流程再造提高首臺手術(shù)三方準(zhǔn)點到位率

翟博雅 肖元新 牛慶東 張麗娜 黃荔剛 唐延偉 詹建興 陳 杰 張 盈

西安航天總醫(yī)院 陜西 西安 710100

手術(shù)室是外科發(fā)展的核心。困擾大多數(shù)醫(yī)院手術(shù)室管理的共性問題是手術(shù)延遲。首臺手術(shù)準(zhǔn)時開始是一個高效率手術(shù)室應(yīng)具有的特征[1]。手術(shù)開臺時間涉及手術(shù)室、麻醉科和手術(shù)科室3方面。其中，首要問題是三方能否準(zhǔn)點到位。為此，西安航天總醫(yī)院成立專項質(zhì)控管理小組，對術(shù)前流程進行系統(tǒng)分析并尋找關(guān)鍵點加以再造，取得了良好效果。

1 流程再造實踐

1.1 成立項目小組

該項目由醫(yī)務(wù)科牽頭，評審辦、手術(shù)麻醉科、普通外科、感染辦、護理部等多部門共同參與，組成專項小組。

1.2 發(fā)現(xiàn)弊端，分析原因

對再造前工作流程進行調(diào)查，尋找影響手術(shù)開臺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。(1)手術(shù)醫(yī)生工作流程。擬定擇期首臺手術(shù)→術(shù)晨交班(合并術(shù)前討論、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、通知傳達等)→術(shù)晨查房→下達醫(yī)囑→常規(guī)換藥→日常工作后到達手術(shù)室→核查患者→準(zhǔn)備手術(shù)→開始手術(shù)。(2)麻醉醫(yī)生工作流程。麻醉安排→術(shù)前麻醉訪視→術(shù)晨交班(合并麻醉前討論、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)等)→準(zhǔn)備麻醉物品→到達指定手術(shù)室→核查患者→麻醉。(3)手術(shù)護士工作流程。受理手術(shù)申請→術(shù)前訪視→術(shù)晨交班(合并術(shù)前護理討論、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)等)→準(zhǔn)備手術(shù)物品→接患者到達指定手術(shù)室→核查患者→協(xié)助麻醉→協(xié)助開臺。

采用頭腦風(fēng)暴法對上述流程進行分析，確定關(guān)鍵環(huán)節(jié)均為上班后至進入手術(shù)室這一階段。手術(shù)醫(yī)生延遲原因有：術(shù)晨交班時間長(20min～30min)，交班后查房不及時，交班后召開科務(wù)會或進行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，交班后三級醫(yī)生大查房，手術(shù)切口換藥，下達醫(yī)囑等。麻醉醫(yī)生延遲原因有：交班時間長，前一天術(shù)前麻醉訪視未完成，麻醉準(zhǔn)備不充分，滯留辦公區(qū)時間較長等。手術(shù)護士延遲原因有：交班時間長，前一天手術(shù)物品準(zhǔn)備不充分，接患者時間長(手術(shù)室與病區(qū)交接慢)等。醫(yī)院管理方面的影響因素則為缺乏統(tǒng)一管理制度、流程，職能部門監(jiān)管力度不夠，獎懲不明確等。

1.3 提出方案，流程再造

以普通外科為例，小組人員連續(xù)1周嘗試實施新的流程方案，不斷總結(jié)問題并改進，以時間為衡量要素確定流程再造效果，最終形成符合該院實際的首臺手術(shù)日晨流程再造方案。(1)手術(shù)醫(yī)生工作流程。擬定擇期首臺手術(shù)→術(shù)前下午展開手術(shù)討論→擇期開展科室大查房、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、質(zhì)控會等→術(shù)前下午換藥→術(shù)晨查房→下達醫(yī)囑→術(shù)晨交班(10min內(nèi))→安排次日手術(shù)后到達手術(shù)室→核查患者→準(zhǔn)備手術(shù)→開始手術(shù)。(2)麻醉醫(yī)生工作流程。麻醉安排→術(shù)前麻醉訪視→術(shù)前準(zhǔn)備麻醉物品(備至手術(shù)間，上級檢查確認)→擇期開展科室麻醉查房、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、質(zhì)控會、培訓(xùn)等→術(shù)晨交班(5min內(nèi))→到達指定手術(shù)室→核查患者→麻醉。(3)手術(shù)護士工作流程。受理手術(shù)申請→術(shù)前訪視→術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)物品(備至手術(shù)間，上級檢查確認)→擇期開展護理查房、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、質(zhì)控會、培訓(xùn)等→術(shù)晨交班(5min內(nèi))→接患者到達指定手術(shù)室(按照新規(guī)定執(zhí)行，床旁交接科室確認)→核查患者→協(xié)助麻醉→協(xié)助開臺。

2 再造流程推廣

醫(yī)務(wù)科制定并完善相關(guān)規(guī)定，從手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)護士3個層面推廣實施再造流程。

2.1 手術(shù)醫(yī)生層面

(1)安裝指紋考勤機，規(guī)定手術(shù)醫(yī)生術(shù)晨到崗時間為8:30，由醫(yī)務(wù)科每月對外科醫(yī)生到崗時間進行動態(tài)考核，月底匯總，結(jié)果與科室及個人績效掛鉤。(2)優(yōu)化手術(shù)醫(yī)生術(shù)前工作流程，將首臺醫(yī)生查房及下醫(yī)囑時間由早交班后改為早交班前，術(shù)晨換藥時間提至前一天下午或當(dāng)日手術(shù)后。術(shù)晨交班后無特殊情況，首臺手術(shù)主管醫(yī)生需跟隨患者進入手術(shù)室。科務(wù)會、科室月質(zhì)量會或業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)在另外的時間進行。交班后若有三級醫(yī)生大查房則不安排首臺擇期手術(shù)或?qū)⒋蟛榉恳浦料挛邕M行。重點關(guān)注科室包括普通外科、泌尿外科、關(guān)節(jié)外科、脊柱外科等。

2.2 麻醉醫(yī)生層面

按照規(guī)定嚴格執(zhí)行交接班制度。將前一天術(shù)前麻醉訪視完成率納入麻醉科考核指標(biāo)，與獎懲掛鉤。杜絕術(shù)晨倉促訪視，安排麻醉護士及第一麻醉醫(yī)生在前一天做好麻醉準(zhǔn)備，包括訪視、麻醉機、麻醉包、麻醉藥等。會診或麻醉風(fēng)險討論在麻醉前一天下午進行。規(guī)定麻醉醫(yī)生到崗時間為8：30，交接班后科主任帶領(lǐng)麻醉組長進行質(zhì)控檢查及巡視。

2.3 手術(shù)護士層面

按照規(guī)定嚴格執(zhí)行交接班制度，交接班后由護士長與?？平M長進行質(zhì)控檢查及巡視。病區(qū)提前準(zhǔn)備好患者帶入物品，更換好病號服，檢查核對患者備皮情況、手術(shù)標(biāo)記、檢查資料、手術(shù)用藥等。接送護士分片區(qū)接患者進入手術(shù)等候區(qū)。將術(shù)前準(zhǔn)備流程清單繪制成圖，納入《手術(shù)配合指導(dǎo)手冊》，落實手術(shù)配合及物品準(zhǔn)備清單管理。規(guī)定手術(shù)護士到崗時間為8：15，8：20前需將患者接入指定手術(shù)間。

3 效果分析

按照手術(shù)時段選取每日晨首臺擇期手術(shù)患者為研究對象，以2016年9月-10月所有日晨首臺擇期手術(shù)患者為對照組，2016年11月-12月所有日晨首臺擇期手術(shù)患者為觀察組。對照組患者336例：男性172例，女性164例；年齡21歲～75歲，平均(47.58±16.36)歲；手術(shù)時間(166±53.27)min。觀察組患者328例：男性169例，女性159例；年齡22歲～74歲，平均(47.73±14.95)歲；手術(shù)時間(161.98±52.92)min。兩組患者在年齡、性別等方面無明顯差異(P>0.05)，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)護士基本相同，具有可比性。比較流程再造前后兩組患者首臺擇期手術(shù)三方準(zhǔn)點到位率、三方到崗時間。采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用X2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，流程再造前后首臺擇期手術(shù)三方準(zhǔn)點到位率、三方到崗時間兩組比較P<0.01，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1、表2。

4 討論

4.1 首臺手術(shù)準(zhǔn)點開臺提升了手術(shù)室工作效率

保證手術(shù)準(zhǔn)時開臺，縮短等待時間是手術(shù)室重要的管理目標(biāo)[2]。常后嬋等[3]認為，第一臺手術(shù)準(zhǔn)時開始是手術(shù)室效率管理的重要評價指標(biāo)，任何環(huán)節(jié)銜接疏漏均可能導(dǎo)致手術(shù)延誤。本研究經(jīng)過調(diào)查、分析、再造、實施等，合理調(diào)整時間，優(yōu)化流程，由手術(shù)室負責(zé)，多部門聯(lián)合管理，重點抓住無效工作時間段及流程癥結(jié)關(guān)鍵點，盡可能縮短無效等候時間。實踐證明，流程再造有效提前了首臺手術(shù)開臺時間，縮短了等待時間，使醫(yī)務(wù)人員工作主動性增強，三方配合積極，工作銜接密切，提高了手術(shù)床位周轉(zhuǎn)率，使手術(shù)室整體工作效率得以明顯提升。

表1流程再造前后三方準(zhǔn)點到位率比較

組別手術(shù)例數(shù)(n)手術(shù)醫(yī)生準(zhǔn)點到位次數(shù)(次)準(zhǔn)點到位率(%)麻醉醫(yī)生準(zhǔn)點到位次數(shù)(次)準(zhǔn)點到位率(%)手術(shù)護士準(zhǔn)點到位次數(shù)(次)準(zhǔn)點到位率(%)對照組 336 18755.6521263.1026879.76觀察組32829389.3330693.2931997.26X211.4789.65312.986P<0.01<0.01<0.05

表2流程再造前后三方到崗時間比較

組別手術(shù)例數(shù)(n)手術(shù)醫(yī)生準(zhǔn)點到崗時間(min)麻醉醫(yī)生準(zhǔn)點到崗時間(min)手術(shù)護士準(zhǔn)點到崗時間(min)對照組33653.80±14.1239.51±12.1227.37±7.32觀察組32828.37±6.8314.54±4.819.94±3.67t9.49510.36711.215P<0.01<0.01<0.01

4.2 術(shù)前流程再造確保了手術(shù)患者安全

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，制約首臺手術(shù)準(zhǔn)時開始的關(guān)鍵環(huán)節(jié)為上班后至進入手術(shù)室前的階段。因此，該院把再造重點放到手術(shù)前，突破原有工作流程，將術(shù)前討論移至手術(shù)前一天，科室另行安排業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、質(zhì)控會、培訓(xùn)等，固定科室大查房時間，大查房不安排首臺手術(shù)或下午進行大查房，常規(guī)巡視病區(qū)及主管醫(yī)生例行查房由交班后移至交班前，常規(guī)切口換藥定為每日下午等。通過再造，圍手術(shù)期術(shù)前討論規(guī)范合理，手術(shù)、麻醉儀器物品準(zhǔn)備周全，有效避免了漏簽字、漏訪視、漏準(zhǔn)備情況的發(fā)生，更好地確保了患者安全。

4.3 術(shù)前流程再造提升了環(huán)節(jié)質(zhì)控質(zhì)量

首臺手術(shù)延遲導(dǎo)致額外的人力、物力、財力等醫(yī)療資源浪費[4]。流程再造后，有效縮短了無效等候時間，提升了工作人員工作質(zhì)量，有效地提高了外科手術(shù)監(jiān)管環(huán)節(jié)質(zhì)控水平。

4.4 流程再造提高了醫(yī)院管理水平

醫(yī)院針對醫(yī)護人員時間觀念差進行行政管控，與績效掛鉤，引起了醫(yī)護人員及科室的重視，提升了手術(shù)開臺效率的主觀能動性[5]。本研究從手術(shù)開始著手調(diào)查，排查細節(jié)，發(fā)現(xiàn)問題，尋找與實際最切合的流程，并作為新流程作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)務(wù)科牽頭制定管理制度與考核辦法，實現(xiàn)了多部門協(xié)同管理。章蓓等[6]認為，外科醫(yī)生受手術(shù)室護士專業(yè)能力影響占87.68%。本研究從手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)護士、麻醉醫(yī)生方面充分再造，及時溝通，提高了三方協(xié)作的流暢度，提升了團隊協(xié)作性。

4.5 流程再造改善了患者手術(shù)體驗

流程再造后，手術(shù)醫(yī)生從等待區(qū)陪同患者入室，提前與患者接觸，消除了患者的緊張、恐懼心理。醫(yī)護提前與患者見面，縮短了首臺患者等候時間，提高了患者滿意度。

4.6 流程再造節(jié)約了能耗

手術(shù)未準(zhǔn)時開始，直接影響手術(shù)間的周轉(zhuǎn)與利用，增加了成本[7]。該院手術(shù)室平均日耗電量為1 200度，每日開放手術(shù)間10間，手術(shù)時長不超過8小時，夜間為節(jié)能模式，每小時耗電量按照8小時計算為150度。首臺手術(shù)準(zhǔn)時開臺，有效縮短了等候時間，從而節(jié)約了能耗。

4.7 本研究局限

本研究也存在一定不足。如，只選擇每日晨首臺擇期手術(shù)，沒有排除因麻醉方式不同而造成的等候時間差異，未涉及患者方面的因素及影響接臺手術(shù)等候時間因素等。今后還需擴大研究范圍，探討更加符合臨床工作的方式方法，進一步提高手術(shù)效率。