中國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)評估研究的現(xiàn)狀和潛在問題

孫華君，張玲玲，田慧，李迪，魏可帥，杜汋*

2016年5月，國務(wù)院醫(yī)改辦制定了《關(guān)于推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導意見》（國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號），提出要加快推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)［1］。2018年9月，國家衛(wèi)生健康委員會制定了《關(guān)于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的指導意見》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2018〕35號），指出要提升家庭醫(yī)生簽約服務(wù)規(guī)范化管理水平，促進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提質(zhì)增效［2］。目前，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在全國基層醫(yī)療機構(gòu)開展得如火如荼，但家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的一些缺陷也逐步顯現(xiàn)。因此，對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)進行科學、準確地評估具有重要意義。筆者對中文核心期刊中家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)評估的27篇文章進行文獻計量學研究，對我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策評估研究的現(xiàn)狀及潛在問題進行分析，為我國進一步開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)研究提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 于2018-11-04，采用“家庭醫(yī)生”為主題詞系統(tǒng)檢索中國知網(wǎng)（CNKI，建庫至2018年）中與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)評估有關(guān)的文獻。由于“家庭醫(yī)生”一詞是國家有關(guān)文件中統(tǒng)一使用的服務(wù)名稱，也是國家衛(wèi)生健康委員會有關(guān)處室的處室名稱，在日常工作中使用較為廣泛，且與以往使用的“責任醫(yī)生”等詞具有一定的區(qū)分度，因此本研究使用“家庭醫(yī)生”作為主題詞進行檢索。

1.2 文獻納入與排除標準 納入標準：（1）與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)評估有關(guān)的研究，包括對政府推行的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策在居民的醫(yī)療費用、衛(wèi)生服務(wù)利用、就診選擇等方面所產(chǎn)生的效果進行的評估；（2）來源于中文核心期刊（2014年版），預(yù)防醫(yī)學、衛(wèi)生學類27種期刊和綜合性醫(yī)藥衛(wèi)生期刊《中國全科醫(yī)學》。排除標準：（1）對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)本身的工作量、服務(wù)質(zhì)量等進行的評估；（2）對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)的定性評估和理論研究；（3）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對健康管理效果的研究。由于國外所理解的“家庭醫(yī)生”與國內(nèi)所推行的“家庭醫(yī)生”具有一定差異，本研究未將國外文獻納入研究范圍。本研究側(cè)重于定量評估，定性評估和理論研究可作為未來的研究方向。

1.3 文獻篩選過程及檢索結(jié)果提取文獻標題、摘要，必要時查詢?nèi)拇_認，由研究者按納入和排除標準嚴格執(zhí)行文獻篩選。如遇分歧，同相關(guān)研究人員討論并參考第3名研究人員的意見。對于納入研究范圍的文獻，由研究者獨立提取，獲取文獻全文以便進一步進行計量分析。

1.4 資料整理與分析方法采用Excel 2007整理數(shù)據(jù)資料，采用文獻計量學方法對文獻進行分析。

2 我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)評估研究現(xiàn)狀

本研究最終搜集相關(guān)樣本文獻27篇，來自8種相關(guān)期刊（見表1）。

2.1 研究發(fā)表時間 我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)評估相關(guān)文獻近兩年逐步增多，其中2018年發(fā)表7篇（25.9%），2017年發(fā)表6篇（22.2%），2016年發(fā)表5篇（18.5%），2005—2015年發(fā)表9篇（33.4%）。需要注意的是，2015年及以前發(fā)表的文獻中所提及的“家庭醫(yī)生”概念與當前國家推行的“家庭醫(yī)生”概念并不完全相同。

2.2 研究對象 按研究對象的地域進行分類，我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)評估的研究地區(qū)以上海（17篇，63.0%）和北京（6篇，22.2%）為主，深圳（2篇，7.4%）、杭州（1篇，3.7%）、成都（1篇，3.7%）也有少量研究成果，其他城市未檢到相關(guān)研究成果。按研究對象的范圍進行分類，我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)評估的研究對象以社區(qū)居民（16篇，59.3%）和患者（10篇，37.0%）為主，也有以醫(yī)療機構(gòu)（1篇，3.7%）為研究對象的研究成果。

表1 樣本文獻基本情況Table 1 Basic situation of sample articles

2.3 數(shù)據(jù)資料 我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)評估研究中，22篇（81.5%）使用的數(shù)據(jù)資料來源于不可開放獲取的問卷調(diào)查數(shù)據(jù)，5篇（18.5%）使用的數(shù)據(jù)資料來源于政府、醫(yī)院等有關(guān)部門的內(nèi)部數(shù)據(jù)。在以問卷調(diào)查為數(shù)據(jù)資料來源的研究中，13篇（59.1%）使用兩期追蹤數(shù)據(jù)，9篇（40.9%）使用橫斷面數(shù)據(jù)；12篇（54.5%）使用概率抽樣方法獲取研究對象，3篇（13.6%）使用非概率抽樣方法獲取研究對象，7篇（31.8%）未對研究對象抽取方法進行說明。

2.4 研究內(nèi)容 我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)評估研究中，主要涉及推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對控制醫(yī)療費用不合理增長、促進分級診療格局形成、提高居民滿意度等方面的影響。目前，比較典型的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)評估研究有：肖筱等［9］研究發(fā)現(xiàn)，簽約居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的利用率是非簽約居民的2.47倍，簽約居民生病后到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的首診意愿高于非簽約居民；戴衛(wèi)東等［29］研究發(fā)現(xiàn)，簽約家庭醫(yī)生能有效引導常見病、癥狀輕發(fā)展慢的疾病首診，以及復(fù)發(fā)概率高、復(fù)發(fā)病情急、檢測設(shè)備常見并且操作簡單的患者在基層復(fù)診；邱寶華等［12］研究發(fā)現(xiàn)，簽約居民對于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)各項指標的滿意度普遍高于非簽約居民；王彤等［26］發(fā)現(xiàn)，患者對社區(qū)簽約的特色服務(wù)滿意度不高，但社區(qū)簽約門診患者對社區(qū)門診醫(yī)療服務(wù)的總體滿意度和對醫(yī)生服務(wù)的滿意度均較高。

2.5 統(tǒng)計學方法我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)評估研究中，6篇（22.2%）僅使用描述性統(tǒng)計方法進行政策效應(yīng)評估，15篇（55.6%）使用t檢驗、χ2檢驗等方法進行政策效應(yīng)評估，5篇（18.5%）通過建立回歸模型進行政策效應(yīng)評估，1篇（3.7%）使用倍差法進行政策效應(yīng)評估。

2.6 利益沖突 我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)評估研究中，10篇（37.0%）聲明其不存在利益沖突，17篇（63.0%）未聲明其是否存在利益沖突。

3 我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)評估潛在問題

3.1 宏觀層面

3.1.1 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)評估研究需要強化因果推理 從政策研究的角度來看，只有因果推理才能為政策的制定和完善提供依據(jù)，而自變量與因變量的統(tǒng)計相關(guān)性對政策的制定和完善作用較為有限。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)評估研究必須重視這一問題。因果推理必須基于反事實框架，干預(yù)組和控制組在其他相關(guān)因素上應(yīng)當保持一致。但由于受到各種條件限制，因果推理在短時間內(nèi)無法成為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)評估的主要方式，基于問卷調(diào)查數(shù)據(jù)的定量分析在未來一段時間中仍然是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)評估的重要方式。因此，研究者有必要對其研究結(jié)果是一般的統(tǒng)計相關(guān)還是因果推理進行詳細說明，以提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)評估的科學性。

3.1.2 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)評估研究各地區(qū)發(fā)展不平衡 我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策評估研究存在著發(fā)展不平衡的問題。從樣本文獻來看，我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)評估研究的研究對象多集中在經(jīng)濟發(fā)展水平較高的一線城市，且多從居民或患者個體層面進行研究，使用的統(tǒng)計方法多為常規(guī)方法。

3.2 微觀層面

3.2.1 簽約人群與未簽約人群不屬于隨機分組 根據(jù)國家有關(guān)政策，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)優(yōu)先覆蓋老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等人群，以及高血壓、糖尿病、結(jié)核病等慢性病和嚴重精神障礙患者等，到2017年，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約服務(wù)覆蓋率達到60%以上［1］。這說明，政府對居民是否簽約家庭醫(yī)生產(chǎn)生了較大的引導作用，每個人是否簽約家庭醫(yī)生的概率并不完全相同，因而簽約人群與未簽約人群不屬于隨機分組。而簽約人群中的重點人群又大多為年齡偏大、健康狀況較差的人群，這些人群的醫(yī)療費用、衛(wèi)生服務(wù)利用等情況勢必不同于普通人群。因此，直接比較簽約人群與未簽約人群間某項指標是否有統(tǒng)計學差異，很有可能使研究結(jié)果存在較大偏倚。

3.2.2 在基層醫(yī)療機構(gòu)抽取的居民樣本具有傾向性當選取的受訪者不是來自隨機樣本時，樣本就容易產(chǎn)生選擇偏倚。為了更全面地體現(xiàn)全人群特征，應(yīng)當盡量從社區(qū)中抽取樣本。部分研究者選擇在基層醫(yī)療機構(gòu)抽取受訪者，而這些愿意來基層醫(yī)療機構(gòu)就診的受訪者的行為和生活方式、對基層醫(yī)務(wù)人員的信任程度必然不同于普通人群。需要注意的是，我國相當一部分人群從未到訪過基層醫(yī)療機構(gòu)。因此，在基層醫(yī)療機構(gòu)抽取的居民樣本自身具有傾向性，據(jù)此得出的研究結(jié)果也不能向全人群外推，進而導致研究成果的轉(zhuǎn)化效率較低。

3.2.3 回歸模型設(shè)置錯誤產(chǎn)生內(nèi)生性問題 回歸模型中的自變量與因變量間若存在雙向因果關(guān)系，將產(chǎn)生內(nèi)生性問題。以研究簽約家庭醫(yī)生對年醫(yī)療費用的影響為例進行說明：一方面，居民簽約家庭醫(yī)生后，作為“社區(qū)守門人”的家庭醫(yī)生可能更好地幫助居民提高健康能力，減少患病風險，進而降低居民年醫(yī)療費用；另一方面，醫(yī)保部門為了配合衛(wèi)生健康行政部門推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，往往會推出一些醫(yī)保報銷優(yōu)惠政策，這也可能導致部分居民為了尋求醫(yī)療費用優(yōu)惠而選擇簽約家庭醫(yī)生。由此可見，簽約家庭醫(yī)生與年醫(yī)療費用間形成了雙向因果關(guān)系，由此得出的回歸結(jié)果將產(chǎn)生聯(lián)立性偏倚，進而影響研究結(jié)果的可靠性。這種問題在樣本文獻中普遍存在。

此外，遺漏變量也是產(chǎn)生內(nèi)生性問題的重要原因之一。仍然以研究簽約家庭醫(yī)生對年醫(yī)療費用的影響為例，假如“收入”這一變量被遺漏，那么估計出的簽約家庭醫(yī)生對年醫(yī)療費用的影響就是有偏倚的。其原因是顯而易見的：一方面，收入本身是影響衛(wèi)生服務(wù)利用的因素之一，貧困人群更有可能被納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)重點人群，高收入人群往往可以依靠社會網(wǎng)絡(luò)獲得更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)而對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)不感興趣；另一方面，收入還有可能對回歸模型中諸如健康狀況之類的其他變量產(chǎn)生影響。

3.2.4 政策效應(yīng)評估研究設(shè)計存在潛在問題 為了科學評估家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)，研究者的方案設(shè)計應(yīng)當力求嚴謹。例如部分學者在對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)進行評估時，僅依靠家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實施后的調(diào)查數(shù)據(jù)，而沒有基線調(diào)查數(shù)據(jù)可供比較；部分學者進行評估時，僅依靠簽約人群的調(diào)查數(shù)據(jù)，而沒有未簽約人群的調(diào)查數(shù)據(jù)可供比較；部分學者雖然利用兩期追蹤數(shù)據(jù)進行評估，卻沒有對同一人群進行前后自身比較或未說明前后差異是否明顯；部分學者利用的基線調(diào)查數(shù)據(jù)中簽約人群與未簽約人群的基本特征組間不均衡，從而導致不具有可比性；部分學者在研究中并未區(qū)分居民是否簽約，而直接將基層醫(yī)療機構(gòu)居民滿意度的前后變化歸結(jié)于該機構(gòu)實行了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，這都是不嚴謹?shù)摹?/p>

3.2.5 其他問題 我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)評估研究中還存在一些其他問題，例如部分學者使用的回歸模型解釋力很低，屬于無效模型；部分學者建立的一般線性回歸模型中的變量既包括個體層面的變量，也包括機構(gòu)層面的變量，可能導致回歸結(jié)果的不可信；部分學者將回歸系數(shù)的正負改變解釋為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實施前后的效果轉(zhuǎn)變，而忽視了前后的回歸系數(shù)均無統(tǒng)計學意義；部分學者對于明顯可通過客觀指標進行評估的內(nèi)容使用主觀指標進行評估；部分學者雖然使用了倍差法對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)進行評估，但其使用的試驗組與控制組實際上是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的兩種模式，試驗組和控制組均受到了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的影響。

3.3 本研究結(jié)論與局限性 目前，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)研究存在著諸多問題，未來應(yīng)強化相關(guān)研究的因果推理，并注重相關(guān)研究的平衡性、充分性。筆者認為，一些不依靠主觀判斷又較為嚴格的方法，諸如傾向評分匹配法、工具變量法、雙重差分法可能更適合于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)評估研究。研究者可以根據(jù)需要，選擇適當?shù)姆椒?，得出結(jié)論。以上分析僅局限于樣本文獻范圍，并不包括全部的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)評估研究。筆者對樣本文獻所做的粗淺分析，并非是對以往研究的批評，而是為了讓未來的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策效應(yīng)研究更加注重科學性，以期為政策的制定和完善提供決策依據(jù)。

作者貢獻：孫華君負責文章的構(gòu)思與設(shè)計、文章的可行性分析；李迪、魏可帥負責文獻收集與整理；孫華君、魏可帥負責撰寫論文；張玲玲、田慧負責論文的修訂；杜汋負責文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。