吞咽障礙診斷系統(tǒng)早期評估下個(gè)體化吞咽治療對腦卒中后吞咽障礙患者療效的影響

熊虎，陳慧芳，史靖，徐偉健，肖小紅，曾金明，馮俊芳，葛明，黃愛玲

吞咽功能障礙是臨床腦卒中患者常見的功能障礙和并發(fā)癥[1]，主要原因是球麻痹導(dǎo)致相應(yīng)的吞咽反射或吞咽肌肉功能障礙，食物從口腔到咽部和食道運(yùn)動減弱，通過時(shí)間延遲，滯留增加[2]，導(dǎo)致吸入性肺炎和營養(yǎng)不良，甚至窒息死亡，嚴(yán)重影響腦卒中患者的康復(fù)進(jìn)程和生活質(zhì)量。因此，對吞咽障礙患者早期準(zhǔn)確的評估與治療，是減少腦卒中不良預(yù)后的發(fā)生及改善康復(fù)結(jié)局的重要環(huán)節(jié)[3]。吞咽障礙診斷系統(tǒng)是我院綜合多個(gè)評定量表利用計(jì)算機(jī)技術(shù)和上海交通大學(xué)聯(lián)合開發(fā)，對腦卒中后吞咽功能障礙進(jìn)行早期評估，并采用個(gè)體化綜合吞咽治療方案，取得了較好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核和批準(zhǔn)，選擇2017年5月～2018年11月上海中冶醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的85例腦卒中合并吞咽功能障礙患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照第六屆全國腦血管病會議修訂的腦卒中后吞咽障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；無肺部疾患；年齡40～80歲；意識清楚能合作；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重的肝、腎、血液疾病和內(nèi)分泌系統(tǒng)原發(fā)?。换加芯裾系K、智力低下及重度認(rèn)知功能障礙不能配合治療的患者；既往有或同時(shí)合并影響吞咽功能的其他疾病，如頭頸部腫瘤、食管腫瘤、顱腦損傷、重癥肌無力、格林-巴利綜合征等疾病。脫落標(biāo)準(zhǔn)：在治療過程中出現(xiàn)腦卒中新發(fā)病灶或并發(fā)其他嚴(yán)重疾病；提前出院或者患者及家屬要求終止吞咽治療。按入院順序在患者知情同意后采用抽簽法隨機(jī)分為2組，對照組42例：男28例，女14例；平均年齡(66.8±7.8)歲；平均病程(3.4±2.6)周；腦梗死27例，腦出血15例。觀察組43例：男27例，女16例；平均年齡(66.5±8.6)歲；平均病程(3.4±2.8)周；腦梗死26例，腦出血17例。2組患者年齡、性別，病程等一般情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 2組患者均給予腦卒中常規(guī)藥物及康復(fù)治療，對照組進(jìn)行常規(guī)康復(fù)評估和吞咽康復(fù)治療，包括基礎(chǔ)吞咽訓(xùn)練、攝食訓(xùn)練和低頻電刺激療法。觀察組應(yīng)用吞咽障礙診斷系統(tǒng)進(jìn)行評估，得出相應(yīng)的吞咽功能障礙程度，明確吞咽障礙發(fā)生部位、發(fā)生階段以及主要存在的問題，給出相應(yīng)的初步診斷，根據(jù)評估結(jié)果制定針對性的個(gè)體化綜合吞咽治療方案，并根據(jù)吞咽障礙恢復(fù)情況及時(shí)調(diào)整治療方案。

1.2.1 吞咽障礙診斷系統(tǒng)評估方法 系統(tǒng)由4部分組成：①一般資料：包括姓名、年齡、性別、床號、科室、住院號、臨床診斷、發(fā)病日期以及評估時(shí)間；②診斷評估：包括既往病史及現(xiàn)病史詢問，洼田飲水試驗(yàn)、攝食前一般評價(jià)、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估、臨床吞咽功能評定、攝食-吞咽過程評估等多個(gè)量表以及吞咽有關(guān)的神經(jīng)肌肉檢查；③診斷結(jié)果：完成評估后系統(tǒng)會得出吞咽障礙的程度，列出所有障礙點(diǎn)和異常表現(xiàn)，障礙發(fā)生部位和發(fā)生階段；④治療方案和建議：根據(jù)診斷評估結(jié)果自動關(guān)聯(lián)每個(gè)障礙點(diǎn)和異常表現(xiàn)對應(yīng)的常見治療方法和建議，包括：a.攝食途徑的選擇；b.是否進(jìn)行吞咽治療，治療的頻次和持續(xù)時(shí)間，以及對應(yīng)的準(zhǔn)備期、口腔期、咽期不同的綜合治療方法；c.是否需要進(jìn)一步行視頻吞咽造影檢查或者吞咽內(nèi)鏡檢查；d.是否考慮請消化內(nèi)科會診或者咨詢。系統(tǒng)對于每條評定項(xiàng)目或者異常表現(xiàn)屬于哪一時(shí)期，對應(yīng)的治療方法做了關(guān)聯(lián)。治療師只需要按照系統(tǒng)提示完成吞咽評估和檢查即可得出吞咽障礙程度和具體某期吞咽障礙的診斷，系統(tǒng)根據(jù)障礙點(diǎn)和異常表現(xiàn)自動關(guān)聯(lián)對應(yīng)的吞咽治療方案和建議，供治療師參考。對于經(jīng)系統(tǒng)評估無異常但有嗆咳或者臨床有發(fā)熱，反復(fù)肺炎等癥狀或者經(jīng)1個(gè)療程治療效果差的患者建議進(jìn)一步視頻吞咽造影檢查。將每一次診斷評估結(jié)果和治療方案保存打印，可供以后的療效評估和復(fù)診。

1.2.2 個(gè)體化綜合吞咽治療方案 通過早期系統(tǒng)評估，給出個(gè)體化護(hù)理與吞咽治療方案：①進(jìn)食途徑選擇：對于輕度吞咽功能障礙患者經(jīng)口進(jìn)食；對于中度吞咽功能障礙患者進(jìn)食半流質(zhì)食物；對重度吞咽功能障礙患者則通過鼻飼流質(zhì)飲食[5]。②康復(fù)護(hù)理及宣教：包括口腔護(hù)理，患者在進(jìn)食時(shí)保持環(huán)境明亮安靜，臥床病人床頭抬高30～40°，坐位病人進(jìn)食時(shí)頭稍前傾，康復(fù)治療師根據(jù)患者評估結(jié)果選擇相對應(yīng)性狀食物，指導(dǎo)患者進(jìn)食細(xì)節(jié)(包括減慢進(jìn)食速度、一口量3～4ml、食物放置患者健側(cè)舌后部或咽峽部、提醒患者注意力集中)以及健康宣教。③低頻電刺激療法：選用美國Chattanoog公司生產(chǎn)的Vitalstim 5900 吞咽障礙治療儀進(jìn)行喉部上抬肌群的治療，使用波寬700ms、頻率80Hz、波幅0～25mA的雙向方波。在產(chǎn)生刺激的同時(shí)，患者做空吞咽動作。④準(zhǔn)備期、口腔期障礙治療方法：口唇閉鎖不全患者做口唇閉鎖運(yùn)動訓(xùn)練，用冰棉簽刺激口唇；面頰肌無力患者做呲牙、吮吸、張口及齒叩擊訓(xùn)練，冰棉簽刺激患側(cè)面頰部；下頜運(yùn)動障礙患者按摩或牽拉下頜關(guān)節(jié)并做下頜肌肉訓(xùn)練；頭頸肌緊張患者做左右旋轉(zhuǎn)頸部及肩部上抬和下沉動作；舌肌運(yùn)動障礙患者做舌的各方向伸縮運(yùn)動。⑤咽期障礙治療方法：吞咽反射遲鈍患者給予冷刺激咽喉部；聲帶閉鎖不全患者做屏氣-發(fā)音訓(xùn)練；喉上抬不全患者做門德爾松手法治療(患者屏住呼吸，舌頭頂住硬腭，做空吞咽動作，并將食指和中指放在甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨上方感受喉部上抬，按摩頸部肌肉以促進(jìn)吞咽)；環(huán)咽肌弛緩做咳嗽、呼吸訓(xùn)練及球囊擴(kuò)張治療[6]。⑥直接攝食訓(xùn)練。吞咽治療均由專業(yè)吞咽治療師進(jìn)行吞咽康復(fù)治療，治療時(shí)間30min/次，每日1次，每周5次，連續(xù)治療8周。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 2組患者均于入院時(shí)(即治療前)及治療8周后進(jìn)行康復(fù)評定，包括洼田飲水試驗(yàn)、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估以及吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表，并記錄2組患者誤吸、吸人性肺炎等不良事件的發(fā)生情況。由同1名康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行，評定前對患者采用何種治療并不知情。①洼田飲水試驗(yàn)[7]：是臨床上最常見的吞咽功能篩查法，先讓患者喝下一湯匙水，如無嗆咳，再讓患者喝30ml 溫開水，根據(jù)5級法評價(jià)：I級，一次性將水喝完，無嗆咳；Ⅱ級， 2次以上將水喝完，無嗆咳；Ⅲ級，一次性將水喝完，有嗆咳；Ⅳ級，分2次以上將水喝完，有嗆咳。V級，頻繁嗆咳，不能全部喝下。Ⅰ級，5s以內(nèi)為正常；Ⅰ級5s以上和Ⅱ級為可疑；Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級為異常。②標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估(Standardized Swallowing Assessment，SSA)[8]：檢查患者意識是否清晰，是否對言語刺激有反應(yīng)；能否直立坐位，維持頭部位置；自主咳嗽能力；有無流涎；舌的活動范圍；有無呼吸困難；是否有構(gòu)音障礙，聲音嘶啞，濕性發(fā)音。如上述7項(xiàng)指標(biāo)中出現(xiàn)1項(xiàng)異常，則認(rèn)為患者未通過吞咽功能評估，存在吞咽困難；如果上述指標(biāo)沒有異常，則進(jìn)行下一步吞咽飲水試驗(yàn)。吞咽飲水試驗(yàn)：依次給患者喝5ml水3次和60ml水1次，在每次喝水前后觀察以下情況：水漏出口外、缺乏吞咽動作、咳嗽、嗆咳、氣促、吞咽后發(fā)音異常等。該量表得分18～46分，分?jǐn)?shù)越高，說明吞咽功能越差。③吞咽障礙特異性生活質(zhì)量(swallowing-related quality of life，SWAL-QOL)[9]：從進(jìn)食時(shí)間、癥狀頻率、食欲、心理負(fù)擔(dān)、食物選擇、語言交流、恐懼、心理健康、社會交往、疲勞以及睡眠等11個(gè)方面評估吞咽障礙患者的生活質(zhì)量。每個(gè)項(xiàng)目得分為1～5分，分?jǐn)?shù)越高，說明吞咽功能越好，生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

在治療過程中，按照脫落標(biāo)準(zhǔn)對照組2例患者及觀察組3例患者因提前出院未完成研究，最后納入統(tǒng)計(jì)分析共80例患者，觀察組40例，對照組40例。

2.1 洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果 治療前，2組患者洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療8周后，2組患者洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果分級顯示吞咽功能均優(yōu)于治療前(均P<0.01)，且觀察組患者洼田氏飲水試驗(yàn)結(jié)果優(yōu)于對照組(P<0.01)。見表1。

表1 2組患者治療前后洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果比較 例(%)

組內(nèi)治療前后比較，P<0.01；治療后組間比較，P<0.01

2.2 SSA和SWAL-QOL評分比較 治療前，2組患者的SSA和SWAL-QOL評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療8周后，2組患者的SSA評分較治療前均明顯降低(均P<0.01)，SWAL-QOL評分較治療前均明顯提高(均P<0.01)，且觀察組患者SSA和SWAL-QOL評分較對照組改善更為顯著 (均P<0.01)。見表2。

表2 2組患者治療前后SSA和SWAL-QOL評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.01；與對照組比較，bP<0.01

2.3 不良事件發(fā)生率比較 觀察組患者不良事件發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者的不良事件發(fā)生比較 例

與對照組比較，aP<0.05

3 討論

正常人吞咽過程分為4期：準(zhǔn)備期、口腔期、咽期、食管期，需要有良好的口腔、咽、喉和食管功能的協(xié)調(diào)，任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都可能導(dǎo)致吞咽功能障礙[10]。腦卒中患者引起的吞咽障礙主要表現(xiàn)在口腔期和咽期，如果早期評估，早期護(hù)理干預(yù)并實(shí)施個(gè)體化治療與多種康復(fù)相結(jié)合的綜合治療[11]，一方面可以改善吞咽肌肉運(yùn)動的協(xié)調(diào)性和靈活性,反射性刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng),使神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)重組和側(cè)枝芽生，從而促進(jìn)患者進(jìn)食和能量攝入,利于疾病的康復(fù);另一方面使患者早期建立良好的吞咽反射，促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)原發(fā)病的好轉(zhuǎn)[12]，提高患者的生存能力，進(jìn)而提高腦卒中患者的生活質(zhì)量[13]。

目前，國內(nèi)外吞咽功能評定量表和治療方法很多，單一量表很難檢查出所有吞咽問題，且未接受過吞咽障礙培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員無法根據(jù)量表結(jié)果給出準(zhǔn)確可靠的診斷和針對性的治療方法；同時(shí)，由于評估量表都采用紙質(zhì)版本，不易保存，不利于病人病情的長期隨訪和復(fù)診，不利于及時(shí)對照治療效果。所以我們利用計(jì)算機(jī)技術(shù)和上海交通大學(xué)合作，使用Visual Studio 2013進(jìn)行編寫，采用C#語言與WPF技術(shù)相結(jié)合，綜合洼田飲水試驗(yàn)、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估、臨床吞咽功能評定、攝食-吞咽過程評估等多個(gè)量表和與吞咽有關(guān)的神經(jīng)肌肉檢查以及病史采集，自主研發(fā)出吞咽障礙診斷系統(tǒng)，目前已獲得國家計(jì)算機(jī)軟件著作權(quán)。治療師只需要通過系統(tǒng)完成評估檢查即可得出吞咽障礙程度、障礙點(diǎn)以及對應(yīng)的吞咽治療方案和建議。將評估過程規(guī)范化、智能化，評估內(nèi)容全面，操作簡便易行，提高了臨床醫(yī)師的工作效率。病人每一次評估記錄及時(shí)保存，及時(shí)對照以評估療效，調(diào)整治療方案，并將每一次評估結(jié)果、治療建議和方案提供給病人，解釋相關(guān)吞咽訓(xùn)練的目的、方法以及飲食與治療的關(guān)系，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)治療信心，調(diào)整患者的心理狀態(tài)，取得患者和家屬的配合和信任，使患者主動參與并堅(jiān)持訓(xùn)練，積極配合治療,從而達(dá)到最佳治療效果。同時(shí)軟件人性化交互設(shè)計(jì)和智能診斷都降低了治療師學(xué)習(xí)使用軟件的學(xué)習(xí)成本和治療師的專業(yè)背景要求，有助于向護(hù)理人員和其他科室人員和推廣，實(shí)現(xiàn)患者在首次攝取食物前進(jìn)行床邊早期吞咽篩查。

本研究結(jié)果表明，觀察組患者洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果、SSA和SWAL-QOL評分均較對照組改善更為顯著，不良事件發(fā)生率明顯低于對照組，與常規(guī)吞咽治療相比，在吞咽功能的恢復(fù)、減少不良事件發(fā)生以及提高生活質(zhì)量均有明顯的優(yōu)勢。說明根據(jù)患者不同的吞咽障礙程度和障礙點(diǎn)制定的個(gè)體化綜合治療方案與常規(guī)吞咽治療相比針對性強(qiáng)，治療師操作手法更精確，障礙點(diǎn)更精準(zhǔn)，而非機(jī)械式重復(fù)治療手法，取得了事半功倍的效果。首先，通過吞咽障礙診斷系統(tǒng)中洼田飲水試驗(yàn)得出患者吞咽障礙嚴(yán)重程度，給予個(gè)體化的進(jìn)食途徑，進(jìn)行早期口腔護(hù)理及進(jìn)食的指導(dǎo)，提高患者對進(jìn)食的適應(yīng)性和安全性，降低誤吸和吸入性肺炎的發(fā)生率[14]。其次通過系統(tǒng)中標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估、與吞咽有關(guān)的神經(jīng)肌肉檢查和臨床吞咽功能評定等量表的評估，檢查吞咽過程中口顏面、舌、下頜、軟腭的運(yùn)動功能，喉上抬、吞咽反射等方面，得出相應(yīng)各期的障礙點(diǎn)和異常表現(xiàn)，采用相對應(yīng)各期和障礙點(diǎn)的不同的治療方法，并聯(lián)合低頻電刺激進(jìn)行輔助治療，一方面保障了患者吞咽治療的漸進(jìn)階梯式完成，激發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)重組和代償能力，以建立起新的運(yùn)動投射區(qū)，恢復(fù)機(jī)體原有的運(yùn)動功能，從而幫助吞咽肌力的盡快恢復(fù)，改善吞咽功能[15]。另一方面，隨著吞咽功能的改善，患者進(jìn)食食物的種類拓寬，進(jìn)食的樂趣增加，心理負(fù)擔(dān)也得到減輕；另外語言表達(dá)能力也隨之提高，增加與他人的溝通，改善悲觀、失望、煩躁和其他消極情緒，減輕疲勞癥狀，改善睡眠質(zhì)量等，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，腦卒中后吞咽障礙患者可以通過吞咽障礙診斷系統(tǒng)早期評估，早期診斷，明確吞咽障礙嚴(yán)重程度及吞咽各期的障礙點(diǎn)，針對性地在采用個(gè)體化綜合吞咽治療方案，改善患者的吞咽功能，有效降低患者誤吸和吸入性肺炎的發(fā)生率，提高患者的生存和生活質(zhì)量。