超聲引導(dǎo)下重復(fù)A型肉毒毒素注射治療聯(lián)合綜合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)卒中后下肢痙攣的療效觀察

馬善新，許建文，馬楠，林偉山，付水生，陶廣林

卒中后大部分偏癱患者會(huì)出現(xiàn)痙攣，這是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合征的一種癥狀。大約19%的患者在卒中后3個(gè)內(nèi)月出現(xiàn)痙攣，約38%的患者在12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)痙攣[1]。痙攣會(huì)阻礙康復(fù)訓(xùn)練，持續(xù)痙攣可引起肌肉萎縮及關(guān)節(jié)攣縮，肌纖維及韌帶縮短可引起疼痛，阻礙日常生活活動(dòng)能力的提高，導(dǎo)致患者不能重新融入社會(huì)[2]。此外，下肢痙攣還會(huì)導(dǎo)致足內(nèi)翻和足下垂，進(jìn)一步限制關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍和肌張力的調(diào)節(jié)，影響患者下肢的步行能力[3]。同時(shí)足下垂在下肢負(fù)重過程中會(huì)降低踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，在步態(tài)的擺動(dòng)階段產(chǎn)生腳趾離地間隙不足[4]。有學(xué)者認(rèn)為A型肉毒毒素(Botulinum Toxin type-A，BTX-A)治療可改善足內(nèi)翻、足下垂、減少陣攣和改善步行速度[5]。我們研究重復(fù)BTX-A治療聯(lián)合綜合康復(fù)訓(xùn)練的效果，以明確其是否可改善痙攣、維持下肢運(yùn)動(dòng)功能以及效果是否持續(xù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月～2017年12月廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的腦卒中患者128例，本實(shí)驗(yàn)獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合2004年《中國腦血管病防治指南》 診斷標(biāo)準(zhǔn)；首次發(fā)病并伴有單側(cè)偏癱；所有患者病程在3個(gè)月～2年，年齡<80歲；可獨(dú)立或輔助下完成10米步行試驗(yàn) (The 10-mete walk test,10MWT)；腘繩肌或股直肌、踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背伸時(shí)改良Ashworth肌張力評(píng)定量表(Modified Ashworth Scale，MAS)在Ⅱ級(jí)或以上；患者病情穩(wěn)定，近期未使用抗痙攣藥物；無肉毒毒素注射禁忌癥，已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：已經(jīng)產(chǎn)生嚴(yán)重的肌肉攣縮；孕婦；注射部位局部感染；對(duì)BTX-A過敏者；有認(rèn)知功能障礙不能配合完成研究者；嚴(yán)重心肺功能疾患及肝腎功能損害者；不配合功能鍛煉者；注射過肉毒素或服用過抗痙攣藥物者。將128例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各64例，2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 2組患者的治療分為3個(gè)周期，每個(gè)周期住院治療4周。對(duì)照組治療第1周期(1～4周)：入院后制定具體的康復(fù)目標(biāo)，進(jìn)行個(gè)體化的康復(fù)訓(xùn)練?？祻?fù)訓(xùn)練包括電刺激股直肌、腘繩肌、脛前肌、腓骨長短肌等，同時(shí)站立位平衡功能訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、ADL訓(xùn)練、軀干肌及膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練等。每日1次，理療40min/次，功能訓(xùn)練60min/次，每周6次，連續(xù)治療4周后出院，并指導(dǎo)患者按住院最后一天制定的訓(xùn)練方案在家進(jìn)行功能鍛煉，在家鍛煉8周后再次返院接受住院治療。治療第2周期(13～16周):根據(jù)患者的具體情況對(duì)康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行調(diào)整，采取個(gè)體化的康復(fù)訓(xùn)練，方法同第1周期，住院治療4周期后在家繼續(xù)進(jìn)行8周的功能鍛煉。治療第3周期(25～28周): 方法同第2周期。觀察組治療第1周期(1～4周):入院后根據(jù)患者具體情況進(jìn)行個(gè)體化的肉毒素注射治療，術(shù)后第2d進(jìn)行個(gè)體化的康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容大致同對(duì)照組一致。每日1次，理療40min/次，功能訓(xùn)練60min/次，每周6次，連續(xù)治療4周后出院，并指導(dǎo)患者按住院最后一天制定的訓(xùn)練方案在家繼續(xù)功能鍛煉。治療第2周期(13～16周):再次入院時(shí)對(duì)患者進(jìn)行下肢痙攣評(píng)定，37例患者M(jìn)AS評(píng)定為Ⅱ級(jí)以下無需進(jìn)行BTX-A注射治療，只需進(jìn)行綜合康復(fù)訓(xùn)練；27例患者M(jìn)AS評(píng)定為Ⅱ級(jí)以上需要進(jìn)行BTX-A注射治療聯(lián)合綜合康復(fù)訓(xùn)練。治療4周后出院并指導(dǎo)導(dǎo)患者按住院最后一天制定的訓(xùn)練方案在家繼續(xù)進(jìn)行8周的功能鍛煉。治療第3周期(25～28周)：有11例患者進(jìn)行BTX-A注射治療，方法同第2周期。觀察組使用的BTX-A(衡力，蘭州生物制藥廠)100U/支，用2ml生理鹽水稀釋至50U/ml，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行注射。在進(jìn)針過程中觀察針尖進(jìn)入的部位，避開重要神經(jīng)血管，到達(dá)目標(biāo)肌肉后隨即注射藥物，每次注射總劑量不超過600u，每塊肌肉注射劑量見表2。每塊肌肉注射方法如下[6]：①半膜?。喊腚旒〖‰斓耐鈧?cè)，半腱肌肌腱與股二頭肌形成的“ V ”字形的頂端進(jìn)針1～2個(gè)點(diǎn)；②半腱肌：股骨內(nèi)側(cè)髁與坐骨結(jié)節(jié)連線的中點(diǎn)注射2～3個(gè)點(diǎn)；③股二頭肌長頭：腓骨小頭和坐骨結(jié)節(jié)的連線的中點(diǎn)注射3個(gè)點(diǎn)；④股直?。捍笸惹胺?，髕骨和髂前上棘連線注射4個(gè)點(diǎn)；⑤脛骨前?。好劰墙Y(jié)節(jié)遠(yuǎn)端5指、脛骨外側(cè)1指寬處進(jìn)針1～2個(gè)點(diǎn)；⑥拇趾長屈?。焊墙Y(jié)節(jié)上方內(nèi)側(cè)5指處，在跟腱前方、向腓骨方向斜插進(jìn)針1個(gè)點(diǎn)；⑦趾長屈?。涸诿劰瞧脚_(tái)和脛骨內(nèi)踝的中點(diǎn)水平、脛骨的下方1指處進(jìn)針1個(gè)點(diǎn)；⑧腓腸肌內(nèi)側(cè)頭：小腿后面內(nèi)側(cè)的淺層肌隆起處注射1～3個(gè)點(diǎn)；⑨腓腸肌外側(cè)頭：小腿后面外側(cè)的淺層肌隆起處注射1～3個(gè)點(diǎn)；⑩比目魚肌：在腓腸肌肌腹的遠(yuǎn)端、跟腱的內(nèi)前方注射1～3個(gè)點(diǎn)；脛骨后?。喝∶劰墙Y(jié)節(jié)遠(yuǎn)端5橫指，脛骨內(nèi)側(cè)1橫指寬處進(jìn)針，斜穿比目魚肌和趾長屈肌，緊貼脛骨后方進(jìn)入脛骨后肌注射1～3個(gè)點(diǎn)。

表2 每個(gè)周期不同肌肉的BTX-A注射劑量

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 分別在治療前，治療第1周期、第2周期和第3周期對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定。①在治療前后統(tǒng)計(jì)患者佩戴踝足矯形器的情況。②采用MAS量表評(píng)定下肢痙攣程度[7]：0～Ⅳ級(jí)分別記為0～5分，分值越高痙攣程度越嚴(yán)重。③Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定(Fugl-Meyer motor assessment,FMA)[9]：滿分100分，分值越高表示患者運(yùn)動(dòng)功能越好。④10MWT[8]評(píng)定：記錄10米步行時(shí)間。所有患者的評(píng)估均由經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)的一名治療師和一名醫(yī)師在雙盲狀態(tài)下完成，培訓(xùn)后經(jīng)檢驗(yàn)一致性良好(Kappa=0.74)。

2 結(jié)果

2.1 治療前后2組患者佩戴踝足矯形器比較 觀察組和對(duì)照組患者治療前佩戴踝足矯形器分別為42例(65.6%)和37例(57.8%)，治療3個(gè)周期后分別為13例(20.3%)和35例(54.7%)。治療前2組患者佩戴踝足矯形器差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療3個(gè)周期后，觀察組佩戴踝足矯形器均明顯低于對(duì)照組和治療前(均P<0.05)。

2.2 2組患者M(jìn)AS、FMA和10MWT在治療前和治療3個(gè)周期后比較 2組患者治療第1周期、第2周期和第3周期后與組內(nèi)治療前比較，MAS評(píng)分和10MWT均顯著降低(均P<0.05)，F(xiàn)MA評(píng)分明顯提高(P<0.05)；治療前2組患者M(jìn)AS、FMA評(píng)分和10MWT組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療第1周期、第2周期和第3周期后，2組同時(shí)間點(diǎn)比較，觀察組患者M(jìn)AS評(píng)分和10MWT均明顯低于對(duì)照組(均P<0.05)，F(xiàn)MA評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，觀察組經(jīng)治療后下肢的MAS、FMA評(píng)分和10MWT明顯優(yōu)于治療前和對(duì)照組，并且在隨訪期間持續(xù)改善，這與之前的一些研究結(jié)果一致[10-11]。既往研究表明，重復(fù)BTX-A治療可減輕卒中后上肢痙攣程度及改善上肢功能[12]。上肢痙攣減輕后，肢體的姿勢、擺動(dòng)能力和上肢的隨意運(yùn)動(dòng)得到改善，進(jìn)而增加行走時(shí)的協(xié)調(diào)能力。針對(duì)觀察組患者下肢運(yùn)用BTX-A治療聯(lián)合綜合康復(fù)訓(xùn)練，不僅降低了MAS評(píng)分和提高關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，還改善了患者的運(yùn)動(dòng)功能和平衡能力[13-14]，從而通過改善平衡能力和行走速度來糾正步態(tài)[15]，這種聯(lián)合治療的效果在整個(gè)研究過程中一直存在[16]，與本研究結(jié)果一致。因此重復(fù)BTX-A注射治療聯(lián)合綜合康復(fù)訓(xùn)練能有效、持續(xù)地降低肌張力，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，并改善患者下肢的運(yùn)動(dòng)功能。

本研究還發(fā)現(xiàn)觀察組治療前佩戴踝足矯形器的患者經(jīng)治療后顯著比對(duì)照組降低。部分卒中后患者存在前傾步態(tài)模式及行走時(shí)使用支具輔助，使用踝足矯形器治療腦卒中后輕癱痙攣的患者，不僅可以防止關(guān)節(jié)攣縮畸形、減輕痙攣程度，對(duì)行走能力和運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)具有重要作用[17]。富有一定彈性的踝足矯形器在步行時(shí)有一定的正向驅(qū)動(dòng)力[18]，還能改善足跟不能著地、步行及重心轉(zhuǎn)移困難的患者，并提高踝關(guān)節(jié)背伸功能、抑制下肢伸肌過度活躍，防止膝反張[19]。因此在BTX-A治療前使用踝足矯形器的患者極有可能獲得前傾步態(tài)模式。前傾步態(tài)模式有利于行走能力和平衡能力的訓(xùn)練，對(duì)卒中早期康復(fù)至關(guān)重要[20]。既往研究表明，使用BTX-A治療聯(lián)合下肢矯形器治療可以提高步行速度，增加站立階段時(shí)踝關(guān)節(jié)的背屈峰值，增加擺動(dòng)階段時(shí)踝關(guān)節(jié)的跖屈峰值[21]。中樞神經(jīng)損傷后的修復(fù)、運(yùn)動(dòng)功能的強(qiáng)化訓(xùn)練以及獲得正常運(yùn)動(dòng)功能模式的機(jī)制是非常重要的。因此，作者認(rèn)為BTX-A治療與踝足矯形器的聯(lián)合使用可持續(xù)提高患者的行走能力。希望這一結(jié)論能在未來的大量病例研究中得到進(jìn)一步證實(shí)。

腦卒中后下肢痙攣的患者重復(fù)BTX-A治療聯(lián)合綜合康復(fù)訓(xùn)練能持續(xù)改善其痙攣程度和下肢運(yùn)動(dòng)功能。此外，治療前表現(xiàn)為前傾步態(tài)模式并佩戴踝足矯形器行走的患者經(jīng)BTX-A治療聯(lián)合綜合康復(fù)訓(xùn)練后有望丟棄支具獨(dú)立行走。

表3 2組患者M(jìn)AS、FMA和10MWT在治療前和治療3個(gè)周期后比較

與治療前比較，aP<0.05；治療后與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較,bP<0.05