懸吊運(yùn)動(dòng)療法對(duì)產(chǎn)后下背痛的療效和表面肌電信號(hào)觀察

蔡雨星，施加加，吳勤峰，吳建偉，史君蘭

產(chǎn)后下背痛是指婦女在產(chǎn)后出現(xiàn)以腰部和骶髂關(guān)節(jié)周圍慢性疼痛為主要表現(xiàn)的一種癥狀，據(jù)研究報(bào)道產(chǎn)后下背痛在產(chǎn)后女性中的發(fā)病率為45%～90%[1-2]。產(chǎn)后下背痛使用消炎鎮(zhèn)痛藥不僅可能有損傷胃粘膜的副作用，且部分藥物可能對(duì)產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)具有不利因素，目前安全的非藥物治療方法包括針灸推拿、中藥熏洗、物理因子治療、心理治療等；針對(duì)產(chǎn)婦腰背部和腹部肌肉力量失衡，腰椎穩(wěn)定性下降所致產(chǎn)后下背痛，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練目前被推薦為有效的治療措施之一[3-4]。多項(xiàng)研究認(rèn)為懸吊運(yùn)動(dòng)療法可以很好地訓(xùn)練患者的腰腹部核心肌力，尤其對(duì)豎脊肌和多裂肌等的激活展現(xiàn)了獨(dú)有的優(yōu)勢(shì)，對(duì)患者的脊柱穩(wěn)定性提高和緩解患者疼痛的發(fā)生具有良好的作用[5]。臨床研究表明了懸吊運(yùn)動(dòng)療法治療下背痛的有效性和安全性[6]，本次研究旨在觀察該項(xiàng)技術(shù)對(duì)產(chǎn)后下背痛患者的疼痛、日常生活活動(dòng)能力，以及豎脊肌表面肌電(surface electromyogram，sEMG)活動(dòng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來源于2017年7月～2018年6月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院、蘇州科技城醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)后下背痛門診治療的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：為初產(chǎn)婦，分娩方式為順產(chǎn)或剖腹產(chǎn)；產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)下背痛，孕前無明顯的下背痛病史，產(chǎn)后哺乳期出現(xiàn)腰骶部疼痛(或伴有酸痛、時(shí)輕時(shí)重，勞累后加重，休息后緩解；或伴有腰骶部壓痛和下肢沉重麻痹感)[7-8]；年齡在18～40歲之間，病程≤6個(gè)月；影像學(xué)檢查未見明顯異常，直腿抬高試驗(yàn)陰性；自愿加入本試驗(yàn)并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦懷孕期間出現(xiàn)妊娠性高血壓、糖尿病等，分娩過程中出現(xiàn)子宮破裂、產(chǎn)后出血超過500ml、羊水栓塞、胎膜早破等嚴(yán)重的并發(fā)癥；腰椎或骨盆區(qū)既往手術(shù)史、骨折史、創(chuàng)傷史和慢性炎癥史、腫瘤、神經(jīng)源性下背痛等；分娩過程中腰椎反復(fù)穿刺；身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)≥28 kg/m2；產(chǎn)后抑郁情緒。本次研究設(shè)計(jì)采用單盲法(對(duì)患者盲)，按分娩方式進(jìn)行分層，各層首例患者入選時(shí)投擲篩子(以正面向上數(shù)字奇數(shù)/偶數(shù)確定患者進(jìn)入觀察組/對(duì)照組，以此排序：如觀察組-對(duì)照組-觀察組-對(duì)照組……)確定進(jìn)入組別。共入選32例產(chǎn)婦分為2組，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表12組患者一般資料比較

組別n年齡(歲,x-±s)病程(月,x-±s)BMI(kg/m2,x-±s)順產(chǎn)/剖腹產(chǎn)(例)觀察組1627.56±3.953.96±1.4624.43±1.477/9對(duì)照組1626.50±3.633.79±1.4323.12±1.737/9

1.2 方法 本研究的治療期為4周，2組患者均進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療方法[9]：康復(fù)宣教；腰骶部肌肉按摩，低頻脈沖電療法，20min/次，1次/d，3d/周。觀察組在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，增加1次/d的懸吊運(yùn)動(dòng)療法，20min/次，3d/周。懸吊運(yùn)動(dòng)療法方法如下[10]：首先在不加重疼痛的前提下，使用懸吊訓(xùn)練裝置對(duì)患者進(jìn)行閉鏈測(cè)試，尋找患者在測(cè)試中反映的功能障礙或活動(dòng)受限等問題，確定各個(gè)患者的薄弱環(huán)節(jié)，在訓(xùn)練中治療師根據(jù)患者每次測(cè)試結(jié)果調(diào)節(jié)訓(xùn)練負(fù)荷。以訓(xùn)練患者腰部、腹部及盆底肌群的力量和肌肉穩(wěn)定性為重點(diǎn)，結(jié)合使用充氣橡膠墊、充氣橡膠枕和平衡板等器具降低支撐點(diǎn)的穩(wěn)定性，以強(qiáng)化本體覺和運(yùn)動(dòng)控制能力。針對(duì)不同的產(chǎn)婦，以及產(chǎn)婦不同的分娩方式，我們需要對(duì)產(chǎn)婦的懸吊訓(xùn)練強(qiáng)度進(jìn)行個(gè)性化的調(diào)整，主要是逐步實(shí)施懸吊強(qiáng)度階梯訓(xùn)練計(jì)劃，多練閉鏈運(yùn)動(dòng)，尋找并強(qiáng)化薄弱環(huán)節(jié)。①患者取仰臥位，雙上肢置于體側(cè)，于患者雙踝處使用非彈性吊帶予以下肢懸吊，于腰和骨盆處分別使用彈性吊帶懸掛處予以輔助減重(骨盆不離開床面)，指導(dǎo)患者進(jìn)行以下練習(xí)：收腹提肛，緩慢上抬骨盆至肩-髖-踝三點(diǎn)一線，并保持該姿勢(shì)10s，并重復(fù)該動(dòng)作?？梢酝ㄟ^以下方式提高訓(xùn)練難度：患者雙上肢置于胸前交叉方式，或降低患者腰和骨盆處的懸吊帶的支撐力量，或改用彈性吊帶懸吊下肢踝關(guān)節(jié)處，或下肢僅固定一側(cè)踝關(guān)節(jié)，或在患者訓(xùn)練中治療師對(duì)懸吊帶給予輕微的力量。②患者取俯臥位，于患者雙踝處使用非彈性吊帶分別懸吊雙踝，高度以患者上臂長為宜，于腰和骨盆處使用彈性吊帶予以輔助減重(骨盆不離開床面)，患者上臂支撐于床上，指導(dǎo)患者進(jìn)行以下練習(xí)：收腹提肛，緩慢抬起骨盆至肩-髖-踝三點(diǎn)一線，再繼續(xù)做弓腰團(tuán)背、屈髖屈膝動(dòng)作，并重復(fù)該動(dòng)作。可以通過以下方式提高訓(xùn)練難度：減少患者雙上肢支撐面的寬度，或降低患者腰和骨盆處的懸吊帶的支撐力量，或改用彈性吊帶懸吊下肢踝關(guān)節(jié)處，或在患者訓(xùn)練中治療師對(duì)懸吊帶給予輕微的阻力。③患者端坐直徑70～90cm直徑的瑜伽球，雙足間距略大于雙肩寬度，患者雙上肢水平向前伸直、雙手合掌90°，懸吊點(diǎn)為患者的頭頂上方，使用非彈性或彈性懸吊帶固定患者的上肢前臂或手段，治療師雙手分別置于患者上肢腕關(guān)節(jié)兩側(cè)，囑患者對(duì)抗治療師給予的阻力向一側(cè)緩慢旋轉(zhuǎn)脊柱，并重復(fù)該動(dòng)作?？梢酝ㄟ^以下方式提高訓(xùn)練難度：減小患者雙足與地面支撐的寬度，或?qū)⒒颊咦阒糜谟贸錃庀鹉z墊上，或適當(dāng)降低瑜伽球的充氣量，或在患者向一側(cè)旋轉(zhuǎn)時(shí)治療師給予更大阻力或動(dòng)態(tài)變化的阻力。以上3個(gè)訓(xùn)練方法，每5次為1組，分別重復(fù)3組。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)[11]，分值范圍0～100分，分值越大代表疼痛癥狀越重。②簡(jiǎn)體中文版Oswestry失能問卷量表(Simple Chinese Oswestry Disability Index，SCODI)：包括疼痛程度、個(gè)人料理、提物、行走、坐、站、睡眠、性生活、社交生活和出游項(xiàng)的問題評(píng)估，每項(xiàng)評(píng)分分為6級(jí)，得分依次為0～5分，滿分50分[12]。該問卷主要是對(duì)腰背痛患者功能障礙的自我量化，用于測(cè)量和反映慢性腰背痛患者的生存質(zhì)量，得分越高代表功能障礙越重。③豎脊?。涸u(píng)價(jià)豎脊肌功能水平及疲勞狀況[13]，應(yīng)用表面肌電圖儀(Mega6000,芬蘭)采集表面肌電信號(hào)，測(cè)試前24h內(nèi)患者避免劇烈活動(dòng)，于中午12∶00～13∶00，在安靜的治療室內(nèi)，環(huán)境溫度22～26℃、濕度控制60%～80%，粘貼電極片前刮除患者對(duì)應(yīng)皮膚處的汗毛，并用75%的酒精進(jìn)行擦拭后再進(jìn)行電極片的粘貼。粘貼電極片后讓患者做數(shù)次豎脊肌的收縮，治療師借此判斷肌電測(cè)試記錄是否正常，并進(jìn)行調(diào)試。肌電數(shù)據(jù)測(cè)量時(shí)避免其他電子設(shè)備的干擾。豎脊肌電極放置位置為背部L2椎體水平，距脊柱中線3cm,電極間距3cm。囑咐患者行半橋式動(dòng)作并維持該體位，當(dāng)患者不能耐受(或臀部下移1 cm 以上)則停止測(cè)試，同時(shí)并記錄測(cè)試全程表面肌電信號(hào)，包括時(shí)域指標(biāo)平均肌電值(Averaged Electromgographic Signal，AEMG)，反映放電頻率同步化和運(yùn)動(dòng)單位募集的變化；頻域指標(biāo)平均功率頻率(Mean Pouer Freguenay, MPF)和中位頻率(Middle Frequency, MF)，主要反映肌肉的疲勞程度。

2 結(jié)果

2.1 VAS和SCODI評(píng)分治療前后比較 治療前，2組患者的VAS和SCODI評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，2組VAS和SCODI評(píng)分均較治療前明顯降低(均P<0.05)，且觀察組更低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組VAS和SCODI評(píng)分治療前后比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.01

2.2 豎脊肌sEMG治療后組間比較 治療后觀察組痛側(cè)的豎脊肌MF、MPF均較對(duì)照組痛側(cè)下降，AEMG較對(duì)照組痛側(cè)升高(均P<0.05)。治療后，觀察組痛側(cè)豎脊肌的MPF、AEMG與對(duì)側(cè)同名肌肉的參數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 治療后2組患者豎脊肌sEMG結(jié)果比較

與對(duì)照組痛側(cè)比較，aP<0.05

3 討論

腰腹肌群在腰椎的穩(wěn)定系統(tǒng)中發(fā)揮著不可替代的作用，同時(shí)對(duì)核心肌群的功能訓(xùn)練在治療下背痛具有明顯的療效[14]，豎脊肌的sEMG數(shù)據(jù)易于采集[15]。孕婦腹壁部分彈力纖維斷裂和腹直肌不同程度分離，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦下腹部肌肉手術(shù)損傷，導(dǎo)致腰椎穩(wěn)定系統(tǒng)中腹部側(cè)的支撐作用減少，會(huì)明顯加重腰背部肌肉的緊張及腰骶段脊柱的載荷，對(duì)維持脊柱的活動(dòng)能力和穩(wěn)定性造成威脅。隨著胎兒生長，孕婦的腰背部肌肉和椎間盤負(fù)荷不斷增大，當(dāng)腰背部肌肉和腰骶段脊柱穩(wěn)定性失代償時(shí)，部分產(chǎn)婦在產(chǎn)前或者產(chǎn)后易表現(xiàn)出腰背肌緊張或疼痛，甚至引起腰椎間小關(guān)節(jié)及其周圍韌帶退化，深層次核心肌群的多裂肌受損，腰椎間盤退變等情況發(fā)生[16]。妊娠期內(nèi)黃體和胎盤分泌的松弛素增加，進(jìn)一步導(dǎo)致骨盆周圍的韌帶松弛，腰椎各小關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降；生理性缺鈣、產(chǎn)前腰骶部舊疾、體重增加、抱孩子或哺乳姿勢(shì)不當(dāng)致慢性肌肉勞損等因素也可以引起腰背部肌肉的緊張及疼痛[17]。因此，多種因素導(dǎo)致產(chǎn)婦的腰背部脊柱生物力學(xué)失衡是導(dǎo)致產(chǎn)后下背痛的主要機(jī)制。

治療師在懸吊強(qiáng)度階梯訓(xùn)練計(jì)劃設(shè)計(jì)時(shí)通過微調(diào)懸吊點(diǎn)、彈性懸吊帶的選擇、肢體的懸吊位置與懸吊高度、動(dòng)作持續(xù)時(shí)間和范圍、其他肢體的配合、以及阻力的施加制訂個(gè)性化的方案。閉鏈運(yùn)動(dòng)：遠(yuǎn)端負(fù)重、遠(yuǎn)端閉合。訓(xùn)練中強(qiáng)調(diào)閉鏈動(dòng)作，誘導(dǎo)主動(dòng)肌、固定肌、協(xié)同肌、拮抗肌的同時(shí)收縮，提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定和運(yùn)動(dòng)的穩(wěn)定性。確定運(yùn)動(dòng)中薄弱環(huán)節(jié)，如肌肉的無力萎縮、感覺運(yùn)動(dòng)功能的減退等。在新的懸吊訓(xùn)練練習(xí)開始時(shí)，需要對(duì)患者之前的訓(xùn)練效果進(jìn)行評(píng)估，主要是通過詢問患者的主觀感受，以及評(píng)估患者完成之前懸吊訓(xùn)練動(dòng)作的活動(dòng)能力，根據(jù)患者的訓(xùn)練效果，適當(dāng)?shù)恼{(diào)整懸吊訓(xùn)練強(qiáng)度。

懸吊運(yùn)動(dòng)療法治療4周后，觀察組患者的疼痛指標(biāo)(VAS)和日常生活能力指標(biāo)(SCODI)較組內(nèi)治療前和治療后對(duì)照組組間比較均有明顯改善，提示觀察組患者通過在常規(guī)康復(fù)的基礎(chǔ)上輔以懸吊運(yùn)動(dòng)療法，患者的疼痛癥狀明顯緩解，同時(shí)其日常生活質(zhì)量亦改善。以往研究認(rèn)為通過懸吊運(yùn)動(dòng)療法訓(xùn)練深層穩(wěn)定肌可有效地減輕非特異性下背痛癥狀[18]，本研究中我們通過sEMG研究，認(rèn)為懸吊運(yùn)動(dòng)療法對(duì)下背痛的治療效果與患者腰背部肌肉收縮功能改善和腰椎穩(wěn)定性的提高有關(guān)，懸吊運(yùn)動(dòng)療法通過局部穩(wěn)定肌的低負(fù)荷的等長收縮逐步向整體肌的運(yùn)動(dòng)控制，鞏固產(chǎn)后下背痛患者腰椎穩(wěn)定肌群和腰椎穩(wěn)定性。相對(duì)其他運(yùn)動(dòng)療法，懸吊運(yùn)動(dòng)療法中身體的長軸與地面平行，重力基本呈切線位通過各個(gè)關(guān)節(jié)，有利于對(duì)關(guān)節(jié)周圍的局部穩(wěn)定肌肉產(chǎn)生更好的剌激和激活作用。研究表明下背痛的發(fā)病機(jī)制主要與患者脊柱生物力學(xué)改變密切相關(guān)[19]，懸吊運(yùn)動(dòng)療法治療后腹肌控制和調(diào)節(jié)脊柱運(yùn)動(dòng)，其支撐作用可減少腰背部肌肉的緊張及腰骶段脊柱的載荷，有助于維持脊柱的活動(dòng)和穩(wěn)定，對(duì)緩解腰背部肌肉緊張?zhí)弁淳哂辛己玫男Ч鸞3，20]。SCODI評(píng)價(jià)主要包括疼痛程度和個(gè)人日常生活能力，本次觀察組患者SCODI評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，我們認(rèn)為其主要的原因是基于腰部肌肉功能的改善和腰椎穩(wěn)定性的提升，患者在進(jìn)行日常生活活動(dòng)時(shí)的障礙程度明顯下降。

懸吊運(yùn)動(dòng)療法治療4周后，觀察組痛側(cè)的豎脊肌MF、MPF均較對(duì)照組痛側(cè)下降、AEMG較對(duì)照組痛側(cè)升高，提示治療后觀察組患者的痛側(cè)豎脊肌的收縮功能水平和疲勞狀況改善均優(yōu)于對(duì)照組；同時(shí)觀察組對(duì)痛側(cè)豎脊肌的MF、AEMG和MPF與對(duì)側(cè)同名肌肉的指標(biāo)參數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組患者自身痛側(cè)與對(duì)側(cè)比較，觀察組痛側(cè)表面肌電信號(hào)更好，數(shù)據(jù)基本接近自身對(duì)側(cè)同名肌肉的表面肌電值。以上數(shù)據(jù)說明觀察組患者的豎脊肌功能獲得明顯改善，肌肉收縮力量均有所提高，疲勞程度下降，肌肉進(jìn)行收縮時(shí)的異常募集模式具有明顯改善[21]，sEMG與肌肉的組織結(jié)構(gòu)類型，以及運(yùn)動(dòng)單位數(shù)量、放電頻率、同步化程度和募集模式等密切相關(guān)，下背痛患者雙側(cè)腰背肌的不對(duì)稱性萎縮、疼痛較輕側(cè)肌肉的有效運(yùn)動(dòng)單位募集率和同步化程度均較痛側(cè)高[22]，往往臨床表現(xiàn)為痛側(cè)豎脊肌較對(duì)側(cè)收縮力下降、易疲勞，sEMG常表現(xiàn)為痛側(cè)肌肉的AEMG小于對(duì)側(cè)，痛側(cè)肌肉的MF、MPF高于對(duì)側(cè)。腰腹局部肌肉薄弱導(dǎo)致穩(wěn)定性降低可能是下背痛的重要原因之一，通過逐步提高懸吊訓(xùn)練的強(qiáng)度，重點(diǎn)練習(xí)閉鏈訓(xùn)練，對(duì)運(yùn)動(dòng)中薄弱的環(huán)節(jié)進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練，激活維持腰椎關(guān)節(jié)活動(dòng)的穩(wěn)定的肌群，包括中央核心肌群和周圍核心肌群，為關(guān)節(jié)的正常運(yùn)動(dòng)提供可靠性的基礎(chǔ)保障。

綜上所述，在常規(guī)康復(fù)的基礎(chǔ)上輔以懸吊運(yùn)動(dòng)療法不僅可以改善患者的疼痛癥狀和日常生活能力，還可以使產(chǎn)后下背痛患者豎脊肌的異常興奮模式及疲勞程度得到不同程度的改善。本次研究的不足之處主要有：未對(duì)產(chǎn)后下背痛患者的工作能力進(jìn)行量化評(píng)估，未對(duì)多裂肌的肌電活動(dòng)信號(hào)進(jìn)行采集分析。在后續(xù)研究中我們嘗試通過肌骨超聲等技術(shù)對(duì)豎脊肌、多裂肌等核心肌群的肌肉橫截面積進(jìn)行量化測(cè)定。