻贰稖責(zé)嵴摴{正》《伏邪新書》《重訂溫?zé)峤?jīng)解 》等 24 部醫(yī)學(xué)著作中收載了三仁湯,其適應(yīng)證大多以經(jīng)典方證作為其應(yīng)用指歸,有的以原文形式體現(xiàn),有的字詞稍有不同,但原意無變化。相關(guān)的文獻(xiàn)雖未盡覽無余,但可以反映出總體情況。

    2.2 方證擴(kuò)充

    2.2.1 補(bǔ)充適應(yīng)證 1)增脈象之兼證。脈遲緩,《重訂溫?zé)峤?jīng)解》:“暑溫舌白,嗇嗇惡寒,翕翕發(fā)熱,淅淅汗出,脈遲緩者,三仁湯主之?!泵}細(xì)而濡?!稖夭”姘Y》:“有濕溫,脈細(xì)而濡,……吳鞠通化裁葉氏法,立三仁湯最妥?!泵}浮虛者?!夺t(yī)學(xué)摘粹》:“如濕溫頭痛惡寒,身重疼痛,舌白或渴,午后身熱,脈浮虛者,以三仁湯主之。”2)增舌象之兼證。舌苔白而底絳?!侗嫔嘀改?》:“舌苔白而底絳,濕遏熱伏也,須防變干,宜辛淡輕清泄?jié)裢笩?,如三仁湯以蔻皮易蔻仁,稍佐滑石、淡竹葉、蘆根之類以清化之?!鄙嗵Π啄伈辉铩滋袢绶e粉?!对鲇喭ㄋ讉摗罚骸叭羯嗵Π啄伈辉铩思訙p正氣散、三仁湯之類……。白苔厚如積粉,四邊舌肉紫絳,乃濕土郁蒸之溫邪發(fā)為溫疫,仿達(dá)原飲、三仁湯加減,透邪以防傳陷?!鄙嗨S而滑?!稖夭”姘Y》:有濕溫,(與伏暑來源同,唯其人素偏于濕,又受濕,多于暑,名曰濕溫。必身重疼痛,舌白不渴,或水黃而滑……,吳鞠通化裁葉氏法,立三仁湯最妥”。

    2.2.2 其他兼癥描述 1)腹脹、微咳等。《伏邪新書》:“濕邪伏于兩太陰者寒熱往來如瘧,又似虛癆午后熱甚綿綿不已或微咳或不咳口淡舌白滑,苔薄,胸悶,飲入輒脹食不消腹脹或自利溏瀉,小便不爽,脈右關(guān)寸緩,藿香正氣丸主之,六君子丸亦主之,三仁湯亦可選用”。2)胸腹?jié)M?!夺t(yī)宗己任編》:“有一種頭痛妄言。兩脛逆冷。胸腹?jié)M。多汗。其人常傷于濕。因而中暑。名曰濕溫。其脈陽濡而弱。陰小而急。治在太陰。不可發(fā)汗?!鷾夭l辨之三仁湯。法極精妙。蓋專究三焦立法。較白虎蒼術(shù)六經(jīng)法。更勝一籌矣”。3)口渴。《醫(yī)學(xué)摘粹》:“濕溫頭痛惡寒侵,午后周身熱不禁,舌白體疼兼口渴,浮虛脈象細(xì)推尋。三仁湯?!?/p>

    筆者認(rèn)為,歷代醫(yī)家補(bǔ)充以上兼癥的原因首先是引經(jīng)據(jù)典。如《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·決氣篇》云:“上焦開發(fā),宣五谷味,熏膚、充身、澤毛,若霧露之溉?!毖κ显凇稘駸岵∑吩疲骸瓣柮鳛樗戎?,太陰為濕土之臟,故多由陽明太陰受病”“濕熱乃陽明太陰同病也”。外感或內(nèi)傷之濕熱邪氣,均可傷及肺,使肺氣受損,導(dǎo)致微咳等癥狀。其次是后世醫(yī)家在臨床運(yùn)用三仁湯時因證施治,有自己的心得體會。有秦伯未曰:“三仁湯為濕溫證的通用方,用杏仁辛宣肺氣以開其上,白豆蔻、厚樸、半夏苦辛溫通以降其中,薏苡仁、通草、滑石淡滲濕熱以利其下,雖然三焦兼顧,其實偏重中焦。”其認(rèn)為該方主要用于治療中焦。劉渡舟先生認(rèn)為,吳氏“三仁湯”以麻杏苡甘湯為基石,由其化裁而成。后來又創(chuàng)立了三焦辨證脈絡(luò),三焦主管水道主決瀆,控制津液輸布。

    2.3 拓展應(yīng)用

    除了按照經(jīng)典方證來應(yīng)用,后世醫(yī)家將三仁湯的適用范圍進(jìn)行了擴(kuò)大。1)夾食傷寒?!对鲇喭ㄋ讉摗罚骸邦^痛身熱,惡寒無汗,胸痞惡心,噯腐吞酸,甚或嘔吐泄瀉,或脘悶腹痛,劇則昏厥不語。舌苔白厚,或兼淡黃,或兼灰膩。因于濕溫者,三仁湯加保和丸”。2)痰飲?!秴蔷贤ㄡt(yī)案》:“汪室女 伏暑夾痰飲,與三仁湯重加半夏、廣皮,屢效而熱不退。痰不除,右脈微結(jié),中有塊痰,堵塞隧道。因延郟芷谷兄針中泉穴,紫血出后,繼咳老痰二口。以后用藥無不見效,半月后伏暑痰飲皆愈矣”。3)疫瘧?!吨赜喭ㄋ讉摗罚骸疤幏酱橐咝俺醢l(fā),宜藿香正氣散;兼濕熱者,宜甘露消毒丹;神昏悶亂者,宜清芬辟疫湯;濕重郁悶者,宜開郁通絡(luò)飲;兼濕溫者,宜三仁湯”。4)隱疹?!稄堩睬噌t(yī)案張(左)》:“濕溫旬日,煩熱無汗,赤疹隱約不透,胸次窒悶異常,……三仁湯去滑石川樸竹葉,加豆豉橘紅郁金枳殼桔梗菖蒲佛手”。5)伏暑。《全國名醫(yī)驗案類編》:“袁桂生(住鎮(zhèn)江京口)病者金峙生令堂,年近五旬,住本鎮(zhèn)。病名 伏暑。原因 夏令疊受暑氣,為濕所遏,伏而不發(fā),至深秋感受燥氣而發(fā)病。證候 發(fā)熱身痛,溲熱胸悶。診斷 脈滑、舌苔白膩,此暑為濕遏蘊(yùn)伏不能外達(dá)之癥也。療法開濕透熱,以三仁湯加味”。6)風(fēng)毒白喉。《全國名醫(yī)驗案類編》:“狀無寒熱,間亦有寒熱者,必在午后,而熱不揚(yáng)、寒不甚,白腐處帶黃明色,必黏沫滿喉,舌質(zhì)紅,舌苔厚膩黃滑,重者口噴穢氣。治宜化濕清熱,如三仁湯之屬”。7)濕熱疼痛?!吨嗅t(yī)辭典》:“頭痛病證之一。見《蘭室秘藏》卷中。由濕熱熏蒸,上蒙清竅所致。癥見頭痛且重,心煩身重,肢節(jié)疼痛,或面目、四肢浮腫,舌苔黃膩,脈濡數(shù)等。治宜清熱化濕。可用清空膏,或三仁湯加減?!笨梢妳蔷贤ㄖ筢t(yī)家使用三仁湯治療疾病病機(jī)多為濕熱之邪所致。

    3 現(xiàn)代應(yīng)用

    三仁湯在臨床中被眾多現(xiàn)代醫(yī)家所應(yīng)用。筆者以“三仁湯”為關(guān)鍵詞對中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行查閱,至2021年止獲得了共計1 090篇的相關(guān)文獻(xiàn)。為了不失去經(jīng)方的內(nèi)涵,只納入三仁湯中藥物變動不超過3味的文獻(xiàn)作為參考,總結(jié)如下。

    3.1 臨床應(yīng)用

    3.1.1 呼吸系統(tǒng)疾病 1)支氣管肺炎。劉玉萍等[2]用三仁湯對52例支氣管肺炎患兒進(jìn)行灌腸,以西藥治療組作為對照。結(jié)果表明,三仁湯能夠降低患兒的相關(guān)炎性因子指標(biāo),說明三仁湯治療支氣管肺炎臨床上療效明顯。2)支氣管炎。郝小萍[3]以三仁湯治療急慢性支氣管炎,觀察其服藥后21天呼吸音、X線變化以及咳嗽情況,結(jié)果顯示,其針對急性支氣管炎患者的治療痊愈率可達(dá)90%以上,對于慢性者的治療痊愈率達(dá)到70%以上,2組總的有效率可達(dá)到100.0%。3)慢性阻塞性肺氣腫。黃暉等[4]對60例慢阻肺患者進(jìn)行研究,治療組用西藥聯(lián)合三仁湯加味進(jìn)行干預(yù),實驗結(jié)論,三仁湯組和用西藥治療的組別比較,肺功能有了明顯的好轉(zhuǎn)。4)咳嗽。有研究者[5]觀察濕熱型咳嗽患者,以三仁湯合并孟魯斯特鈉治療作為觀察組,口服4周后得出結(jié)論,三仁湯能夠使患者的臨床癥狀得到改善,同時可以減少小氣道病變率,使其生活質(zhì)量大大提高。

    3.1.2 胃腸疾病 1)消化不良。王仲征等[6]運(yùn)用三仁湯加減治療患有功能性消化不良的患者,和單純用西藥治療的組別相比,三仁湯加減治療組癥狀評分降低,同時與胃功能相關(guān)的指標(biāo)均明顯好轉(zhuǎn);邵平[7]對60余例功能性消化不良患者進(jìn)行觀察,枸櫞酸莫沙比利片進(jìn)行干預(yù)對照作為觀察組,另一組加用三仁湯加減進(jìn)行干預(yù),口服4周后,發(fā)現(xiàn)三仁湯組總有效率顯著提高。2)糜爛性胃炎。吳明芳等[8]使用三仁湯治療糜爛性胃炎,結(jié)果表明,與對照組相比,三仁湯組能明顯提高有效率。3)幽門螺桿菌(Hp)感染。洪海洲等[9]對135名Hp感染患者進(jìn)行治療,對照組采用四聯(lián)方案,治療組在四聯(lián)基礎(chǔ)上合用三仁湯加味,結(jié)果表明,聯(lián)合用藥比單純四聯(lián)用藥組根除率療效顯著。4)小兒厭食癥。張肖瑾等[10]選取小兒厭食癥患兒63例,結(jié)果表明,三仁湯加味與單純用西藥治療相比效果顯著。

    3.1.3 眼科疾病 1)胞瞼疾病。徐亞玲等[11]以三仁湯加減聯(lián)合西藥滴眼液治療瞼板腺功能障礙68例,治療組比對照組療效顯著,在之后的隨訪期內(nèi),三仁湯聯(lián)合治療明顯降低了復(fù)發(fā)率。孫瑞琴等[12]用三仁湯加減聯(lián)合西藥治療瞼緣炎30例,與單獨(dú)用西藥治療相比,三仁湯組明顯縮短了治愈天數(shù),同時顯著降低了復(fù)發(fā)率。2)白睛疾病。如結(jié)膜炎、干眼癥,三仁湯療效顯著。陳乃楊等[13]觀察春季結(jié)膜炎66例,以三仁湯及西藥滴眼液同時干預(yù),三仁湯治療組療效顯著。3)黑睛疾病。楊劍鋒等[14]以三仁湯加減協(xié)同干擾素滴眼液等干預(yù)單皰病毒性角膜炎患者,治療效果顯著,2年后隨訪再發(fā)頻率降低。萬琦等[15]觀察病毒性角膜炎患者,試驗后發(fā)現(xiàn),用三仁湯組較單純用西藥組的總有效率明顯升高,顯著降低復(fù)發(fā)率,同時提高患者的被治愈速度。4)瞳神疾病。樊奕秋等[16]取三仁湯清熱利濕、宣暢氣機(jī)的功效對視網(wǎng)膜以及脈絡(luò)膜病變的患者進(jìn)行用藥干預(yù),總有效率為91.3%,療效顯著。

    3.1.4 傳染性疾病 1)傷寒。屠德敬等[17]用藥物干預(yù)80例傷寒患者,結(jié)果表明,聯(lián)合三仁湯組與單獨(dú)用西藥治療相比,退熱及平均住院時間縮短,證候得到改善。2)病毒性腮腺炎。葛愛華[18]用三仁湯聯(lián)合白虎湯等治療病毒性腮腺炎,患者服藥24 h后頭痛好轉(zhuǎn),再服三仁湯其病乃愈。3)流行性出血熱。姜樹坤等[19]以三仁湯治療1例流行性出血熱處于少尿期的病人,尿量每日 100 mL,服藥后1小時,患者小便利,尿量大約350 mL,繼續(xù)予以兩劑后,尿量可加至每日1 800 mL。4)病毒性腦炎。段玉環(huán)[20]治療13歲病毒性腦炎,給予三仁湯進(jìn)行對癥治療,服用6劑后患者發(fā)熱、劇烈頭痛以及惡心嘔吐癥狀好轉(zhuǎn)。

    4 結(jié)語

    三仁湯方源自《溫病條辨》,吳氏受《臨證指南醫(yī)案》啟發(fā)所創(chuàng)立,主治濕溫初起與濕痙,后世醫(yī)家擴(kuò)大其適用范圍,病機(jī)核心概況為“濕熱內(nèi)蘊(yùn),濕重于熱”。該方清熱祛濕,宣暢氣機(jī),近現(xiàn)代醫(yī)家將其用于各科疾病,體現(xiàn)了中醫(yī)異病同治思想,且治療效果顯著。

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