盆底肌電生物反饋電刺激對(duì)脊髓損傷患者腸道功能障礙的效果觀察

曹效,吳慧楠,趙海紅,畢勝

脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)引起的神經(jīng)源性腸道功能障礙(neurogenic bowel,NB)，是由于腸道部分或完全失去體神經(jīng)的支配, 腸道的生理狀況發(fā)生改變, 出現(xiàn)諸如失禁、便秘等并發(fā)癥。SCI引起的腸道功能障礙，會(huì)嚴(yán)重困擾患者的生活和心理，影響其生存質(zhì)量。NB目前以保守輔助治療手段為主，且缺乏行之有效的干預(yù)措施[1]。本研究基于生物反饋理論基礎(chǔ)，通過(guò)盆底肌電生物反饋電刺激(pelvic floor electrical stimulation，PES)，對(duì)SCI患者腸道功能進(jìn)行干預(yù)治療，探索PES臨床應(yīng)用新方向。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月～2018年6月在國(guó)家康復(fù)輔具研究中心附屬康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科住院的SCI合并腸道障礙患者31例為研究對(duì)象，均經(jīng)CT或MRI確診的脊髓損傷患者，且符合2006版美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)(American Spinal Injury Association,ASIA)發(fā)布的《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)》分級(jí)B～D級(jí)[2]。所入選患者均有科室完成前期治療或手術(shù)，生命體征平穩(wěn)，31例患者隨機(jī)分為2組：①觀察組15例：男13例，女2例；年齡23～67 歲，平均(48.15±8.25)歲；病程(38.15±7.55)d。②對(duì)照組16例：男12例，女4例；年齡21～63歲，平均(44.23±7.85)歲；病程(40.26±8.12)d。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 納入研究后，患者停用開(kāi)塞露，芪蓉潤(rùn)腸等輔助排便的藥物。2組均進(jìn)行以下訓(xùn)練：患者仰臥位，囑其吸氣時(shí)收縮肛門，此時(shí)盆底肌上提起，在肛門收縮時(shí)，大腿部、腹部等盆底肌以外的肌肉保持放松，保持收縮狀態(tài) 3～5s，放松間隔 5～10s，每日2次，每次10～15min。觀察組進(jìn)行Urostym 萊博瑞生物反饋和電刺激治療儀進(jìn)行PES治療，采用萊博瑞醫(yī)療技術(shù)公司的肛門刺激/肌電探頭，型號(hào)：PRB055，使用一套3個(gè)表面電極片，將2個(gè)表面電極貼在腹部的左側(cè)或者右側(cè)，靠近臀部水平。相互距離可以小到1英寸。將第3個(gè)(接地電極)貼在髖骨區(qū)域。對(duì)盆底進(jìn)行通道調(diào)節(jié)，通過(guò)咳嗽來(lái)收縮腹部肌肉群，同時(shí)，要求患者最大限度地自主收縮盆底肌肉、腹部肌肉，來(lái)設(shè)置通道CH1,CH2,CH3的刻度范圍和生物反饋的區(qū)間刻度。電刺激用特殊的專用電極PRB108插入患者直腸，電極金屬環(huán)與盆底肌肉成一直線，頻率調(diào)制 25Hz/75Hz，帶寬500μs，電流強(qiáng)度以出現(xiàn)盆底肌明顯收縮且患者能夠耐受為度(1～25mA)(例如，當(dāng)患者有牽引感、或者振動(dòng)感時(shí))，每日1次，每次治療20min，包括10min的電刺激，10min的生物反饋收縮肛門和放松訓(xùn)練，療程為20次。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 2者患者治療前后進(jìn)行以下評(píng)定。①Wexner便秘評(píng)分：評(píng)估量表從排便頻率、困難程度、直腸感覺(jué)、腹痛、排便時(shí)間、成功排便的次數(shù)、是否需要輔助以及便秘持續(xù)時(shí)間進(jìn)行評(píng)估，分值總分從0～30分，分值越高，便秘的困難程度越嚴(yán)重[3]。②Cleveland便失禁評(píng)分(基線調(diào)查)：評(píng)估量表從糞便是成形頻率、稀便頻率、肛門排氣頻率、尿墊使用頻率、生活方式進(jìn)行評(píng)估，了解便失禁的情況，分值從0～20分，分值越高，便失禁程度越嚴(yán)重。③神經(jīng)源性腸道綜合癥狀評(píng)分：評(píng)估量表從排便頻率、花費(fèi)時(shí)間、排便伴隨癥狀，輔助藥物(片劑)、輔助藥物(滴劑)、輔助刺激、失禁頻率、是否規(guī)律使用便失禁的藥物、排氣時(shí)是否伴有便失禁、肛周皮膚問(wèn)題，評(píng)估神經(jīng)源性腸道功能情況，分值0～47分，分值越高，腸道功能障礙越嚴(yán)重[4]。④肛管超聲檢查，測(cè)量患者肛門內(nèi)外括約肌肛提肌群平均厚度，比較肛周肌群平均厚度治療前后的變化率[5]。

2 結(jié)果

治療前，2組患者Wexner便秘評(píng)分、Cleveland便失禁評(píng)分、神經(jīng)源性腸道綜合癥狀評(píng)分組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，觀察組患者Wexner便秘評(píng)分、Cleveland便失禁評(píng)分、神經(jīng)源性腸道綜合癥狀評(píng)分均較治療前及對(duì)照組有明顯降低(均P<0.01)，對(duì)照組治療前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1～3。

表1 2組患者治療前后Wexner便秘評(píng)分比較 分，

與治療前比較，aP<0.01；與對(duì)照組比較，bP<0.01

表2 2組患者治療前后Cleveland便失禁評(píng)分比較 分，

與治療前比較，aP<0.01；與對(duì)照組比較，bP<0.01

表3 2組患者治療前后神經(jīng)源性腸道綜合癥狀評(píng)分比較 分，

與治療前比較，aP<0.01；與對(duì)照組比較，bP<0.01

治療后，觀察組肛門外括約肌厚度及肛提肌群厚度與治療前及對(duì)照組治療后比較均明顯提高(均P<0.01)，對(duì)照組治療前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組肛門內(nèi)括約肌厚度組內(nèi)及組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后2組間肛門外括約肌、肛提肌群厚度的變化率比較觀察組均明顯高于對(duì)照組(均P<0.01)，肛門內(nèi)括約肌變化率2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4～6。

表4 2組患者治療前后肛門內(nèi)括約肌厚度比較

表5 2組患者治療前后肛門外括約肌厚度比較

與治療前比較，aP<0.01；與對(duì)照組比較，bP<0.01

表6 2組患者治療前后肛提肌群厚度比較

與治療前比較，aP<0.01；與對(duì)照組比較，bP<0.01

表7 2組患者治療后肛周肌肉厚度變化率比較

與對(duì)照組比較，aP<0.01

3 討論

SCI患者直、結(jié)腸功能障礙對(duì)其生活的影響嚴(yán)重，約一半的SCI患者認(rèn)為排便問(wèn)題會(huì)嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。腸道受神經(jīng)和激素調(diào)節(jié)，SCI引起的神經(jīng)和激素紊亂，導(dǎo)致腸道的問(wèn)題，包括排便頻率降低、便失禁、直腸收縮-放松障礙等[6]。

目前NB的治療手段有行為治療和干預(yù)治療，其中行為治療包括日常飲食調(diào)理和健康教育訓(xùn)練，每日纖維攝入量20～30g，水份的攝入量40ml/kg+500ml/d計(jì)算，充足的水分?jǐn)z入，是讓腸道形成規(guī)律排便的基礎(chǔ)，并且需要保持。遲緩和反射性腸道的患者常用排便頻率為每日1次或者隔日1次，患者通常會(huì)使用藥物如麻仁潤(rùn)腸，開(kāi)塞露來(lái)輔助排便[7]。干預(yù)治療包括骶神經(jīng)電刺激，脛后神經(jīng)電刺激、生殖背神經(jīng)刺激，經(jīng)直腸電刺激療法、經(jīng)膀胱電刺激療法等，一般情況下, 經(jīng)皮、直腸、膀胱電刺激療法為無(wú)創(chuàng)療法, 而骶神經(jīng)調(diào)節(jié)療法為有創(chuàng)療法, 強(qiáng)度大多以患者的主觀感覺(jué)來(lái)衡量[8]。 各療法的治療周期及治療參數(shù)如電極擺放位置、電極面積大小、頻率、脈寬、振幅等均不一致[9-10]。

關(guān)于NB的評(píng)估方法，主要以世界胃腸病學(xué)組織(World Gastroenterology Organization, WGO)臨床指南、羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)為主。但由于評(píng)估方法存在標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、使用不規(guī)范等客觀問(wèn)題，一直未得到廣泛使用。本文的評(píng)估方法，Wexner便秘評(píng)分、Cleveland評(píng)分系統(tǒng)以及神經(jīng)源性腸道功能障礙評(píng)分，是可被納入國(guó)際脊髓損傷腸功能基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集和國(guó)際脊髓損傷腸道功能擴(kuò)展數(shù)據(jù)庫(kù)中，量表的信度和效度已有較為客觀的評(píng)價(jià)及論證[11-12]。肛管腔內(nèi)超聲能夠?qū)崟r(shí)、清晰地顯示肛周括約肌結(jié)構(gòu)、形態(tài)，以平均厚度來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)。NB的肛周肌肉的功能以及協(xié)調(diào)性，對(duì)SCI排便功能改善有一定幫助。

本研究所選用的PES，對(duì)盆底肌肉及神經(jīng)造成刺激，促進(jìn)盆底肌肉、組織及筋膜發(fā)生規(guī)律性的收縮運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)神經(jīng)軸突再生，恢復(fù)神經(jīng)傳導(dǎo)功能，同時(shí)，通過(guò)生物反饋及場(chǎng)景反射，協(xié)調(diào)盆底Ⅰ類肌纖維、Ⅱ類肌纖維的收縮，并逐漸形成有效的條件放射，在女性產(chǎn)后盆底功能恢復(fù)中已有較廣泛的應(yīng)用[13]。同時(shí)，盆底的肌肉筋膜和韌帶是連接提肛肌至肛門的主要組織，生物反饋的可視化調(diào)節(jié)訓(xùn)練，可增加肌肉筋膜的彈性和靈敏性，協(xié)調(diào)肛周肌肉控制肛門放松與收縮的運(yùn)動(dòng)，通過(guò)可視化反饋指導(dǎo)盆底肌正確收縮方式，通過(guò)收縮訓(xùn)練，提高盆底肌收縮力量，提高盆底肌肌張力及耐疲勞性[14]。此外，直腸內(nèi)的電刺激可改善局部血流, 調(diào)節(jié)骶神經(jīng)、局部皮膚神經(jīng)纖維及腸道周邊的交感、副交感神經(jīng)對(duì)腸道的調(diào)控, 從而提高腸道控制能力, 縮短腸道管理時(shí)間，改善腸道功能[15-16]。觀察組通過(guò)增加PES訓(xùn)練，SCI患者NB功能有明顯改善，同時(shí)經(jīng)過(guò)直腸超聲評(píng)價(jià)，肛門外括約肌和肛提肌群增厚。

綜上所述，PES對(duì)SCI患者NB功能改善明顯，肛門外括約肌和肛提肌群增厚。由于本研究治療觀察期大約為1個(gè)月，SCI患者NB功能后續(xù)變化如何，需要長(zhǎng)期隨訪。后期將在擴(kuò)大樣本量的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步對(duì)患者進(jìn)行3個(gè)月、半年、1年的研究隨訪。