納布啡聯(lián)合舒芬太尼用于 剖宮產(chǎn)術(shù)后患者靜脈自控鎮(zhèn)痛的效果

黃展雄 黃春忠 張超城 廖 怡 劉文養(yǎng)

剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛屬于中、重度急性傷害性疼痛，主要因外科創(chuàng)傷和組織損傷導(dǎo)致，長(zhǎng)期疼痛可引起免疫系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，手術(shù)切口愈合延遲，同時(shí)產(chǎn)婦因疼痛易出現(xiàn)不良情緒，激素分泌量出現(xiàn)變化，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦生命健康和生命質(zhì)量[1]。因此，術(shù)后及時(shí)有效的鎮(zhèn)痛對(duì)于產(chǎn)婦術(shù)后康復(fù)至關(guān)重要?；颊哽o脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）是術(shù)后常用鎮(zhèn)痛方法，目前PCIA藥物中舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)，但患者術(shù)后易出現(xiàn)多種不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用受限。納布啡鎮(zhèn)痛效果與嗎啡相當(dāng)，且術(shù)后不良反應(yīng)少，研究顯示納布啡聯(lián)舒芬太尼的麻醉效果優(yōu)于單藥應(yīng)用[2]。本研究就納布啡聯(lián)合舒芬太尼用于剖宮產(chǎn)術(shù)后PCIA 的效果進(jìn)行報(bào)道?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月至2018年9月河源市人民醫(yī)院收治的93 例行剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組（n=43）和對(duì)照組（n=50）。兩組患者年齡、孕期、體重和手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性、見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

組別 例數(shù) 年齡(歲) 孕期(周) 體重(kg) 手術(shù)時(shí)間 (min) 對(duì)照組 50 28.21±5.18 39.52±2.65 59.64±3.97 74.38±9.86 觀察組 43 27.43±5.36 40.35±2.71 60.81±4.15 75.69±10.34 t 值 0.71 1.49 1.38 0.62P 值 0.48 0.14 0.17 0.54

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；2）無(wú)阿片類藥物濫用史；3）體重指數(shù)（BMI）為18～25 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）對(duì)局部麻醉藥物或阿片類藥物過(guò)敏；2）凝血功能障礙；3）合并子宮疾?。?）嚴(yán)重心腦血管、肝腎肺等器官疾病。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前麻醉產(chǎn)婦進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)吸氧、補(bǔ)液，開放靜脈通路，采用腰硬聯(lián)合麻醉，使用利多卡因行局部誘導(dǎo)麻醉，麻醉起效后再注射0.5%布比卡因。

1.3.2 鎮(zhèn)痛方法產(chǎn)婦于剖宮產(chǎn)術(shù)后行PICA，對(duì)照組使用枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字91A03111，1 ml︰50 μg）2 μg/ kg+0.9%氯化鈉注射液100 ml；觀察組使用鹽酸納布啡注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130127，2 ml︰20 mg）1 mg/kg+枸櫞酸舒芬太尼注射液2 μg/kg+0.9%氯化鈉注射液100 ml。

1.4 觀察指標(biāo)

1）比較兩組產(chǎn)婦術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h 的視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分和Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分；2）比較兩組產(chǎn)婦術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率；3）比較兩組產(chǎn)婦PCIA 實(shí)際按壓次數(shù)；4）比較兩組產(chǎn)婦術(shù)后滿意度。

1.5 臨床評(píng)價(jià)

1.5.1 VAS 評(píng)分畫一條10 cm橫線，橫線一端為0，表示無(wú)痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺(jué)在橫線上標(biāo)記最符合其疼痛位置，表示疼痛的程度。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：1）0 分：無(wú)痛；2）3 分劃以下：輕微疼痛，能忍受；3）4～6 分：疼痛影響患者睡眠，尚能忍受；4）7～10 分：疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。

1.5.2 Ramsay 評(píng)分1 分：焦慮不安；2 分：合作、安靜；3 分：僅對(duì)指令有反應(yīng)；4 分：壓眶反射靈敏，或?qū)Υ舐曋噶钣蟹磻?yīng)；5 分：壓眶反射遲鈍，或?qū)Υ舐曋噶罘磻?yīng)遲鈍；6 分：對(duì)壓眶反射和大聲指令無(wú)反應(yīng)[3]。

1.5.3 滿意度術(shù)后3 d采用滿意度自評(píng)量表評(píng)價(jià)患者的滿意度，總分為100 分，分為優(yōu)秀（90～100 分）、良好（75～90 分）、一般（60～75 分）及較差（＜60 分）。滿意度（%）=（優(yōu)秀例數(shù)+良好例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件，VAS 評(píng)分、Ramsay 評(píng)分等計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)；滿意度和不良反應(yīng)發(fā)生率等計(jì)量資料則以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后VAS 評(píng)分比較

觀察組產(chǎn)婦術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h 的VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后VAS 評(píng)分比較(分,±s)

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后VAS 評(píng)分比較(分,±s)

組別 例數(shù) 4 h 8 h 12 h 24 h 對(duì)照組 50 2.6±0.2 2.7±0.6 3.1±0.7 2.8±0.8 觀察組 43 1.7±0.4 2.1±0.5 2.2±0.4 2.0±0.6t 值 13.39 5.26 7.74 5.50P 值 0.00 0.00 0.00 0.00

2.2 兩組術(shù)后Ramsay 評(píng)分比較

觀察組產(chǎn)婦術(shù)后4 h、8 h、12 h、24 h 的Ramsay評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后Ramsay 評(píng)分比較(分,±s)

表3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后Ramsay 評(píng)分比較(分,±s)

組別 例數(shù) 4 h 8 h 12 h 24 h 對(duì)照組 50 1.2±0.3 1.1±0.3 1.3±0.4 1.5±0.5觀察組 43 2.5±0.4 2.3±0.2 2.3±0.1 2.2±0.3 t 值 17.50 22.97 17.07 8.31P 值 0.00 0.00 0.00 0.00

2.3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組產(chǎn)婦術(shù)后未發(fā)生惡心嘔吐、皮膚瘙癢，發(fā)生呼吸抑制1 例（2.33%），不良反應(yīng)發(fā)生率為2.33%（1/43）；對(duì)照組產(chǎn)婦出現(xiàn)惡心嘔吐 2 例（4.00%），皮膚瘙癢1 例（2.00%），呼吸抑制5 例（10.00%），不良反應(yīng)發(fā)生率為16.00%（8/50）。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.95，P=0.03）。

2.4 兩組術(shù)后PCIA 實(shí)際按壓次數(shù)比較

觀察組產(chǎn)婦術(shù)后PCIA 實(shí)際按壓次數(shù)為（2.65±1.32）次，顯著低于對(duì)照組的（3.81±1.63）次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.79，P=0.00）。

2.5 兩組滿意度比較

觀察組產(chǎn)婦的滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組產(chǎn)婦滿意度比較

3 討論

外界或自身傷害性刺激導(dǎo)致局部損傷，局部組織釋放前列腺素、5-羥色胺、組胺等致痛物質(zhì)，與外界機(jī)械性刺激一同作用于神經(jīng)末梢（傷害感受器）。疼痛經(jīng)Aδ纖維和C 纖維傳導(dǎo)，前者傳導(dǎo)銳痛，后者為鈍痛、燒灼痛，信號(hào)在脊髓背角初步整合，換元后經(jīng)脊髓丘腦束上傳至中樞[4]。剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛屬于急性傷害性疼痛，術(shù)后48 h 內(nèi)痛感強(qiáng)烈，其疼痛主要包括切口痛和宮縮痛，分別源于腹部手術(shù)切口和術(shù)后子宮收縮，手術(shù)創(chuàng)傷刺激切口處傷害感受器后，可引起中樞和外周感覺(jué)神經(jīng)過(guò)度興奮，感受器閾值降低，經(jīng)T10～L1節(jié)段脊神經(jīng)傳入中樞。而宮縮痛屬于內(nèi)臟痛，表現(xiàn)為陣發(fā)性絞痛，多由使用宮縮素引起，宮縮素可通過(guò)子宮收縮減少產(chǎn)后出血，但局部組織可出現(xiàn)缺血缺氧，產(chǎn)生白三烯、P 物質(zhì)等致痛物質(zhì)，刺激腰交感神經(jīng)的感覺(jué)神經(jīng)纖維，神經(jīng)沖動(dòng)經(jīng)T10-12及L1進(jìn)入脊髓背角，痛覺(jué)較強(qiáng)烈[5]。

目前臨床上PCIA 常用藥物多為阿片類鎮(zhèn)痛藥物，舒芬太尼屬于阿片受體激動(dòng)劑，由芬太尼衍生而來(lái)，主要激動(dòng)μ1受體，產(chǎn)生脊髓以上鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，其鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于芬太尼，是嗎啡的500 倍，脂溶性強(qiáng)，靜脈給藥后短時(shí)間內(nèi)血藥濃度即可達(dá)峰值，是目前臨床最常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥物。但相關(guān)研究顯示，舒芬太尼作為μ受體激動(dòng)劑，在激動(dòng)μ1受體同時(shí)亦可激動(dòng)μ2受體，產(chǎn)生抑制呼吸、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，影響患者術(shù)后康復(fù)效果[6]。納布啡屬于新型阿片受體激動(dòng)-拮抗藥，在拮抗μ 受體同時(shí)激動(dòng)κ 受體，于脊髓水平產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、去欣快作用。近年來(lái)國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，外周κ 受體與內(nèi)臟痛存在密切關(guān)聯(lián)[7]，周據(jù)津和董鐵立[8]的研究表明納布啡對(duì)于內(nèi)臟痛的鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)，且藥物具有μ 受體部分拮抗作用，能夠減少μ2受體激動(dòng)引起的不良反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦術(shù)后VAS 評(píng)分顯著低于對(duì)照組，PCIA 按壓次數(shù)、Ramsay 評(píng)分、滿意度均優(yōu)于對(duì)照組，表明兩藥聯(lián)合使用能夠產(chǎn)生更為強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛效果；同時(shí)觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，提示納布啡與舒芬太尼聯(lián)合應(yīng)用有助于降低PCIA 不良反應(yīng)發(fā)生率，尤其是呼吸抑制方面。

綜上所述，納布啡聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于舒芬太尼，且不良反應(yīng)少，患者滿意度高。