“衛(wèi)生八條”背景下上海市浦東新區(qū)全科醫(yī)生離職傾向及相關(guān)因素的橫斷面研究

李幼子，張韜，王洪興，趙清芳，馬紹壯

全科醫(yī)生是我國基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要實踐者，肩負(fù)著為社區(qū)居民提供基本醫(yī)療服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)，并保證居民所享受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的持續(xù)性等重要責(zé)任，是居民的“健康守門人”［1］。與“每2 500人配備1名全科醫(yī)生”的國際通行標(biāo)準(zhǔn)［2］相比，我國全科醫(yī)生人才缺口巨大，且在全科醫(yī)生人才本就相對不足的情況下，全科醫(yī)生人才的流動，尤其是我國農(nóng)村地區(qū)全科醫(yī)生“招聘難、留住難”等問題的存在，更是加劇了對這一人才穩(wěn)定的挑戰(zhàn)。這種問題在上海市浦東新區(qū)也普遍存在，原上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會為此于2014-10-20出臺了一系列穩(wěn)定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全科醫(yī)生人才的激勵措施，包括實施農(nóng)村衛(wèi)生人才專項獎勵、加大衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)高級人才引進(jìn)力度、鼓勵大學(xué)生到農(nóng)村工作、推進(jìn)城區(qū)臨床醫(yī)技人才向農(nóng)村流動、鼓勵延長退休和退休返聘、完善崗位聘任、加大人才培養(yǎng)力度（在職學(xué)歷教育學(xué)費全額報銷）、解決農(nóng)村衛(wèi)生人才住房困難八項措施（該系列措施簡稱“衛(wèi)生八條”）［3-4］，為農(nóng)村地區(qū)吸引并留住全科醫(yī)生人才。關(guān)注全科醫(yī)生離職傾向水平及相關(guān)因素，對人才激勵政策的完善具有重要意義。本研究于2016年6—12月，對上海市浦東新區(qū)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生展開問卷調(diào)查，了解在職全科醫(yī)生的離職傾向水平及相關(guān)影響因素，為區(qū)域衛(wèi)生人才激勵政策的完善提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2016年6—12月，納入上海市浦東新區(qū)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心符合要求的全科醫(yī)生1 261例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）與該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽訂某種勞務(wù)合同關(guān)系并從中獲得薪水的職工（含返聘、非在編、代理制）；（2）有執(zhí)業(yè)或助理醫(yī)師資格證，在職工作半年及以上；（3）能夠并且愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：2016年6—12月的離職人員。最終參與此次調(diào)查的全科醫(yī)生，涉及浦東新區(qū)偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心11家（有2家未參與），一般農(nóng)村地區(qū)7家（有1家未參與），城郊接合地區(qū)10家（有1家未參與），城區(qū)12家（有1家未參與）。未參與的幾家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，均為未在限定時間內(nèi)反饋回問卷的機構(gòu)。

1.2 研究方法 本研究所采用的研究工具，是項目組基于前期文獻(xiàn)回顧、訪談和預(yù)調(diào)研修訂的問卷。調(diào)查問卷主要內(nèi)容包括：（1）個人特征：性別、年齡、婚姻狀況、學(xué)歷、居住情況等。（2）工作和組織特征：工作崗位、職務(wù)、專業(yè)技術(shù)職稱、獲得全科醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格證書的方式、工作強度、薪酬、接受業(yè)務(wù)培訓(xùn)次數(shù)、所在單位地理位置、福利待遇等。（3）家庭和社區(qū)環(huán)境，包括8個問題，每個問題均設(shè)有5個等級選項，包括非常不同意/尊重/配合/清楚/滿意、不同意/尊重/配合/清楚/滿意、一般同意/尊重/配合/清楚/滿意、非常同意/尊重/配合/清楚/滿意，依次計分為1～5分。（4）離職傾向，借鑒MOBLEY等［5］在員工退縮行為模型中設(shè)計的評價離職意向的工具及張宜民［6］、嚴(yán)琴等［7］有關(guān)離職傾向的研究，修訂了3個測量條目：“我經(jīng)常想辭去目前這家單位的工作”“我想在其他單位找工作”“我經(jīng)常想在一年內(nèi)離開這家單位”。通過詢問調(diào)查對象對上述條目的贊同程度，獲得其離職傾向。答案設(shè)置采用Likert 6級計分法，從“非常不贊同”到“非常贊同”，依次計為1～6分，并以所有條目的平均分反映整體的離職傾向。得分越高，說明被調(diào)查者離職意向越強。其信度系數(shù)為0.944，一般認(rèn)為信度系數(shù)＞0.700，即表明內(nèi)在一致性較好［8］。

1.3 質(zhì)量控制 本研究采用自填問卷法收集資料，并交由各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人事科負(fù)責(zé)人對本單位全科醫(yī)生名單進(jìn)行統(tǒng)一編號和發(fā)放問卷?；厥盏膯柧砀鶕?jù)以下原則進(jìn)行剔除：離職傾向填寫存在缺失值；填寫的答案傾向過于集中或答案呈波浪狀；個人特征、工作和組織特征、家庭和社區(qū)環(huán)境填答缺失超過3題。然后將有效問卷依次編號，采用EpiData 3.1軟件統(tǒng)一建庫、并庫，數(shù)據(jù)錄入時遵從雙重平行錄入法則，并進(jìn)行兩次邏輯校正查錯程序，以保證進(jìn)入分析階段的數(shù)據(jù)是可信的。共發(fā)放問卷1 261份，獲得有效問卷1 145份，問卷有效率為90.8%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，主要采用描述性分析方法。其中，計量資料服從正態(tài)分布，以（x±s）進(jìn)行統(tǒng)計描述；不服從正態(tài)分布，以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）﹝M（QR）﹞進(jìn)行統(tǒng)計描述；計數(shù)資料采用頻數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計描述。進(jìn)一步以離職傾向為結(jié)果變量進(jìn)行差異性分析時，對于計量資料，服從方差齊性的采用t檢驗或方差分析進(jìn)行差異性檢驗，采用LSD-t法進(jìn)行組間兩兩比較；方差不齊的采用Kruskal-Wallis H檢驗；采用Spearman秩相關(guān)進(jìn)行相關(guān)性檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況 納入全科醫(yī)生中，女性占比65.64%（749/1 141）；所在單位屬于城區(qū)占34.50%（395/1 145）例，城郊結(jié)合地區(qū)占26.38%（302/1 145），一般農(nóng)村地區(qū)占17.29%（198/1 145），偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)占21.83%（250/1 145）；每天工作時間中位值為8（0）h；每周工作時間中位值為5（0）d；每月值班次數(shù)中位值為1.00（4.00）次；2015年稅前年薪中位數(shù)為10.00（5.00）萬元；2016年預(yù)計稅前年薪中位數(shù)為10.00（4.14）萬元；接受業(yè)務(wù)培訓(xùn)次數(shù)中位值為10.00（9.75）次；接受業(yè)務(wù)培訓(xùn)的累計天數(shù)的中位值是10.00（10.00）d。上海市浦東新區(qū)全科醫(yī)生的離職傾向得分2.33（2.00）分。

2.2 不同個人特征、工作和組織特征全科醫(yī)生離職傾向差異性分析 不同職務(wù)、所在單位地理位置的全科醫(yī)生，其離職傾向差異得分有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步采用LSD-t法兩兩比較對比可知：（1）普通衛(wèi)技人員的離職傾向得分明顯高于中心正職、中心副職人員，中層干部的離職傾向得分明顯高于中心副職人員（P＜0.05）。（2）城區(qū)的全科醫(yī)生，相比于其他地區(qū)的全科醫(yī)生離職傾向更低。其他差異性檢驗結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

Spearman 秩相關(guān)結(jié)果顯示，每天工作小時數(shù)、每周工作天數(shù)、每月值班次數(shù)、2015年稅前年薪、2016年預(yù)計稅前年薪與離職傾向間的相關(guān)關(guān)系均無統(tǒng)計學(xué)意義（rs=-0.005，P=0.872；rs=0.011，P=0.712；rs=0.024，P=0.417；rs=-0.038，P=0.261；rs=-0.044，P=0.192）。

表1 不同個人特征、工作和組織特征的全科醫(yī)生離職傾向得分的比較Table 1 Comparison of turnover intention scores among GPs by basic personal characteristics，job and organizational characteristics

2.3 不同家庭和社區(qū)環(huán)境下全科醫(yī)生離職傾向差異性分析差異性分析結(jié)果顯示：除了當(dāng)?shù)鼐用駥θ漆t(yī)生工作的配合程度外，不同家庭和社區(qū)環(huán)境下全科醫(yī)生離職傾向得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步用LSD-t法兩兩比較可知：（1）非常同意家人支持其工作的全科醫(yī)生，其離職傾向得分明顯低于認(rèn)為同意或一般同意的全科醫(yī)生，認(rèn)為同意者的離職傾向明顯低于認(rèn)為一般同意者（P＜0.05）。（2）非常同意或同意家人以其職位為榮的全科醫(yī)生，其離職傾向得分明顯低于認(rèn)為一般同意者（P＜0.05）。（3）非常同意家人可以為其提供幫助的全科醫(yī)生，其離職傾向得分明顯低于認(rèn)為同意、一般、不同意者（P＜0.05）。（4）認(rèn)為居民非常尊重其工作的全科醫(yī)生，其離職傾向明顯低于認(rèn)為當(dāng)?shù)鼐用癖容^尊重、一般、不尊重者；認(rèn)為居民比較尊重其工作的全科醫(yī)生，其離職傾向明顯低于認(rèn)為當(dāng)?shù)鼐用褚话阕鹬卣撸≒＜0.05）。（5）對“衛(wèi)生八條”獎勵內(nèi)容非常清楚的全科醫(yī)生，其離職傾向得分低于清楚、一般、不清楚、完全不清楚者（P＜0.05）。（6）對“衛(wèi)生八條”獎勵內(nèi)容非常滿意、滿意的全科醫(yī)生，其離職傾向得分明顯低于對該內(nèi)容不滿意或基本滿意者。秩和檢驗兩兩比較可知：非常同意家人保障其充足工作時間的全科醫(yī)生，其離職傾向得分明顯低于認(rèn)為同意、一般同意者（P＜0.05，見表2）。

3 討論

3.1 上海市浦東新區(qū)全科醫(yī)生離職意愿相對較低 調(diào)查結(jié)果顯示，上海市浦東新區(qū)全科醫(yī)生的離職傾向量表平均分為2.26分，滿分6.00分，說明本研究樣本社區(qū)全科醫(yī)生的離職意愿相對較低［9］。且在浦東新區(qū)所劃分的四類地區(qū)中，城區(qū)的全科醫(yī)生離職傾向明顯低于其他地區(qū)，這表明，城區(qū)全科醫(yī)生更愿意堅守現(xiàn)在的崗位工作。而據(jù)統(tǒng)計，在2011—2015年，整個浦東新區(qū)離職的全科醫(yī)生共有68人，其中城郊結(jié)合部的全科醫(yī)生離職人數(shù)最少，城區(qū)次之，偏遠(yuǎn)農(nóng)村和一般農(nóng)村最多；且在2015年，也是“衛(wèi)生八條”政策發(fā)布的第2年，偏遠(yuǎn)農(nóng)村和城郊結(jié)合部的離職人數(shù)下降為0人，一般農(nóng)村和城區(qū)的離職人數(shù)分別為3人和2人［9］。由此可見，除了城區(qū)外，其他地區(qū)總體上與本次調(diào)研結(jié)果有一定的一致性。而城區(qū)之所以出現(xiàn)離職人數(shù)多離職意愿還低的情況，可能是城區(qū)更容易招錄到全科醫(yī)生，全科醫(yī)生人才的供給量相比于其他地區(qū)更大，城區(qū)全科醫(yī)生崗位競爭更激烈，使已獲得在城區(qū)任職的全科醫(yī)生更珍惜當(dāng)前的工作，因此，已在城區(qū)任職的全科醫(yī)生相比于其他地區(qū)，有更強的意愿繼續(xù)留在其當(dāng)前所在單位。

3.2 工作和組織特征、家庭與社區(qū)環(huán)境對全科醫(yī)生離職傾向的影響突出 研究顯示，不同個人特征的全科醫(yī)生離職傾向無統(tǒng)計學(xué)差異；工作和組織特征方面，不同職務(wù)、所在單位地理位置的全科醫(yī)生，其離職傾向有統(tǒng)計學(xué)差異；家庭和社區(qū)環(huán)境方面，除了當(dāng)?shù)鼐用駥θ漆t(yī)生工作的配合程度外，不同家庭和社區(qū)環(huán)境下全科醫(yī)生離職傾向有統(tǒng)計學(xué)差異。由此可見，工作和組織特征、家庭與社區(qū)環(huán)境對全科醫(yī)生是否在當(dāng)前所在單位穩(wěn)定執(zhí)業(yè)起到至關(guān)重要的作用，對政策的啟示意義如下。

表2 不同家庭和社區(qū)環(huán)境下全科醫(yī)生離職傾向得分比較Table 2 Comparison of turnover intention scores among GPs by GP's family support and local community support

首先，全科醫(yī)生的職務(wù)較高，其離職傾向較低，這在過往關(guān)于全科醫(yī)生離職研究中鮮有提及［9-10］，但在其他醫(yī)務(wù)人員的研究中有被證實［11］。究其原因，管理層的收入明顯高于普通衛(wèi)技人員（本研究中的中心正職2015年收入比普通衛(wèi)技人員高出4萬元以上），且當(dāng)前社區(qū)缺乏全科醫(yī)學(xué)帶教能力、醫(yī)技人員工作負(fù)荷大等有關(guān)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心又對全科醫(yī)學(xué)帶教人員的激勵力度不足，致使全科醫(yī)生對于職業(yè)的發(fā)展傾向于行政管理，而非帶教。為此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)合理縮小管理人員與專業(yè)技術(shù)人員的收入差距，為全科醫(yī)生職業(yè)發(fā)展提供更多晉升渠道。

其次，家庭支持程度、當(dāng)?shù)鼐用駥θ漆t(yī)生的尊重程度、全科醫(yī)生對“衛(wèi)生八條”的了解程度和滿意程度不同，全科醫(yī)生的離職傾向也會有統(tǒng)計學(xué)差異，且家庭支持程度、當(dāng)?shù)鼐用褡鹬爻潭取⒘私獬潭?、滿意程度對離職傾向也存在影響。為此，要穩(wěn)定全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心還應(yīng)從全科醫(yī)生的家庭環(huán)境支持入手。如組織“家庭日”邀請全科醫(yī)生家庭成員參觀了解全科醫(yī)生工作，關(guān)注全科醫(yī)生家庭情況并提供個性化支持，以增進(jìn)其家庭成員對全科醫(yī)生工作的了解，進(jìn)而獲得家屬的更多支持；通過組織義診、地方電視等方式宣傳全科醫(yī)生形象，使當(dāng)?shù)鼐用窳私馊漆t(yī)生對守護(hù)居民健康的重要性，以獲得居民更多的尊重和支持；通過“衛(wèi)生八條”政策解讀和落實方案解讀等方式，使全科醫(yī)生能及時了解并根據(jù)個人情況申請匹配當(dāng)前的激勵政策。

綜上可知，在構(gòu)建區(qū)域?qū)τ谌漆t(yī)生人才激勵措施時，需要重點從合理縮小管理層與專業(yè)技術(shù)人員的收入差距、全科醫(yī)生的家庭及當(dāng)?shù)鼐用裥?、激勵政策的宣傳和落實方面入手，以降低全科醫(yī)生的離職意向。

3.3 本研究價值及局限性 本研究對上海市浦東新區(qū)全科醫(yī)生開展了橫斷面調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其離職傾向總體較低，工作和組織特征、家庭與社區(qū)環(huán)境影響其離職傾向。由此提出，要留得住全科醫(yī)生，需要重點從合理縮小管理層與專業(yè)技術(shù)人員的收入差距、全科醫(yī)生的家庭及當(dāng)?shù)鼐用裥?、激勵政策宣傳和落實方面入手。研究結(jié)果對于完善上海市浦東新區(qū)對全科醫(yī)生人才的激勵政策完善有一定的借鑒意義。考慮到本研究中問卷調(diào)查環(huán)節(jié)是由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人事科執(zhí)行，這可能會對本研究結(jié)果帶來一定偏倚，有待結(jié)合后續(xù)歷年浦東新區(qū)各類地區(qū)的離職情況進(jìn)行進(jìn)一步檢驗。

志謝：感謝ISCTE-IUL與南方醫(yī)科大學(xué)合作舉辦的公共衛(wèi)生政策與管理博士學(xué)位項目對本文的指導(dǎo)。

作者貢獻(xiàn)：李幼子負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計、論文撰寫、論文的中英文修訂；張韜負(fù)責(zé)研究實施、論文撰寫；王洪興負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集和整理；趙清芳負(fù)責(zé)統(tǒng)計處理、結(jié)果分析和解釋、論文撰寫；馬紹壯負(fù)責(zé)文章質(zhì)量控制和審校、對文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。