醫(yī)院診療信息共享激勵機制的博弈分析

李 菲 鄭彥寧 劉雁靈

（1.中國科學(xué)技術(shù)信息研究所，北京 100038；2.長治醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生信息與管理系，山西長治 046000；3.長治醫(yī)學(xué)院數(shù)學(xué)教研室，山西長治 046000）

0 引言

醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的信息共享越來越受到政府的關(guān)注[1-2]。而醫(yī)院作為醫(yī)療服務(wù)的主要提供者，其所擁有的診療信息進行共享可以最大化地體現(xiàn)信息資源的價值[3]，并推動國家醫(yī)療信息化[4]，加快醫(yī)療聯(lián)合體[5]（以下簡稱“醫(yī)聯(lián)體”）建設(shè)，充分發(fā)揮醫(yī)院診療信息應(yīng)有效能。對于醫(yī)院診療信息共享，可分為醫(yī)院內(nèi)部信息的共享和醫(yī)院間信息的共享。關(guān)于醫(yī)院內(nèi)部信息共享的研究，學(xué)者多圍繞醫(yī)院運營環(huán)節(jié)展開[6-12]；關(guān)于醫(yī)院與醫(yī)院之間信息共享的研究，大部分學(xué)者從技術(shù)角度入手，探討醫(yī)院間信息共享的系統(tǒng)架構(gòu)和關(guān)鍵技術(shù)的解決方案[13-20]。而工作現(xiàn)狀調(diào)查與分析是醫(yī)院間信息共享研究的另一主題[21-22]。醫(yī)院信息共享研究已開展10余年，學(xué)術(shù)研究成果主要集中于技術(shù)和工作現(xiàn)狀研究。當(dāng)前，我國正在大力推進分級診療和醫(yī)聯(lián)體一體化信息系統(tǒng)[23-24]。醫(yī)聯(lián)體的建立將不同的利益相關(guān)者聯(lián)系在一起，組成了一個較大的利益共同體。因此，在醫(yī)聯(lián)體成員合作過程中需要兼顧不同主體的利益，要激發(fā)區(qū)域醫(yī)聯(lián)體成員診療信息的共享意愿和行為[25-26]。

博弈論是基于經(jīng)濟人的假設(shè)，認為主體所追求的唯一目標(biāo)是使自身利益最大化。因此，本文擬從博弈論角度分析醫(yī)院診療信息共享行為，構(gòu)建醫(yī)院診療信息資源共享行為的博弈模型，探究醫(yī)院作為行為主體對診療信息共享態(tài)度和意愿的影響因素，并對醫(yī)院診療信息共享合作激勵機制的建設(shè)提出建議。

1 博弈模型構(gòu)建

本研究把醫(yī)院分為兩種類型：一種是核心醫(yī)院，指的是在醫(yī)聯(lián)體中處于核心地位的三級醫(yī)院；另一種是相對核心醫(yī)院而言的成員醫(yī)院，包括醫(yī)聯(lián)體中城市二級醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護理院和專科醫(yī)院等成員醫(yī)院。

設(shè)核心醫(yī)院有m個，成員醫(yī)院有n個，假設(shè)如下：

（1）所有核心醫(yī)院和成員醫(yī)院均質(zhì)，即核心醫(yī)院的投入是均同的，成員醫(yī)院的投入是均同的。為了促進所有醫(yī)院參與資源共享合作，整個地區(qū)的醫(yī)院總投入為I，其中核心醫(yī)院投入的比例為θ，則一個核心醫(yī)院（記作A型醫(yī)院）的投入額為θ I/m，成員醫(yī)院投入的比例為1-θ，則一個成員醫(yī)院（記作B型醫(yī)院）的投入額為（1-θ）I/n。

（2）每類醫(yī)院都選擇合作或都選擇不合作。若兩者都選擇不合作，則收益均為0。若兩者都選擇合作，則合作效應(yīng)（即由醫(yī)院雙方或多方信息共享行為合作而帶來的積極影響）為e。e越大，說明A、B型醫(yī)院之間的合作效益越大，必將進一步促進二者的合作，即所謂的正反饋激勵，合作次數(shù)越多，合作越緊密，效應(yīng)也越大。

（3）當(dāng)一類醫(yī)院合作，另一類醫(yī)院不合作，合作效應(yīng)不存在，但仍會產(chǎn)生信息共享收益。若核心醫(yī)院合作，成員醫(yī)院不合作，即核心醫(yī)院單方面向成員醫(yī)院提供信息資源；反之，若成員醫(yī)院合作，核心醫(yī)院不合作，則成員醫(yī)院單方面向核心醫(yī)院提供信息資源。此時，單方面的信息共享，會存在一種信息共享收益溢出效應(yīng)，指的是因為信息共享而使其他醫(yī)院從中獲得的收益。

根據(jù)上述假設(shè)，醫(yī)院k次合作后的雙方收益矩陣見表1。設(shè)核心醫(yī)院（A型醫(yī)院）信息共享后的溢出系數(shù)為γa，成員醫(yī)院（B型醫(yī)院）信息共享后的溢出系數(shù)為γb，顯然γa＞γb。、分別工A型醫(yī)院、B型醫(yī)院信息共享后舉出系數(shù)的上限。另外，設(shè)A型醫(yī)院參與合作的概率為p，B型醫(yī)院參與合作的概率為q。δ表示合作時的正反饋系數(shù)。

A型醫(yī)院與B型醫(yī)院均參與合作時A型醫(yī)院的收益：

A型醫(yī)院與B型醫(yī)院均參與合作時B型醫(yī)院的收益：

A型醫(yī)院合作、B型醫(yī)院不合作時A型醫(yī)院的收益：

表1 A、B型醫(yī)院共享收益矩陣

A型醫(yī)院合作、B型醫(yī)院不合作時B型醫(yī)院的收益：

A型醫(yī)院不合作、B型醫(yī)院合作時A型醫(yī)院的收益：

A型醫(yī)院不合作、B型醫(yī)院不合作時B型醫(yī)院的收益：

A型醫(yī)院、B型醫(yī)院均不合作時A、B型醫(yī)院的收益：

2 模型均衡分析

根據(jù)經(jīng)濟學(xué)理性人假設(shè)，A、B兩種類型的醫(yī)院對合作和不合作的策略選擇，主要取決于合作時期望收益和不合作時的期望收益的大小。只有當(dāng)合作時的收益大于不合作時的收益，醫(yī)院才會選擇合作。

若滿足式（8），則A型醫(yī)院會選擇合作：

若滿足式（9），則B型醫(yī)院會選擇合作：

把式（1）—式（7）代入式（8）得：

把式（1）—式（7）代入式（9）得：

進一步分析式（1）—式（13），可得出以下結(jié)論。

（1）對信息共享行為的正反饋有助于合作行為的產(chǎn)生。從式（1）—式（2）可知，反饋系數(shù)δ越大，雙方合作時的收益R1a和R1b越大。期望收益越大，越有可能促進合作策略的選擇。

（2）核心醫(yī)院的參與比越高越有利于信息共享行為的產(chǎn)生。固定其他參數(shù)，由式（10）和式（12）得，若越大，則和越大，即θ越大。也就是說，即核心醫(yī)院的個數(shù)越多，核心醫(yī)院投入的比例θ越大，此時會促進資源共享合作，如核心醫(yī)院樂意把資源共享給成員醫(yī)院，成員醫(yī)院參與合作的話，只需付出較少投入即可獲得收益。

（3）信息共享溢出效應(yīng)對信息共享合作決策有重要影響。核心醫(yī)院和成員醫(yī)院資源共享合作要求共享溢出效應(yīng)有上限（γa≤，γb≤），超過這一上限，醫(yī)院不愿意合作。由式（11）和式（13）得，若成員醫(yī)院的個數(shù)n越多，則核心醫(yī)院的溢出效應(yīng)上限越大，而成員醫(yī)院的溢出效應(yīng)上限越小。核心醫(yī)院的溢出效應(yīng)越高，則核心醫(yī)院越趨于不合作，從而減低了成員醫(yī)院合作的可能性。

3 結(jié)語與建議

經(jīng)博弈模型分析佐證，可知高級別醫(yī)院所擁有的醫(yī)療信息價值是醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療信息共享合作的核心要件，對成員醫(yī)院而言是合作的推動力，但如無政策指引或條件激勵，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的核心醫(yī)院更傾向于維護對自己資源的“獨有權(quán)”。這與美國區(qū)域醫(yī)療信息交流中影響醫(yī)院參與因素的研究成果一致[27]。因此，要推動醫(yī)聯(lián)體內(nèi)診療信息的共享，應(yīng)建立可以兼顧社會效益和參與醫(yī)院個體收益的激勵機制。對于激勵機制的建設(shè)，本文提出如下3個方面的建議。

（1）注重集群管理，區(qū)域協(xié)同機制保障合作效能。在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中，核心醫(yī)院的參與比越高越有利于信息共享行為的產(chǎn)生，越有利于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)診療信息資源共享合作。因此，政府主管部門應(yīng)做好管理協(xié)調(diào)工作，鼓勵更多的核心醫(yī)院參與到一個醫(yī)聯(lián)體中。同時，應(yīng)限定成員醫(yī)院的數(shù)量，對區(qū)域醫(yī)療資源進行整體考量和布局，建立符合學(xué)科發(fā)展要求的、醫(yī)院上下聯(lián)動的區(qū)域協(xié)同發(fā)展機制，實現(xiàn)診療信息共享。核心醫(yī)院應(yīng)專注于疑難重危病的救治與科研創(chuàng)新，發(fā)揮自己在區(qū)域醫(yī)療集群中的核心帶頭作用，從而在提高本院診療信息的資源價值的基礎(chǔ)上，通過自身實力的提高弱化由信息共享帶來的負向的、反向的影響。成員醫(yī)院可依托大型醫(yī)院品牌科室的科研與技術(shù)力量，通過學(xué)科托管或?qū)W科聯(lián)盟強化自身醫(yī)院相關(guān)科室力量，提高信息共享的協(xié)同作用價值和杠桿作用價值，并通過協(xié)同發(fā)展促進診療信息的共享合作。

（2） 建立信息反饋機制，集體與個體反饋并重促進長期合作。信息共享行為的合作反饋越強，核心醫(yī)院和成員醫(yī)院的合作愿望越強，合作次數(shù)越多，合作就越緊密，產(chǎn)生的效應(yīng)也就越大。對醫(yī)院診療信息共享的信息反饋可綜合采用個體反饋（主要反饋個體的表現(xiàn)）和集體反饋（主要反饋集體的整體表現(xiàn)）兩種方式。個體反饋主要包括信息平臺中醫(yī)院和醫(yī)生的被訪問次數(shù)、點評情況以及各醫(yī)院相關(guān)訪問數(shù)據(jù)排名；集體反饋主要包括信息平臺整體使用情況和用戶意見反饋等。再根據(jù)反饋結(jié)果建立相應(yīng)的獎懲機制，把信息共享列入醫(yī)院考評項目，對信息合格、規(guī)范且及時提交的醫(yī)院由主管部門進行表彰，并給予一定的物質(zhì)獎勵，逐漸形成良好的醫(yī)療信息資源共享的文化氛圍。

（3）建立信息溢出補償機制，政府補貼激勵共享合作。信息共享溢出效應(yīng)是影響核心醫(yī)院和成員醫(yī)院醫(yī)療信息共享行為的重要參數(shù)。一般而言，在沒有其他外力介入的情況下，核心醫(yī)院選擇信息共享不合作是有利于自身發(fā)展的。如果要讓核心醫(yī)院選擇信息共享，就要為其補償外部性給核心醫(yī)院帶來的信息外溢損失。通過協(xié)調(diào)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)核心醫(yī)院與成員醫(yī)院的利益分配，就可以降低信息負向溢出的反向影響作用，將核心醫(yī)院的信息共享溢出效應(yīng)的外部性內(nèi)化。良好的知識溢出環(huán)境是醫(yī)聯(lián)體健康發(fā)展的前提。政府可以采取稅收、補貼、獎勵、提高醫(yī)保支付比例等提高核心醫(yī)院診療信息資源的邊際收益率，使其與社會平均收益率相接近，將核心醫(yī)院的信息溢出效應(yīng)內(nèi)在化。