醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)規(guī)范

中國醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事專業(yè)委員會(huì)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)規(guī)范》編寫組

通則

第一章 總則

第一條 為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)管理，保障藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》等有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，制定本規(guī)范。

第二條 本規(guī)范所稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)是指由醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員(以下簡稱藥師)為保障患者用藥安全、優(yōu)化患者治療效果和節(jié)約治療費(fèi)用而進(jìn)行的相關(guān)服務(wù)，旨在發(fā)現(xiàn)和解決與患者用藥相關(guān)問題。

第三條 本規(guī)范適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，規(guī)范內(nèi)容包括通則、藥學(xué)門診、處方審核、藥物重整、用藥咨詢、用藥教育、藥學(xué)查房、用藥監(jiān)護(hù)和居家藥學(xué)服務(wù)等。

第四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全適合本機(jī)構(gòu)的藥學(xué)服務(wù)管理制度，包含但不限于組織管理、人員資質(zhì)、環(huán)境要求、設(shè)施設(shè)備、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)要求、質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)改進(jìn)等內(nèi)容。

第五條 藥學(xué)服務(wù)管理工作應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)(組)指導(dǎo)下，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門負(fù)責(zé)實(shí)施并管理。

第六條 從事藥學(xué)服務(wù)工作的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)取得相應(yīng)資質(zhì)。

第七條 藥學(xué)服務(wù)對象包括門急診患者、住院患者、醫(yī)務(wù)人員及與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約的居家患者。

第八條 藥學(xué)服務(wù)工作宜采集患者的基本信息、健康信息、用藥信息、需求信息等，同時(shí)記錄藥師對患者進(jìn)行的服務(wù)信息。醫(yī)療機(jī)構(gòu)宜建立藥學(xué)服務(wù)信息管理系統(tǒng)，制定相關(guān)的安全保密制度，保護(hù)患者個(gè)人信息。相關(guān)記錄表格參見圖1，2。其中藥物治療相關(guān)問題(MRP)類別可參考表1設(shè)定。

第二章 藥學(xué)服務(wù)人員資質(zhì)要求

第九條 藥學(xué)門診出診藥師應(yīng)滿足以下條件之一：

(一)取得臨床藥師崗位培訓(xùn)證書、主管藥師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格并從事臨床藥學(xué)工作2年及以上；

(二)具有高級(jí)職稱、從事臨床藥學(xué)工作2年及以上。

第十條 開展處方審核的藥師應(yīng)滿足以下條件：

(一)具有藥師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，并具有3年及以上門急診或病區(qū)處方調(diào)劑工作經(jīng)驗(yàn)，且接受過處方審核相應(yīng)崗位的專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)并考核合格；

圖1 門診藥學(xué)服務(wù)記錄表

圖2 住院藥學(xué)服務(wù)記錄表

(二)負(fù)責(zé)麻醉藥品、精神藥品、抗菌藥物處方審核的藥師還應(yīng)當(dāng)接受相關(guān)培訓(xùn)并考核合格。

第十一條 開展藥物重整的藥師應(yīng)取得臨床藥師崗位培訓(xùn)證書且從事臨床藥學(xué)工作2年及以上。

第十二條 開展用藥咨詢的藥師應(yīng)具有主管藥師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

第十三條 開展用藥教育的藥師應(yīng)具有藥師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

第十四條 開展藥學(xué)查房的藥師應(yīng)滿足以下條件之一：

(一)經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定在臨床藥師崗位上工作的臨床藥師；

(二)取得臨床藥師崗位培訓(xùn)證書；

(三)具有臨床藥學(xué)工作經(jīng)驗(yàn)的高級(jí)職稱藥師。

第十五條 開展用藥監(jiān)護(hù)的藥師應(yīng)滿足以下條件之一：

(一)經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定在臨床藥師崗位上工作的臨床藥師；

(二)取得臨床藥師崗位培訓(xùn)證書；

(三)具有臨床藥學(xué)工作經(jīng)驗(yàn)的高級(jí)職稱藥師。

第十六條 開展居家藥學(xué)服務(wù)的藥師應(yīng)滿足以下條件之一：

(一)具有藥師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格并2年及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)工作經(jīng)驗(yàn)；

(二)取得臨床藥師崗位培訓(xùn)證書[1-4]。

表1 藥物治療相關(guān)問題的分類和常見原因編碼

四大類七問題三十二原因適應(yīng)證 1.藥物治療過度1.1 無適應(yīng)證用藥1.2 過度的聯(lián)合治療1.3 無需藥物治療1.4 用一種藥物治療其他藥物引起的不良反應(yīng)適應(yīng)證 2.藥物治療方案不足2.1需要啟動(dòng)新的藥物治療疾病2.2需要預(yù)防用藥來降低新發(fā)疾病的風(fēng)險(xiǎn)2.3需要增加藥物以獲得協(xié)同或附加治療效應(yīng)有效性 3.無效的藥物治療3.1 患者對藥物產(chǎn)生耐藥3.2 藥物劑型或給藥途徑不當(dāng)3.3 藥物治療無效有效性 4.藥物劑量不足4.1 藥物劑量過低4.2 用藥間隔時(shí)間過長4.3 藥物相互作用減弱了有效的藥物劑量4.4 藥物治療時(shí)間過短安全性 5.藥物不良事件 5.1 與藥物劑量無關(guān)的不良反應(yīng)5.2 由于風(fēng)險(xiǎn)因素需要選擇更安全的藥物5.3 藥物相互作用引起的與劑量無關(guān)的不良反應(yīng)5.4 給藥方案調(diào)整過快5.5 藥物相關(guān)的過敏反應(yīng)5.6 患者存在用藥禁忌證5.7 用法用量或劑型使用不當(dāng)安全性 6.藥物劑量過高 6.1 單次劑量過高6.2 用藥間隔時(shí)間太短6.3 用藥持續(xù)時(shí)間太長6.4 因藥物相互作用導(dǎo)致藥物相關(guān)的毒性反應(yīng)6.5 給藥速度過快依從性 7.用藥依從性問題 7.1 患者沒有充分理解用藥指導(dǎo)和用藥說明7.2 患者主觀上不愿意服藥7.3 患者忘記服藥7.4患者認(rèn)為藥費(fèi)過于昂貴7.5 患者不能自行服用或使用藥物7.6 患者無法獲得藥物

第三章 藥學(xué)服務(wù)項(xiàng)目與內(nèi)容管理

第十七條 藥學(xué)服務(wù)涉及門診、住院、居家三種場所，包括但不限于藥學(xué)門診、處方審核、藥物重整、用藥咨詢、用藥教育、藥學(xué)查房、用藥監(jiān)護(hù)、居家藥學(xué)服務(wù)等。

(一)門診藥學(xué)服務(wù)包括但不限于藥學(xué)門診、處方審核、藥物重整、用藥咨詢、用藥教育等。

(二)住院藥學(xué)服務(wù)包括但不限于藥學(xué)查房、用藥監(jiān)護(hù)、處方審核、藥物重整、用藥咨詢、用藥教育等。

(三)居家藥學(xué)服務(wù)包括但不限于居家藥學(xué)服務(wù)、藥物重整、用藥咨詢、用藥教育等。

第十八條 藥學(xué)服務(wù)流程包括收集信息、分析評(píng)估、制定計(jì)劃、執(zhí)行計(jì)劃、跟蹤隨訪。

第十九條 信息收集內(nèi)容包括患者基本信息(年齡、性別、住址、醫(yī)保等)、健康信息(個(gè)人史、家族史、生育史、既往病史、現(xiàn)病史、生活習(xí)慣等)、用藥信息(用藥史、藥物不良反應(yīng)史、免疫接種史等)、需求信息(藥物治療、健康狀況、藥師服務(wù))等。

第二十條 收集信息包括標(biāo)準(zhǔn)化信息收集和個(gè)體化信息收集。

(一)標(biāo)準(zhǔn)化信息收集是指藥師與患者見面前應(yīng)通過查閱醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)等各種途徑獲取患者信息，為后續(xù)實(shí)施規(guī)范化藥學(xué)服務(wù)提供基礎(chǔ)，提高藥學(xué)服務(wù)的效率。

(二)個(gè)體化信息收集是指藥師與患者進(jìn)行面談時(shí)應(yīng)進(jìn)行藥學(xué)問診，根據(jù)患者的個(gè)體疾病差異、健康素養(yǎng)差異、溝通能力差異，以及溝通意愿差異等進(jìn)行個(gè)體化信息補(bǔ)充。

第二十一條 藥學(xué)服務(wù)分析評(píng)估是指將收集到的信息進(jìn)行綜合評(píng)估分析，發(fā)現(xiàn)患者存在或潛在的藥物治療相關(guān)問題。藥師應(yīng)從適應(yīng)證、有效性、安全性、依從性四個(gè)維度展開，評(píng)估四個(gè)維度涵蓋的藥物治療方案不足、藥物治療過度、無效的藥物治療、藥物劑量不足、藥物不良事件、藥物劑量過高和用藥依從性差7個(gè)方向。藥師應(yīng)系統(tǒng)、全面地分析評(píng)估患者存在的藥物治療相關(guān)問題，按其緊急和重要程度進(jìn)行排序，每次選擇3-5個(gè)藥物治療相關(guān)問題進(jìn)行干預(yù)，以利于后續(xù)干預(yù)計(jì)劃的實(shí)施。

(一)藥物治療過度包括無適應(yīng)證用藥、過度的聯(lián)合治療、無需藥物治療、用一種藥物治療其他藥物引起的不良反應(yīng)；

(二)藥物治療方案不足包括需要啟動(dòng)新的藥物治療疾病、需要預(yù)防用藥來降低新發(fā)疾病的風(fēng)險(xiǎn)和需要增加藥物以獲得協(xié)同或附加治療效應(yīng)；

(三)無效的藥物治療包括患者對藥物產(chǎn)生耐藥、藥物劑型或給藥途徑不當(dāng)、藥物治療無效；

(四)藥物劑量不足包括藥物劑量過低、用藥間隔時(shí)間過長、藥物相互作用減弱了有效藥物劑量、藥物治療時(shí)間過短；

(五)藥物不良事件包括產(chǎn)生了與藥物劑量無關(guān)的不良反應(yīng)、由于風(fēng)險(xiǎn)因素需要選擇更安全的藥物、藥物相互作用引起的與劑量無關(guān)的不良反應(yīng)、給藥方案調(diào)整過快、藥物相關(guān)的過敏反應(yīng)、患者存在用藥禁忌證、用法用量或劑型使用不當(dāng)；

(六)藥物劑量過高包括單次劑量過高、用藥間隔時(shí)間太短、用藥持續(xù)時(shí)間太長、因藥物相互作用導(dǎo)致藥物相關(guān)的毒性反應(yīng)、給藥速度過快；

(七)用藥依從性差包括患者沒有充分理解用藥指導(dǎo)或用藥說明、患者主觀上不愿意服藥、患者忘記服藥、患者認(rèn)為藥費(fèi)過于昂貴、患者不能自行服用或使用藥物、患者無法獲得藥物。

第二十二條 藥師應(yīng)根據(jù)分析評(píng)估的結(jié)果，制訂清晰明確、可量化、可實(shí)現(xiàn)、使患者能夠準(zhǔn)確理解的干預(yù)計(jì)劃，并且應(yīng)給出具體的完成時(shí)間。

(一)干預(yù)計(jì)劃所含推薦內(nèi)容應(yīng)為患者力所能及，符合藥師專業(yè)范圍，同時(shí)和患者其他治療不沖突；

(二)干預(yù)計(jì)劃包括藥物治療建議、疾病指標(biāo)監(jiān)測指導(dǎo)、生活方式改善指導(dǎo)等內(nèi)容；

(三)藥師在全面分析患者疾病和用藥的基礎(chǔ)上，提出藥物治療方案調(diào)整建議，如果干預(yù)的方案超出其專業(yè)范圍，藥師應(yīng)及時(shí)將患者轉(zhuǎn)診給相關(guān)專業(yè)的藥師、醫(yī)師或者其他醫(yī)療人員，能夠得到醫(yī)療團(tuán)隊(duì)其他成員的認(rèn)可；

(四)藥師應(yīng)鼓勵(lì)患者主動(dòng)將藥物治療相關(guān)方案展示給其他醫(yī)療人員；每次就診時(shí)隨身攜帶，以便藥師更新相關(guān)內(nèi)容。

第二十三條 藥師可按照干預(yù)計(jì)劃，建議處方醫(yī)師更改患者的治療方案(如新增治療藥物、停止治療藥物、增加給藥劑量、減少給藥劑量等)。

第二十四條 藥師應(yīng)根據(jù)患者病情和用藥情況，進(jìn)行跟蹤隨訪。

(一)跟蹤隨訪應(yīng)實(shí)現(xiàn)以下目的：評(píng)估干預(yù)方案的實(shí)施情況；疾病監(jiān)測指標(biāo)的達(dá)標(biāo)情況；必要時(shí)進(jìn)行干預(yù)方案的調(diào)整；對實(shí)施藥學(xué)服務(wù)后的成效進(jìn)行跟蹤；

(二)應(yīng)根據(jù)前期計(jì)劃制定、計(jì)劃實(shí)施和隨訪的結(jié)果，確定并調(diào)整隨訪周期，可為每天、每周、每兩周、每月等；

(三)應(yīng)根據(jù)前期計(jì)劃制定和計(jì)劃實(shí)施的結(jié)果，確定隨訪內(nèi)容，包括疾病相關(guān)指標(biāo)控制情況、用藥情況、依從性、生活方式改善情況等；

(四)對每次隨訪的結(jié)果，均應(yīng)記錄于固定格式的隨訪記錄表格中，并定期歸檔[5-7]。

第四章 質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)改進(jìn)

第二十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)(組)指導(dǎo)下，建立藥學(xué)服務(wù)工作的質(zhì)量控制、風(fēng)險(xiǎn)管理、質(zhì)量評(píng)價(jià)、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)等方面的管理措施。

第二十六條 藥學(xué)部門應(yīng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)情況，制定藥學(xué)服務(wù)管理制度，包括但不限于藥物治療方案調(diào)整權(quán)限、藥學(xué)服務(wù)收費(fèi)制度、居家患者簽約制度等。

第二十七條 藥學(xué)部門應(yīng)加強(qiáng)過程和結(jié)果管理，保證藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

(一)隨時(shí)收集有關(guān)不合格信息，分析不合格原因，制定糾正措施，對過程或管理進(jìn)行調(diào)整，避免不合格再次發(fā)生。

(二)藥學(xué)部門應(yīng)積極參加學(xué)術(shù)交流、科學(xué)研究工作，促進(jìn)藥學(xué)服務(wù)工作發(fā)展。

第二十八條 藥學(xué)服務(wù)評(píng)價(jià)主體包括但不限于藥學(xué)部門自我評(píng)價(jià)、患者評(píng)價(jià)和第三方評(píng)價(jià)。

第二十九條 藥學(xué)服務(wù)評(píng)價(jià)應(yīng)遵循的依據(jù)包括但不限于國家相關(guān)法律法規(guī)；國家、行業(yè)和地方標(biāo)準(zhǔn)；本機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)管理制度和服務(wù)規(guī)范等。

第三十條 藥學(xué)服務(wù)評(píng)價(jià)指標(biāo)包括但不限于以下三項(xiàng)指標(biāo)：

(一)臨床指標(biāo)：患者進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)前后的用藥適應(yīng)證、有效性、安全性、依從性變化。

(二)人文指標(biāo)：醫(yī)生、護(hù)士、患者等服務(wù)對象對藥學(xué)服務(wù)的滿意度。

(三)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)：藥學(xué)服務(wù)前后患者的治療費(fèi)用以及藥學(xué)服務(wù)的成本效益比。

第三十一條 藥學(xué)服務(wù)評(píng)價(jià)方法包括但不限于電話、微信、郵件形式的意見征詢，亦可實(shí)地察看或檢查考核[8-9]。

第五章 附則

第三十二條 本規(guī)范中下列用語的含義：

1.藥學(xué)服務(wù)：是指由醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員(以下簡稱藥師)為保障患者用藥安全、優(yōu)化患者治療效果和節(jié)約治療費(fèi)用而進(jìn)行的相關(guān)服務(wù)，旨在發(fā)現(xiàn)和解決與患者用藥相關(guān)問題。

2.藥學(xué)門診：醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有藥學(xué)專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢的藥師對患者提供用藥評(píng)估、用藥調(diào)整、用藥計(jì)劃、用藥教育、隨訪指導(dǎo)等一系列專業(yè)化服務(wù)。

3.處方審核：藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員運(yùn)用專業(yè)知識(shí)與實(shí)踐技能，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度與技術(shù)規(guī)范等，對醫(yī)師在診療活動(dòng)中為患者開具的處方，進(jìn)行合法性、規(guī)范性和適宜性審核，并做出是否同意調(diào)配發(fā)藥決定的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)。

4.藥物重整：比較患者目前正在應(yīng)用的所有藥物方案與藥物醫(yī)囑是否一致的過程。其詳細(xì)定義包括在患者藥物治療的每一個(gè)不同階段(入院、轉(zhuǎn)科或出院時(shí))，藥師通過與患者溝通或復(fù)核，了解在醫(yī)療交接前后的整體用藥情況是否一致，與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)一起對不適當(dāng)?shù)挠盟庍M(jìn)行調(diào)整，并做詳細(xì)全面的記錄，來預(yù)防醫(yī)療過程中的藥物不良事件，保證患者用藥安全的過程。

5.用藥咨詢：藥師利用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)和工具向患者、患者家屬、醫(yī)務(wù)人員以及公眾提供藥物信息，宣傳合理用藥知識(shí)，交流與用藥相關(guān)問題的過程。

6.用藥教育：對患者進(jìn)行合理用藥指導(dǎo)，為患者普及合理用藥知識(shí)，目的是增強(qiáng)患者用藥知識(shí)，預(yù)防藥品不良反應(yīng)的發(fā)生，提高患者用藥依從性，并降低用藥錯(cuò)誤的發(fā)生率。

7.藥學(xué)查房：以臨床藥師為主體，在病區(qū)內(nèi)對患者開展以安全、合理、有效用藥為目的的查房過程。包括藥師獨(dú)立查房和藥師與醫(yī)師、護(hù)士醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的聯(lián)合查房。

8.用藥監(jiān)護(hù)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師應(yīng)用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)向住院患者提供直接的、負(fù)責(zé)任的、與藥物使用相關(guān)的監(jiān)護(hù)，以期提高藥物治療的安全性、有效性與經(jīng)濟(jì)性。

9.居家藥學(xué)服務(wù)：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者居家藥物治療提供個(gè)體化、全程、連續(xù)的藥學(xué)服務(wù)和普及健康知識(shí)，開展用藥評(píng)估、用藥教育，幫助患者提高用藥依從性，保障藥品貯存和使用安全、合理，進(jìn)而改進(jìn)治療結(jié)果。

10.藥物治療管理：是指具有藥學(xué)專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢的藥師對患者提供用藥教育、咨詢指導(dǎo)等一系列專業(yè)化服務(wù)，從而提高用藥依從性、預(yù)防患者用藥錯(cuò)誤、最終培訓(xùn)患者進(jìn)行自我用藥管理，以提高療效。

11.臨床藥師：是指以系統(tǒng)藥學(xué)專業(yè)知識(shí)為基礎(chǔ)，并具有一定醫(yī)學(xué)和相關(guān)專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)與技能，直接參與臨床用藥，促進(jìn)藥物合理應(yīng)用和保護(hù)患者用藥安全的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員。

12.藥品：是指用于預(yù)防、治療、診斷人的疾病，有目的地調(diào)節(jié)人的生理機(jī)能并規(guī)定有適應(yīng)證或者功能主治、用法和用量的物質(zhì)，包括中藥、化學(xué)藥和生物制品等。

13.處方：是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師(以下簡稱醫(yī)師)在診療活動(dòng)中為患者開具的，由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員(以下簡稱藥師)審核、調(diào)配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。包括：紙質(zhì)處方和電子處方。

14.用藥錯(cuò)誤：是指藥品在臨床使用及管理全過程中出現(xiàn)的、任何可以防范的用藥疏失，這些疏失可導(dǎo)致患者發(fā)生潛在的或直接的損害。

15.藥品不良反應(yīng)：是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的有害反應(yīng)。

第三十三條 藥學(xué)門診服務(wù)、藥學(xué)查房服務(wù)過程中的處方審核服務(wù)參照本規(guī)范第二部分處方審核規(guī)范執(zhí)行。

第三十四條 藥學(xué)門診服務(wù)、藥學(xué)查房服務(wù)、用藥監(jiān)護(hù)服務(wù)和居家藥學(xué)服務(wù)過程中的藥物重整服務(wù)參照本規(guī)范第三部分藥物重整規(guī)范執(zhí)行。

第三十五條 藥學(xué)門診服務(wù)、藥學(xué)查房服務(wù)、用藥監(jiān)護(hù)服務(wù)和居家藥學(xué)服務(wù)過程中的用藥咨詢服務(wù)參照本規(guī)范第四部分用藥咨詢規(guī)范執(zhí)行。

第三十六條 藥學(xué)門診服務(wù)、藥學(xué)查房服務(wù)、用藥監(jiān)護(hù)服務(wù)和居家藥學(xué)服務(wù)過程中的患者教育服務(wù)參照本規(guī)范第五部分用藥教育規(guī)范執(zhí)行。

第三十七條 藥學(xué)門診、處方審核、藥物重組、用藥教育和藥學(xué)查房服務(wù)規(guī)范中所涉及的特殊人群是指老年人、兒童、妊娠期與哺乳期婦女、肝腎功能不全者等。

第一部分 藥學(xué)門診

第一章 基本要求

第一條 為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)門診管理，保障藥學(xué)門診工作質(zhì)量，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》等有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，制定本規(guī)范[10-14]。

第二條 本規(guī)范所稱藥學(xué)門診，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有藥學(xué)專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢的藥師對患者提供用藥評(píng)估、用藥調(diào)整、用藥計(jì)劃、用藥教育、隨訪指導(dǎo)等一系列專業(yè)化服務(wù)。

第三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照本規(guī)范通則中相關(guān)要求，建立適合本機(jī)構(gòu)的藥學(xué)門診工作制度、操作規(guī)程和工作記錄。

第四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事藥學(xué)門診工作的藥師應(yīng)符合本規(guī)范通則中相關(guān)“人員資質(zhì)”要求，應(yīng)滿足以下條件之一：

(一)取得臨床藥師崗位培訓(xùn)證書、主管藥師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格并從事臨床藥學(xué)工作2年及以上；

(二)具有高級(jí)職稱、從事臨床藥學(xué)工作2年及以上。

第五條 藥學(xué)門診服務(wù)工作應(yīng)當(dāng)建立相關(guān)制度，包括日常工作制度、首診負(fù)責(zé)制度、團(tuán)隊(duì)協(xié)作制度等。

(一)日常工作制度：設(shè)置有固定的出診時(shí)間表，藥師出診時(shí)間不得隨意變動(dòng)，如因故不能按時(shí)應(yīng)診，須遵循本醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診停診換診規(guī)定，提前辦理相關(guān)手續(xù)。出診不得遲到、早退。門診實(shí)行叫號(hào)就診，鼓勵(lì)預(yù)約就診，做到一室一患。出診藥師應(yīng)儀表整潔，著裝整齊，佩戴胸卡。出診藥師應(yīng)專心提供藥學(xué)服務(wù)，停止一切可能影響診療的活動(dòng)，手機(jī)應(yīng)調(diào)成靜音狀態(tài)，必須接、打電話時(shí)，應(yīng)向患者說明。出診藥師應(yīng)做到禮貌、熱情、大方，說話和氣文明，耐心解決患者的問題，展示良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。

(二)首診負(fù)責(zé)制度：醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)門診應(yīng)設(shè)立首診藥師負(fù)責(zé)制度。出診藥師對首次就診的患者應(yīng)詳細(xì)詢問病史和用藥史，建立完整的藥物治療管理檔案。

(三)團(tuán)隊(duì)協(xié)作制度：醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)門診出診藥師應(yīng)成立藥學(xué)門診多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)。藥學(xué)門診多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)以本專業(yè)藥師為主，其他專業(yè)藥師協(xié)助，共同解決疑難問題，提高藥學(xué)門診工作質(zhì)量。

第六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)組織、支持出診藥師繼續(xù)教育培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括藥學(xué)專業(yè)知識(shí)、專業(yè)技能、溝通技巧、行業(yè)法規(guī)等，并做好記錄。鼓勵(lì)以省級(jí)為單位進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。

第七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供與藥學(xué)門診工作相適應(yīng)的服務(wù)場所。

(一)藥師獨(dú)立門診：包含專科門診和綜合門診，應(yīng)設(shè)置固定的藥學(xué)門診診室，診室環(huán)境有利于保護(hù)患者隱私。

(二)藥師參與門診：包括醫(yī)師-藥師聯(lián)合門診和多學(xué)科合作門診，可與團(tuán)隊(duì)共用診室或獨(dú)立診室，保證患者就診便利和保護(hù)患者隱私。

第八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備與藥學(xué)門診工作相適應(yīng)的軟硬件設(shè)備[15]。

(一)藥學(xué)門診應(yīng)配備專業(yè)參考書、專業(yè)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、用藥教育材料、教具、相關(guān)法規(guī)及制度匯編等藥學(xué)工具。

(二)診室電腦安裝有醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)等診療支持系統(tǒng)，可以查詢患者門診及住院診斷、檢驗(yàn)、檢查、用藥等診療記錄資料。

(三)鼓勵(lì)構(gòu)建信息化藥師工作站，將藥學(xué)門診相關(guān)工作文檔電子化。應(yīng)制定信息系統(tǒng)相關(guān)的安全保密制度。

第二章 服務(wù)過程

第九條 藥學(xué)門診服務(wù)于任何對用藥有疑問的患者，重點(diǎn)包括如下患者：

(一)患有一種或多種慢性病，接受多系統(tǒng)、多?？仆瑫r(shí)治療的患者，如慢性腎臟病、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、腦卒中等疾病的患者；

(二)同時(shí)服用5種及以上藥物的患者；

(三)正在服用特殊藥物的患者：包括高警示藥品、糖皮質(zhì)激素、特殊劑型藥物、特殊給藥時(shí)間藥物等；

(四)特殊人群：老年人、兒童、妊娠期與哺乳期婦女、肝腎功能不全者等；

(五)懷疑發(fā)生藥物不良反應(yīng)的患者；

(六)需要藥師解讀治療藥物監(jiān)測(如血藥濃度和藥物基因檢測)報(bào)告的患者。

第十條 藥學(xué)門診服務(wù)內(nèi)容包括收集患者信息、藥物治療評(píng)價(jià)、用藥方案調(diào)整、制定藥物治療相關(guān)行動(dòng)計(jì)劃、患者教育和隨訪六個(gè)環(huán)節(jié)[5，16-17]。

(一)收集患者信息：包括基本信息、個(gè)人史、生活習(xí)慣、患者關(guān)切的問題、特殊需求、病史、既往和當(dāng)前用藥史、藥物不良反應(yīng)史、用藥依從性、免疫接種史、輔助檢查結(jié)果等。

(二)藥物治療評(píng)價(jià)：出診藥師應(yīng)具備一定的臨床思維能力，可從適應(yīng)證、有效性、安全性、依從性等方面進(jìn)行分析。用藥分析時(shí)基于循證證據(jù)但不局限于證據(jù)進(jìn)行綜合分析。重點(diǎn)關(guān)注患者的治療需求，結(jié)合患者個(gè)體情況、所患疾病、所用藥物提出個(gè)體化建議。

(三)用藥方案調(diào)整：藥師可通過協(xié)議處方權(quán)、與相關(guān)醫(yī)師溝通等方式進(jìn)行治療方案的調(diào)整[15]。

(四)制定藥物治療相關(guān)行動(dòng)計(jì)劃：包括用藥建議、生活方式調(diào)整、轉(zhuǎn)診等范疇。

(五)患者教育：對藥品的適應(yīng)證、用法用量、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)及生活方式調(diào)整等進(jìn)行指導(dǎo)，核實(shí)患者對藥師建議的理解和接受程度[18]。

(六)隨訪：根據(jù)患者情況制定隨訪計(jì)劃，隨訪內(nèi)容包括藥物治療目標(biāo)評(píng)價(jià)、是否出現(xiàn)新的藥物治療相關(guān)問題、是否發(fā)生藥物不良反應(yīng)、用藥依從性是否良好、跟蹤檢查結(jié)果等。

第十一條 藥學(xué)門診應(yīng)為每位患者建立藥物治療管理檔案，包括患者相關(guān)信息、患者用藥清單、藥物治療評(píng)價(jià)、藥物治療相關(guān)行動(dòng)計(jì)劃等。非首次就診患者應(yīng)調(diào)出檔案，進(jìn)行更新。藥物治療管理檔案應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成，保存時(shí)限同門急診病歷保存要求。鼓勵(lì)各專業(yè)藥學(xué)門診構(gòu)建統(tǒng)一的藥物治療管理檔案并進(jìn)行信息化管理。

第十二條 藥學(xué)門診出診藥師應(yīng)注意溝通技巧，如開放式提問、主動(dòng)傾聽、同理心、動(dòng)機(jī)性面談等。應(yīng)注意特殊人群的溝通技巧，如聽力障礙患者、視力障礙患者、語言障礙患者、未成年人等。藥師應(yīng)啟發(fā)患者提出有關(guān)安全、有效地使用藥品的相關(guān)問題，與患者一起制定個(gè)體化的行動(dòng)計(jì)劃。

第三章 質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)改進(jìn)

第十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對藥學(xué)門診工作進(jìn)行考核檢查?？筛鶕?jù)臨床指標(biāo)、人文指標(biāo)、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)等方面制定符合本機(jī)構(gòu)實(shí)際的考核內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，并有定期考核內(nèi)容、考核記錄。

第十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期總結(jié)藥學(xué)門診經(jīng)驗(yàn)，不斷持續(xù)改進(jìn)。出診藥師應(yīng)積極參與學(xué)術(shù)交流學(xué)習(xí)，積極開展科學(xué)研究，探索適宜的藥學(xué)門診工作模式，推進(jìn)藥學(xué)門診可持續(xù)發(fā)展。

第二部分 處方審核

第一章 基本要求

第一條 為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核工作開展，充分發(fā)揮處方審核在保障合理用藥中的作用，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》《處方管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》等有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，制定本規(guī)范[1-3]。

第二條 本規(guī)范所稱處方審核，是指藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員運(yùn)用專業(yè)知識(shí)與實(shí)踐技能，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度與技術(shù)規(guī)范等，對醫(yī)師在診療活動(dòng)中為患者開具的處方，進(jìn)行合法性、規(guī)范性和適宜性審核，并做出是否同意調(diào)配發(fā)藥決定的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)[3]。

第三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照本規(guī)范通則中相關(guān)要求，建立適合本機(jī)構(gòu)的處方審核工作制度、操作規(guī)程和工作記錄。

第四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事處方審核工作的藥師應(yīng)符合本規(guī)范通則中相關(guān)“人員資質(zhì)”以下要求：

(一)具有藥師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，并具有3年及以上門急診或病區(qū)處方調(diào)劑工作經(jīng)驗(yàn)，且接受過處方審核相應(yīng)崗位的專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)并考核合格[1]；

(二)負(fù)責(zé)麻醉藥品、精神藥品、抗菌藥物處方審核的藥師還應(yīng)當(dāng)接受相關(guān)培訓(xùn)并考核合格[1，4]。

第五條 開展處方審核的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)為處方審核工作的開展提供必備的場所[3]。

第六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為處方審核工作的開展配備相應(yīng)的審核條件，如：參考書籍、藥學(xué)信息軟件等[3]。

第七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核部門原則上審核本機(jī)構(gòu)和醫(yī)療聯(lián)合體成員單位的處方，經(jīng)上級(jí)衛(wèi)生行政主管部門、本機(jī)構(gòu)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)(組)批準(zhǔn)后，方可為其他單位提供處方審核服務(wù)。

第八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核工作應(yīng)在本機(jī)構(gòu)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)(組)領(lǐng)導(dǎo)下，由藥學(xué)部門負(fù)責(zé)[19]。

第九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門應(yīng)成立處方審核工作小組，負(fù)責(zé)處方審核工作的具體開展[19]。

第十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立由醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)療管理等多學(xué)科專家組成的處方審核專家組，為處方審核工作提供技術(shù)支持[19]。

第二章 信息化建設(shè)

第十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極推進(jìn)處方審核信息化，通過信息系統(tǒng)為處方審核提供必要的信息[3]。

第十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)信息系統(tǒng)軟件建設(shè)，在條件允許情況下，配置合理用藥軟件。

第十三條 安裝有合理用藥軟件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，信息系統(tǒng)應(yīng)對醫(yī)師開具處方的合理性進(jìn)行實(shí)時(shí)把控，對于不合理用藥，應(yīng)有相應(yīng)提示，必要時(shí)可對超處方權(quán)限、藥物配伍禁忌、用藥超量、禁忌證用藥等問題進(jìn)行攔截[20]。

第十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理用藥軟件，應(yīng)同時(shí)滿足以下要求：

(一)審核規(guī)則由本機(jī)構(gòu)制定或經(jīng)本機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)，有明確的臨床用藥依據(jù)來源，并能根據(jù)藥品信息變化、臨床用藥進(jìn)展而及時(shí)改進(jìn)[3]；

(二)具有一定的統(tǒng)計(jì)功能，能對必要的處方信息和處方審核項(xiàng)目進(jìn)行匯總分析。

第十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定信息系統(tǒng)相關(guān)的安全保密措施，防止患者個(gè)人信息和用藥信息泄露[3]。

第十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備有完善的信息系統(tǒng)安全與故障應(yīng)急預(yù)案[3]。

第三章 服務(wù)過程

第十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核對象包括本機(jī)構(gòu)或合作單位醫(yī)師開具的門急診處方和住院醫(yī)囑，處方形式包括：紙質(zhì)處方、電子處方和病區(qū)用藥醫(yī)囑單[3]。

第十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核藥師應(yīng)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》所規(guī)定的審核項(xiàng)目，對處方的合法性、規(guī)范性、適宜性進(jìn)行逐一審核[3]。

第十九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核工作應(yīng)充分發(fā)揮藥師的合理用藥監(jiān)督和指導(dǎo)作用，審核形式可包括[3，21]：

(一)人工審核：藥師對處方的合法性、規(guī)范性、適宜性各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行逐一審核；

(二)信息系統(tǒng)輔助審核：醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)配置合理用藥軟件，合理用藥軟件對處方進(jìn)行初步審核，對合理用藥軟件不能審核的部分以及合理用藥軟件篩選出的不合理處方，由藥師進(jìn)行人工審核或復(fù)核。

第二十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核依據(jù)包括：藥品說明書、國家藥品管理相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范性文件、國家處方集、國家衛(wèi)生主管部門發(fā)布的臨床診療規(guī)范和指南、臨床路徑等[3]。

第二十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可結(jié)合實(shí)際，由藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)(組)在充分考慮患者用藥安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性、依從性等綜合因素情況下，參考專業(yè)學(xué)(協(xié))會(huì)及臨床專家認(rèn)可的臨床規(guī)范、指南等，制訂適合本機(jī)構(gòu)的臨床用藥規(guī)范、指南，或建立超說明書用藥目錄，為處方審核提供依據(jù)[3]。

第二十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)制訂的適合本機(jī)構(gòu)的臨床用藥規(guī)范和指南，或建立的超說明書用藥目錄，應(yīng)能根據(jù)藥品信息變化和臨床用藥進(jìn)展，進(jìn)行定期更新。

第二十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立明確、詳細(xì)的處方審核流程[3，21]：

(一)接收待審核處方，對處方進(jìn)行合法性、規(guī)范性、適宜性審核；

(二)若經(jīng)審核判定為合理處方，藥師在處方上進(jìn)行手寫簽名、電子簽名或簽章，處方經(jīng)藥師簽名或簽章后進(jìn)入收費(fèi)和調(diào)配環(huán)節(jié)；

(三)若經(jīng)審核判定為不合理處方，藥師應(yīng)聯(lián)系處方醫(yī)師，建議其修改或者重新開具處方，經(jīng)處方醫(yī)師修改或重新開具的處方再次進(jìn)入處方審核流程；如處方醫(yī)師不同意修改或重新開具處方，藥師應(yīng)當(dāng)作好記錄，對于嚴(yán)重不合理用藥或者用藥錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)拒絕審核通過，并上報(bào)醫(yī)務(wù)部門。

第二十四條 對于特殊人群(如：老年人、兒童、妊娠期與哺乳期婦女、肝腎功能不全者等)處方、特殊藥品(麻醉藥品、精神藥品、易制毒藥品、高警示藥品等)處方，藥師應(yīng)加強(qiáng)審核，并在明確處方用藥合理的情況下通過放行[20，22-24]。

第二十五條 對于無法準(zhǔn)確判斷合理性的處方，處方審核藥師應(yīng)與處方醫(yī)師溝通聯(lián)系，必要時(shí)向上級(jí)藥師、處方科室上級(jí)醫(yī)師或處方審核專家組尋求技術(shù)支持[3]。

第二十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)保證處方審核的全過程可以追溯，對于處方審核過程中發(fā)現(xiàn)的問題，藥師應(yīng)及時(shí)采取處理措施，并做好記錄，相關(guān)記錄應(yīng)可溯源[3]。

第四章 質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)改進(jìn)

第二十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)支持從事處方審核的藥師參加藥品與臨床藥物治療相關(guān)學(xué)術(shù)會(huì)議、培訓(xùn)班等活動(dòng)，鼓勵(lì)參與查房、會(huì)診、疑難危重或死亡病例討論等醫(yī)療活動(dòng)[3]。

第二十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立包括以下內(nèi)容的處方審核質(zhì)量控制和風(fēng)險(xiǎn)管理措施[3]：

(一)應(yīng)定期對本機(jī)構(gòu)處方審核質(zhì)量開展監(jiān)測與評(píng)價(jià)；

(二)對本機(jī)構(gòu)或上級(jí)衛(wèi)生主管部門在處方審核質(zhì)量監(jiān)測與評(píng)價(jià)過程中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)采取干預(yù)和改進(jìn)措施。

第二十九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立處方審核質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)體系，定期利用處方點(diǎn)評(píng)等方法，對處方審核的數(shù)量、質(zhì)量、效率和效果等進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)指標(biāo)應(yīng)至少包括處方審核率、處方干預(yù)率、處方合理率，還可包括[3]：

(一)審核處方科室覆蓋率和醫(yī)師覆蓋率；

(二)處方合理性判斷錯(cuò)誤率、處方干預(yù)正確率和成功率；

(三)單張或單人處方應(yīng)答時(shí)間、干預(yù)時(shí)間；

(四)各類不規(guī)范處方、用藥不適宜處方、超常處方數(shù)量及占比。

第三十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，針對臨床用藥過程中存在的問題或重點(diǎn)問題，制定階段性評(píng)價(jià)指標(biāo)，評(píng)估問題和問題改進(jìn)情況。

第三十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立包括以下內(nèi)容的處方審核質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施[3]：

(一)藥學(xué)部門或處方審核藥師對處方審核工作中發(fā)現(xiàn)或存在的問題，及時(shí)采取改進(jìn)措施；

(二)藥學(xué)部門定期對不合理處方情況進(jìn)行匯總、統(tǒng)計(jì)，上報(bào)醫(yī)務(wù)部門、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)(組)；

(三)醫(yī)務(wù)部門定期將不合理處方情況進(jìn)行公示，并將具體處方或問題反饋至臨床科室和相關(guān)醫(yī)師；

(四)在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)(組)指導(dǎo)下，醫(yī)務(wù)部門針對藥學(xué)部門反饋的問題，會(huì)同臨床科室，提出整改措施，并督促相關(guān)科室落實(shí)、執(zhí)行；

(五)藥學(xué)部門、醫(yī)務(wù)部門、臨床科室定期對處方審核過程中發(fā)現(xiàn)或暴露的問題進(jìn)行再次評(píng)價(jià)，了解整改狀況，針對再次評(píng)價(jià)過程中仍然存在的問題，應(yīng)進(jìn)一步采取改進(jìn)措施，督促相關(guān)問題的解決。

第三十二條 對于醫(yī)務(wù)部門、臨床科室或人員采取的改進(jìn)措施和改進(jìn)效果，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有相應(yīng)記錄[3]。

第三部分 藥物重整

第一章 基本要求

第一條 為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物重整管理，保障藥物重整工作質(zhì)量，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》等有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，制定本規(guī)范。

第二條 本規(guī)范所稱藥物重整是指比較患者目前正在應(yīng)用的所有藥物方案與藥物醫(yī)囑是否一致的過程。其詳細(xì)定義包括在患者藥物治療的每一個(gè)不同階段(入院、轉(zhuǎn)科或出院時(shí))，藥師通過與患者溝通或復(fù)核，了解在醫(yī)療交接前后的整體用藥情況是否一致，與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)一起對不適當(dāng)?shù)挠盟庍M(jìn)行調(diào)整，并做詳細(xì)全面的記錄，來預(yù)防醫(yī)療過程中的藥物不良事件，保證患者用藥安全的過程[25]。

第三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照本規(guī)范通則中相關(guān)要求，建立適合本機(jī)構(gòu)的藥物重整工作制度、操作規(guī)程和工作記錄。

第四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事藥物重整工作的藥師應(yīng)符合本規(guī)范通則中相關(guān)“人員資質(zhì)”要求，應(yīng)取得臨床藥師崗位培訓(xùn)證書且從事臨床藥學(xué)工作2年及以上。

第五條 藥物重整人員能獲取準(zhǔn)確和完整的住院或門診患者用藥信息，并規(guī)范地記錄在醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物重整記錄表中。能將患者正在應(yīng)用的藥品與醫(yī)囑開具的藥品進(jìn)行比較，以便及時(shí)確定和記錄之前未明確的醫(yī)囑藥療偏差，包括：藥物遺漏、藥物重復(fù)、用法用量錯(cuò)誤、用藥禁忌、藥物-藥物(食物)相互作用等。能向患者或患者家屬提供門診患者用藥交待或住院患者出院用藥教育的書面材料。

第六條 應(yīng)提供相應(yīng)的工作場所供藥師進(jìn)行藥物重整工作，配備電腦、辦公桌椅等相關(guān)辦公用品。宜配備相關(guān)醫(yī)藥檢索數(shù)據(jù)庫供藥師進(jìn)行查閱資料。藥物治療方案調(diào)整需得到醫(yī)師認(rèn)可。

第二章 重整實(shí)施

第七條 藥物重整應(yīng)貫穿整個(gè)醫(yī)療過程，尤其是在醫(yī)療團(tuán)隊(duì)發(fā)生改變時(shí)(入院、轉(zhuǎn)科或出院)必須進(jìn)行藥物重整。所有用藥的調(diào)整，均需與醫(yī)師充分溝通。

第八條 通過與患者或患者家屬面談、電話詢問負(fù)責(zé)患者用藥的家屬或監(jiān)護(hù)人、查閱患者既往病歷及處方信息等方式采集既往用藥史。既往用藥史的內(nèi)容應(yīng)包括目前正在使用藥物及既往使用過的與疾病密切相關(guān)藥物(包括處方藥、非處方藥、中成藥/中草藥以及疫苗等)和保健品的名稱、劑型和規(guī)格、用法用量、用藥起止時(shí)間、停藥原因、依從性等。還應(yīng)采集藥物及食物過敏史相關(guān)信息。

第九條 根據(jù)既往用藥史建立藥物重整記錄，可參考圖3藥物重整記錄表。由患者或其家屬再次確認(rèn)藥物重整記錄。

第十條 根據(jù)既往用藥史，對比患者正在應(yīng)用的藥物與住院醫(yī)囑的差異。若正在應(yīng)用的藥物與住院醫(yī)囑出現(xiàn)不一致，需與醫(yī)師溝通來分析原因，必要時(shí)與患者溝通。

第十一條 藥物重整應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注[26]：

(一)核查用藥適應(yīng)證及是否存在重復(fù)用藥問題；

(二)核查用法用量是否正確；

(三)關(guān)注特殊劑型/裝置藥物，給藥途徑是否恰當(dāng)；

(四)關(guān)注需要根據(jù)肝腎功能調(diào)整劑量的藥物，必要時(shí)進(jìn)行劑量調(diào)整；

(五)關(guān)注存在潛在相互作用、可能發(fā)生不良反應(yīng)的藥物，必要時(shí)調(diào)整藥物治療方案；

(六)關(guān)注癥狀緩解藥物，這些藥物是藥物重整的重點(diǎn)，明確此類藥物是否需要長期使用；

(七)關(guān)注特殊人群用藥，如高齡老年人、兒童、妊娠期與哺乳期婦女、肝腎功能不全者、精神疾病患者等，綜合考慮患者藥物治療的安全性、有效性、適宜性及依從性；

(八)核查擬行特殊檢查或醫(yī)療操作前是否需要臨時(shí)停用某些藥物，檢查或操作結(jié)束后，需評(píng)估是否續(xù)用藥物；

(九)關(guān)注靜脈藥物及有明確療程的藥物是否繼續(xù)使用。

圖3 藥物重整記錄表

第十二條 轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)入其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者藥物重整需有相應(yīng)的記錄，藥物重整記錄表應(yīng)交接給相應(yīng)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。出院回家患者，藥物重整記錄表應(yīng)交給患者?；颊叱鲈呵?，根據(jù)患者的出院醫(yī)囑完成用藥教育，重點(diǎn)在于住院期間調(diào)整、減少或增加的藥物，若有需要患者出院后停用的藥物，應(yīng)告知停用時(shí)間。

第十三條 針對藥學(xué)門診，患者藥物重整應(yīng)于就診結(jié)束前完成，并將藥物重整記錄表交給患者。

第十四條 為居家患者提供藥物重整服務(wù)，需與簽約醫(yī)師取得聯(lián)系，藥物治療方案調(diào)整需得到簽約醫(yī)師認(rèn)可并簽字。

第十五條 所有藥物重整的結(jié)果(繼續(xù)用藥、停藥、加藥、恢復(fù)用藥、換藥)均應(yīng)記錄，并注明時(shí)間及原因(可參考圖3藥物重整記錄表)。住院患者藥物重整記錄宜置于病歷中。應(yīng)加強(qiáng)對藥物重整檔案信息的保密工作，避免其被人為的修改、破壞、刪除等，應(yīng)重視對患者隱私權(quán)的保護(hù)。

第三章 質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)改進(jìn)

第十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)主管部門制定藥物重整工作檢查制度，定期對藥物重整工作進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括：

(一)記錄是否完整；

(二)藥物重整內(nèi)容是否經(jīng)醫(yī)師核對允許；

(三)藥物重整內(nèi)容是否恰當(dāng)。

第十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期通報(bào)藥物重整相關(guān)記錄檢查結(jié)果，制定改進(jìn)舉措、督導(dǎo)落實(shí)并有記錄。

第十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期總結(jié)藥物重整經(jīng)驗(yàn)，不斷持續(xù)改進(jìn)。宜組織分享學(xué)習(xí)藥物重整經(jīng)典案例。

第四部分 用藥咨詢

第一章 基本要求

第一條 為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展用藥咨詢工作，保障用藥咨詢工作質(zhì)量，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》《處方管理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，制定本規(guī)范[10]。

第二條 本規(guī)范所稱用藥咨詢，是指藥師利用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)和工具向患者、患者家屬、醫(yī)務(wù)人員以及公眾提供藥物信息，宣傳合理用藥知識(shí)，交流與用藥相關(guān)問題的過程。

第三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照本規(guī)范通則中相關(guān)要求，建立適合本機(jī)構(gòu)的用藥咨詢工作制度、操作規(guī)程和工作記錄[27]。

第四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事用藥咨詢工作的藥師應(yīng)符合本規(guī)范通則中相關(guān)“人員資質(zhì)”要求，應(yīng)具有主管藥師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

第五條 用藥咨詢藥師應(yīng)掌握本機(jī)構(gòu)常用藥品的名稱、規(guī)格、用法用量、適應(yīng)證、禁忌證、藥理作用、藥物-藥物及藥物-食物相互作用、主要不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)；掌握藥品不良反應(yīng)識(shí)別、評(píng)價(jià)和上報(bào)流程；掌握特殊劑型藥品的使用等技能；掌握常用醫(yī)藥工具書、數(shù)據(jù)庫和軟件等的信息檢索方法[28-29]。

第六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立用藥咨詢場所，并公示用藥咨詢聯(lián)系方式，鼓勵(lì)有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備具有獨(dú)立空間的用藥咨詢室[30]。

第七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥咨詢室或相關(guān)咨詢場所，應(yīng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)具體情況，配備用藥咨詢必備的材料，如常用醫(yī)藥工具書、數(shù)據(jù)庫、軟件、藥品使用教具及用藥宣教材料等；有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，宜配備用藥信息自助查詢終端。

第二章 用藥咨詢實(shí)施

第八條 用藥咨詢服務(wù)對象可包括患者、患者家屬、醫(yī)務(wù)人員和公眾等。

第九條 用藥咨詢藥師提供用藥咨詢的方式可包括面對面咨詢、電話咨詢和互聯(lián)網(wǎng)咨詢[31]。

第十條 用藥咨詢內(nèi)容可包括藥品的名稱、用法用量、療效、用藥注意事項(xiàng)、藥物間相互作用、貯存方法、藥品不良反應(yīng)識(shí)別及處置，以及特殊劑型指導(dǎo)、患者用藥教育和疾病的預(yù)防等。

第十一條 用藥咨詢藥師提供用藥咨詢服務(wù)時(shí)，應(yīng)根據(jù)咨詢問題及服務(wù)對象的不同，進(jìn)行有針對性地解答。

第十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立規(guī)范的用藥咨詢服務(wù)流程包括接待咨詢者、詢問咨詢者需求、采集用藥史及相關(guān)病史、分析評(píng)估、及時(shí)回答咨詢者問題。原則上，用藥咨詢藥師應(yīng)在當(dāng)日完成用藥咨詢服務(wù)；對于復(fù)雜問題、特殊問題，可在征得咨詢者同意情況下，擇日回復(fù)。

第十三條 用藥咨詢藥師在提供用藥咨詢服務(wù)時(shí)，應(yīng)及時(shí)對相關(guān)信息進(jìn)行記錄，記錄方式包括電子記錄和書面記錄，記錄內(nèi)容應(yīng)包括咨詢者姓名、性別、出生年月日、藥品名稱、咨詢問題、解答內(nèi)容以及參考依據(jù)等。用藥咨詢記錄表可參見圖4。

圖4 用藥咨詢記錄表

第十四條 用藥咨詢藥師應(yīng)定期對咨詢記錄進(jìn)行總結(jié)分析，分享代表性案例。

第三章 質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)改進(jìn)

第十五條 用藥咨詢藥師應(yīng)按照以下原則提供用藥咨詢服務(wù)：

(一)遵守國家相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度等要求；

(二)保護(hù)患者隱私；

(三)從專業(yè)角度對咨詢問題進(jìn)行專業(yè)分析及評(píng)估；

(四)拒絕回復(fù)以患者自我傷害或危害他人為目的用藥咨詢；

(五)對于暫時(shí)無法核實(shí)或確定的內(nèi)容，應(yīng)向咨詢者解釋，需要經(jīng)核實(shí)或確定后再行回復(fù)；

(六)如用藥建議與醫(yī)師治療方案不一致，應(yīng)告知患者與醫(yī)生進(jìn)一步溝通，明確治療方案；

(七)對超出職責(zé)或能力范圍的問題，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行轉(zhuǎn)診或告知咨詢?nèi)ハ颉?/p>

第十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)宜根據(jù)用藥咨詢開展情況，逐步建立用藥咨詢標(biāo)準(zhǔn)問題解答數(shù)據(jù)庫，規(guī)范用藥咨詢工作。

第十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，可包括：咨詢解答是否準(zhǔn)確、及時(shí)，咨詢記錄是否完整、清晰，有無咨詢匯總報(bào)告、分析記錄和反饋整改方案。

第十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期檢查用藥咨詢工作，收集臨床科室、患者等對用藥咨詢的建議和意見，進(jìn)而制定并實(shí)施相應(yīng)的持續(xù)改進(jìn)方案，提升用藥咨詢服務(wù)質(zhì)量。

第五部分 用藥教育

第一章 基本要求

第一條 為規(guī)范藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員向醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者、公眾提供用藥教育的專業(yè)藥學(xué)服務(wù)行為，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》等有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度及文獻(xiàn)[2，28，32-35]，制定本規(guī)范。

第二條 本規(guī)范所稱用藥教育，是指對患者進(jìn)行合理用藥指導(dǎo)，為患者普及合理用藥知識(shí)，目的是增強(qiáng)患者用藥知識(shí)，預(yù)防藥品不良反應(yīng)的發(fā)生，提高患者用藥依從性，并降低用藥錯(cuò)誤的發(fā)生率[34]。

第三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥學(xué)部門應(yīng)按照本規(guī)范通則中相關(guān)要求，建立適合本機(jī)構(gòu)的用藥教育管理工作制度、操作規(guī)程和工作記錄。

第四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事用藥教育工作的藥師應(yīng)符合本規(guī)范通則中相關(guān)“人員資質(zhì)”要求應(yīng)具有藥師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

第五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定用藥教育管理、評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)方案，負(fù)責(zé)對用藥教育全過程的指導(dǎo)、檢查、考核及評(píng)價(jià)。

第六條 開展用藥教育工作的藥師需掌握以下技能：

(一)應(yīng)熟練掌握常用藥品的用法用量、特殊人群注意事項(xiàng)、常見和嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)、藥物相互作用、藥代動(dòng)力學(xué)知識(shí)、用藥期間需監(jiān)測的指標(biāo)和監(jiān)測頻率、儲(chǔ)藏和運(yùn)輸注意事項(xiàng)等；

(二)應(yīng)熟練掌握常用醫(yī)藥工具書、數(shù)據(jù)庫、軟件、醫(yī)藥專業(yè)網(wǎng)站的檢索方法；

(三)應(yīng)具備親和力、共情力，通過傾聽、觀察患者非語言信息等技巧了解患者的具體需求；

(四)應(yīng)善于引導(dǎo)患者，使用開放式詢問，避免暗示性提問。

第七條 用藥教育環(huán)境宜舒適、安全、私密，適于交流，沒有造成分心或干擾的設(shè)施，可以是單獨(dú)空間或改造的公共區(qū)域。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可提供專門的患教室為患者提供隱私保護(hù)的空間。

第八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)宜提供能夠檢索權(quán)威數(shù)據(jù)庫、中英文期刊的電腦設(shè)備，和各種形式的用藥教育材料，如藥品說明書、特殊劑型藥物或裝置的演示模型、用藥指導(dǎo)單、藥物或疾病介紹手冊以及特殊教具、適于視障人士的專用貼紙等。

第二章 服務(wù)過程

第九條 用藥教育方式應(yīng)包括語言教育、書面教育、實(shí)物演示、可視聽輔助設(shè)備用藥教育、宣教講座、電話或互聯(lián)網(wǎng)教育等。

第十條 對門診發(fā)藥窗口的患者，宜以語言教育、用藥注意事項(xiàng)標(biāo)簽等方式實(shí)施用藥教育。

第十一條 當(dāng)發(fā)藥窗口無法滿足患者用藥教育需求時(shí)，應(yīng)引導(dǎo)患者至相對獨(dú)立、適于交流的環(huán)境中，以語言、書面、實(shí)物演示、視頻演示、互聯(lián)網(wǎng)在線教育等方式做詳細(xì)的用藥教育。

第十二條 對住院患者應(yīng)于患者床旁以語言、書面、實(shí)物演示、視頻演示等方式進(jìn)行用藥教育。

第十三條 社區(qū)公眾可采取集中宣教講座、科普視頻宣教、電話或互聯(lián)網(wǎng)用藥教育等方式進(jìn)行用藥教育，對重點(diǎn)人群及特殊人群可開展專題專項(xiàng)用藥教育。

第十四條 用藥教育的步驟應(yīng)包括：

(一)向患者自我介紹，說明此次教育的目的和預(yù)期時(shí)間。

(二)收集患者疾病史、用藥史、文化程度等信息，根據(jù)初步溝通確定用藥教育的方式(口頭或書面)，充分考慮患者的特殊情況，如視力、聽力、語言不通等。

(三)評(píng)估患者對自身健康問題和用藥情況的了解及期望、能正確使用藥物的能力以及對治療的態(tài)度。

(四)通過開放式詢問的方式，了解患者對用藥目的、藥物服用方法、服用劑量、服藥療程、用藥注意事項(xiàng)、常見不良反應(yīng)等的掌握程度；結(jié)合患者的現(xiàn)有用藥知識(shí)基礎(chǔ)，制定個(gè)體化用藥教育方案。

(五)采取一種或多種適合個(gè)體患者的教育方式進(jìn)行用藥教育，使患者充分了解藥物治療的重要性和藥品的正確使用方式。

(六)用藥教育結(jié)束前需驗(yàn)證患者對藥物使用的知識(shí)和掌握程度，請患者復(fù)述用藥教育重點(diǎn)內(nèi)容，根據(jù)患者的接受效果調(diào)整用藥教育方式，并再次進(jìn)行用藥教育直至患者完全掌握。

(七)如實(shí)記錄用藥教育記錄。

第十五條 用藥教育內(nèi)容宜包括：

(一)藥物(或藥物裝置)的通用名、商品名、或其他常用名稱，以及藥物的治療分類、用途及預(yù)期效果；

(二)藥物的預(yù)計(jì)起效時(shí)間及未起效時(shí)的應(yīng)對措施；

(三)藥物劑型、給藥途徑、劑量、用藥時(shí)間和療程；

(四)藥物的特殊劑型、特殊裝置、特殊配制方法的給藥說明，可依據(jù)患者的生活方式或環(huán)境進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整；

(五)用藥期間應(yīng)監(jiān)測的癥狀體征及檢驗(yàn)指標(biāo)，解釋藥物可能對相關(guān)臨床檢驗(yàn)結(jié)果的干擾以及對排泄物顏色可能造成的改變；

(六)可能出現(xiàn)的常見和嚴(yán)重不良反應(yīng)，可采取的預(yù)防措施及發(fā)生不良反應(yīng)后應(yīng)采取的應(yīng)急措施。發(fā)生用藥錯(cuò)誤(如漏服藥物)時(shí)可能產(chǎn)生的結(jié)果，以及應(yīng)采取的措施；

(七)潛在的藥物-藥物、藥物-食物/保健品、藥物-疾病及藥物-環(huán)境的相互作用或禁忌；

(八)藥物的適宜貯存條件，過期藥或廢棄裝置的適當(dāng)處理；

(九)如何做好用藥記錄和自我監(jiān)測，以及如何及時(shí)聯(lián)系到藥師。

第十六條 對特殊人群，如老年人、兒童、妊娠期與哺乳期婦女、肝腎功能不全者、多重用藥患者等，應(yīng)根據(jù)其病理、生理特點(diǎn)及藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)等情況，制定個(gè)體化的用藥教育方案，以減少藥品不良反應(yīng)的發(fā)生，保障患者用藥安全有效。

第十七條 對社區(qū)公眾，應(yīng)根據(jù)不同年齡、性別、職業(yè)特點(diǎn)，將其劃分成相應(yīng)的重點(diǎn)人群，再根據(jù)不同人群的需要，有針對性地開展相應(yīng)的用藥教育。內(nèi)容宜以常見病的藥物防治為主，青少年學(xué)生用藥教育宜以藥物濫用預(yù)防為主。

第十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)本單位實(shí)際情況，在患者病歷中記錄藥師開展的用藥教育服務(wù)；若無法記錄在病歷中，可設(shè)計(jì)專門的用藥教育記錄檔案。

第十九條 用藥教育記錄書寫應(yīng)客觀、及時(shí)、規(guī)范。

第二十條 用藥教育記錄應(yīng)由藥學(xué)部門設(shè)專人統(tǒng)一管理并建立目錄存檔(電子檔案、紙質(zhì)檔案均可)，可供隨時(shí)查閱并可追溯。

第二十一條 用藥教育記錄內(nèi)容應(yīng)包含：

(一)患者基本信息、疾病相關(guān)信息以及用藥史、疾病史、過敏史、家族史等，以便為教育的實(shí)施提供數(shù)據(jù)支持。

(二)用藥教育相關(guān)的全部藥品信息，包括藥品通用名、給藥方式、劑量、療程等。

(三)主要的用藥教育內(nèi)容以及來源和依據(jù)，做到有據(jù)可查。

(四)用藥教育的結(jié)果患者是接受或拒絕。

(五)藥師簽名并標(biāo)注用藥教育的時(shí)間。

第三章 質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)改進(jìn)

第二十二條 藥學(xué)部門應(yīng)根據(jù)用藥教育管理制度制定培訓(xùn)方案、工作計(jì)劃、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、考核方案，并有記錄。

第二十三條 藥學(xué)部門應(yīng)對用藥教育工作的經(jīng)驗(yàn)和問題定期進(jìn)行總結(jié)和分析評(píng)價(jià)，反饋評(píng)價(jià)結(jié)果，制定改進(jìn)措施，督導(dǎo)落實(shí)并有記錄。

第二十四條 藥學(xué)部門應(yīng)對用藥教育記錄的及時(shí)性和內(nèi)容完整準(zhǔn)確性實(shí)施統(tǒng)計(jì)分析和評(píng)價(jià)，反饋評(píng)價(jià)結(jié)果，制定改進(jìn)措施，督導(dǎo)落實(shí)并有記錄。

第二十五條 藥學(xué)部門應(yīng)根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果制定激勵(lì)機(jī)制，促使用藥教育服務(wù)的良性循環(huán)與持續(xù)改進(jìn)。

第六部分 藥學(xué)查房

第一章 基本要求

第一條 為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床藥師藥學(xué)查房環(huán)節(jié)中制度建設(shè)、人員資質(zhì)、用藥分析、藥學(xué)問診、患者教育和查房記錄與評(píng)價(jià)等各要素的管理，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》等有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，制定本規(guī)范。

第二條 本規(guī)定范所稱藥學(xué)查房，是指以臨床藥師為主體，在病區(qū)內(nèi)對患者開展以安全、合理、有效用藥為目的的查房過程。包括藥師獨(dú)立查房和藥師與醫(yī)師、護(hù)士醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的聯(lián)合查房。

第三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門應(yīng)按照臨床藥師制的要求及本規(guī)范通則中相關(guān)要求，建立符合本規(guī)范通則要求的臨床藥師藥學(xué)查房制度。

第四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事藥學(xué)查房工作的藥師應(yīng)符合本規(guī)范通則相關(guān)“人員資質(zhì)”要求，應(yīng)滿足以下條件之一：

(一)經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定在臨床藥師崗位上工作的臨床藥師；

(二)取得臨床藥師崗位培訓(xùn)證書；

(三)具有臨床藥學(xué)工作經(jīng)驗(yàn)的高級(jí)職稱藥師。

第五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床藥師藥學(xué)查房制度，應(yīng)明確開展藥學(xué)查房的參與人員、覆蓋科室、頻次要求、主要內(nèi)容、患者自帶藥管理、反饋方式、查房后隨訪、記錄書寫和質(zhì)量評(píng)估等環(huán)節(jié)。

第六條 藥學(xué)部門應(yīng)設(shè)置臨床藥學(xué)組(科)，配備合適的工作空間和軟硬件條件，硬件設(shè)施包括電腦、網(wǎng)絡(luò)、工作臺(tái)、圖書資料和記錄表格等，軟件設(shè)施包括查看醫(yī)囑和病歷的醫(yī)療信息系統(tǒng)及相應(yīng)權(quán)限、檢索藥學(xué)信息軟件等。

第七條 ?？婆R床藥師應(yīng)選擇專業(yè)對口的臨床科室，開展常規(guī)性藥學(xué)查房工作。

第八條 藥學(xué)查房的環(huán)境與對象[36]：

(一)臨床藥師應(yīng)在選定專業(yè)的臨床科室開展藥學(xué)查房；

(二)臨床藥師宜對提請藥學(xué)會(huì)診的患者開展藥學(xué)查房；

(三)藥學(xué)常規(guī)查房的開展場所應(yīng)為病房床旁。

第二章 查房準(zhǔn)備

第九條 藥學(xué)查房前應(yīng)提前安排好工作并進(jìn)行相應(yīng)準(zhǔn)備：

(一)應(yīng)明確藥學(xué)查房的患者數(shù)量及預(yù)期的查房時(shí)間；

(二)應(yīng)獲取并熟悉患者的基本情況，尤其是重點(diǎn)監(jiān)護(hù)患者如病危、病重、病情復(fù)雜及新入院患者等，內(nèi)容包括但不限于患者姓名、性別、年齡、生命體征、現(xiàn)病史、基礎(chǔ)疾病、既往史、既往用藥史、過敏史、家族史、個(gè)人史、婚育史、入院診斷、輔助檢查結(jié)果、治療方案及疾病進(jìn)展等情況；

(三)在熟悉患者資料過程中，對于存在疑問或著重了解的部分應(yīng)做好相應(yīng)記錄。

第十條 對新入院患者院外使用藥物進(jìn)行藥物重整，整理患者此次入院的初始治療方案，對重點(diǎn)藥物如抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、抗腫瘤藥物及各專科相關(guān)重點(diǎn)藥物等進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)護(hù)[37]。

第十一條 從藥物的有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性和適宜性等方面對初始治療方案進(jìn)行用藥合理性分析，記錄和干預(yù)不合理醫(yī)囑。

(一)用藥有效性分析應(yīng)包括但不限于藥物適應(yīng)證、用法用量、給藥途徑和療程等；

(二)用藥安全性分析包括但不限于防治藥物不良反應(yīng)、藥物相互作用評(píng)估等；

(三)用藥經(jīng)濟(jì)性分析包括但不限于醫(yī)療保險(xiǎn)和患者承受能力等；

(四)用藥適宜性分析包括但不限于皮試結(jié)果、藥品規(guī)格和重復(fù)用藥等。

第十二條 對在院患者的醫(yī)囑分析應(yīng)考慮疾病進(jìn)展、輔助檢查結(jié)果和治療方案調(diào)整等，特別是可能影響用藥的診斷修訂、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果更新(如肝臟和腎臟功能變化等)、合并用藥改變、重要醫(yī)囑增減等變化情況。

第十三條 通過合理用藥分析提煉出藥學(xué)問診的內(nèi)容、患者教育的要點(diǎn)等藥學(xué)查房的思路與內(nèi)容。

第十四條 新入院患者查房記錄表格內(nèi)容應(yīng)包括但不限于患者基本情況、患者診斷、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、院外醫(yī)囑重整、初始治療方案、用藥有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性和適宜性分析、不合理用藥干預(yù)、藥學(xué)問診內(nèi)容、依從性評(píng)價(jià)、患者教育、問題及患者反饋等。

第十五條 在院患者查房記錄表格內(nèi)容應(yīng)包括但不限于患者基本情況、患者診斷、修正診斷、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果更新、治療方案調(diào)整、調(diào)整后方案用藥有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性和適宜性分析、不合理用藥干預(yù)、藥學(xué)問診內(nèi)容、患者教育、問題及患者反饋等。

第十六條 可根據(jù)藥學(xué)查房對象的疾病特征、用藥情況和其他個(gè)體化需求設(shè)計(jì)表格和準(zhǔn)備相應(yīng)資料。

第十七條 根據(jù)患者用藥情況準(zhǔn)備相應(yīng)的患者教育用教具。教具的類型應(yīng)根據(jù)患者的文化水平、溝通能力等情況確定。

第三章 查房過程

第十八條 對患者進(jìn)行初次查房時(shí)，應(yīng)進(jìn)行簡單的自我介紹，告知患者臨床藥師身份和臨床藥師在住院期間能夠提供的藥學(xué)服務(wù)。

第十九條 應(yīng)告知患者藥學(xué)查房的主要目的在于宣教與用藥相關(guān)的注意事項(xiàng)，促進(jìn)藥物的合理應(yīng)用。

第二十條 藥學(xué)問診的主要內(nèi)容包含患者整個(gè)診療過程中的所有疾病和藥物相關(guān)信息，評(píng)估患者藥物治療的獲益和風(fēng)險(xiǎn)，獲取患者治療需求，為藥學(xué)監(jiān)護(hù)的定制和實(shí)施提供基礎(chǔ)信息和客觀證據(jù)[38]。

第二十一條 重點(diǎn)關(guān)注患者用藥問題，核實(shí)患者是否按要求用藥、用藥后的反應(yīng)、是否有不適情況、嗜好、生活方式等信息，以便有針對性地進(jìn)行用藥教育，指導(dǎo)患者正確使用治療藥物，為患者制定藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃。

第二十二條 對剛?cè)朐夯颊?，藥師?yīng)與患者或家屬積極進(jìn)行交流，詢問患者此次入院治療目的，既往所患疾病及用藥情況，藥物及食物過敏史，藥物不良反應(yīng)及處置史等基本信息。對患者既往用藥，應(yīng)詳細(xì)詢問藥品名稱、藥品規(guī)格、給藥途徑、劑量、療程、療效等。如患者存在藥物過敏史，應(yīng)詢問過敏藥物名稱、過敏癥狀、體征、轉(zhuǎn)歸等。

第二十三條 對診治過程中的患者，詢問患者對自身疾病、服用藥物的知曉情況，是否遵醫(yī)囑用藥。詢問患者使用藥物后的癥狀、體征改善情況，是否有新發(fā)癥狀，判斷患者目前藥物治療的臨床療效。

第二十四條 問診過程中注重儀表，并按照相關(guān)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，注意醫(yī)院感染的防控工作。問診時(shí)要善于發(fā)現(xiàn)患者的用藥問題，避免誘導(dǎo)式提問。

第二十五條 患者用藥教育的方式包括語言教育、書面教育、實(shí)物演示教育等?？蓞⒖急疽?guī)范中“第5部分 用藥教育”。

第二十六條 用藥教育的內(nèi)容包括普適性的用藥教育、特殊劑型的用藥教育、特殊人群的用藥教育及特殊藥物的用藥教育等。

第二十七條 用藥教育的具體內(nèi)容應(yīng)包括藥品名稱(商品名及通用名)、藥品規(guī)格、藥品性狀、用藥原因、用法與用量、服藥時(shí)間(空腹/餐時(shí)/ 餐后等)和服藥方法(吞服、嚼服等)、常見不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)(包括藥物-藥物、藥物-食物相互作用)、漏服處理策略及貯藏方式等，還包括飲食、生活方式、疾病相關(guān)指標(biāo)(血壓、血脂、血糖等)的監(jiān)測及復(fù)診等。

第二十八條 用藥教育后，宜向患者發(fā)放用藥教育材料，鞏固用藥教育成果。

第二十九條 查房過程中，應(yīng)鼓勵(lì)患者及其家屬就用藥相關(guān)問題進(jìn)行咨詢。

第三十條 藥師應(yīng)利用掌握的藥學(xué)信息，針對查房過程中患者及家屬提出的用藥相關(guān)問題，準(zhǔn)確、快速地提供藥學(xué)信息與建議，以促進(jìn)臨床用藥的合理性，提高患者的用藥依從性[39]。

第四章 查房總結(jié)

第三十一條 初次查房問診記錄內(nèi)容應(yīng)包括入院原因(癥狀及出現(xiàn)時(shí)間)、現(xiàn)病史(主訴的展開，對患者癥狀更完整的描述)、既往病史、既往用藥史(名稱、劑量、途徑、方法、療程等)、家族史、伴發(fā)疾病與用藥情況、個(gè)人史及婚育史(教育背景、職業(yè)、飲食習(xí)慣、煙酒嗜好等)、藥物不良反應(yīng)及過敏史等。

第三十二條 再次查房問診記錄內(nèi)容應(yīng)關(guān)注患者主訴、醫(yī)囑落實(shí)情況，確認(rèn)患者是否正確用藥(用藥教育)、觀察并詢問患者用藥后的反應(yīng)、認(rèn)真記錄患者的問題。

第三十三條 應(yīng)從患者年齡、病生理情況以及用藥依從性等方面入手進(jìn)行入院藥學(xué)評(píng)估和用藥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并做記錄。

第三十四條 臨床藥師應(yīng)根據(jù)入院藥學(xué)評(píng)估結(jié)果，整理出患者用藥問題，查找文獻(xiàn)，分析問題，并反饋臨床。臨床藥師針對發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)給出問題解決方案及建議。對于臨床治療中的共性問題，藥學(xué)部門應(yīng)定期與臨床科室進(jìn)行溝通糾正，記錄溝通過程和改正效果。

第三十五條 制定監(jiān)護(hù)計(jì)劃，包括患者指標(biāo)的變化、不良反應(yīng)的觀察與判斷、給藥方案的變化、是否需要給藥方案調(diào)整等。給醫(yī)護(hù)人員提出治療方案的建議，并記錄是否接受，以確保監(jiān)護(hù)計(jì)劃的執(zhí)行。

第三十六條 查房后應(yīng)就查房過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)與醫(yī)生、護(hù)士及患者溝通。應(yīng)與醫(yī)生溝通治療方案的合理性和相應(yīng)的調(diào)整方案。應(yīng)與護(hù)士溝通給藥方法(如滴速)、藥物保存(如避光)和藥物給藥順序等問題。所有溝通過程應(yīng)有記錄，并持續(xù)跟進(jìn)溝通效果與醫(yī)護(hù)人員的反饋意見[7]。

第五章 質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)改進(jìn)

第三十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門應(yīng)根據(jù)本規(guī)范通則要求，組織人員定期對藥學(xué)查房服務(wù)進(jìn)行評(píng)價(jià)。藥學(xué)查房服務(wù)的評(píng)價(jià)內(nèi)容包括儀容儀表、查房準(zhǔn)備、查房過程、記錄與反饋、患者滿意度等方面。

第三十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門應(yīng)根據(jù)本規(guī)范通則要求，對藥學(xué)查房服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

第七部分 用藥監(jiān)護(hù)

第一章 基本要求

第一條 為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者的用藥監(jiān)護(hù)工作，促進(jìn)藥學(xué)服務(wù)持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》等有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，制定本規(guī)范[10，40]。

第二條 本規(guī)范所稱用藥監(jiān)護(hù)，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師應(yīng)用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)向住院患者提供直接的、負(fù)責(zé)任的、與藥物使用相關(guān)的監(jiān)護(hù)，以期提高藥物治療的安全性、有效性與經(jīng)濟(jì)性[41-42]。

第三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照本規(guī)范通則中相關(guān)要求，建立用藥監(jiān)護(hù)工作制度、操作規(guī)程和工作記錄[43]。

第四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事用藥監(jiān)護(hù)工作的藥師應(yīng)符合本規(guī)范通則相關(guān)“人員資質(zhì)”要求，應(yīng)滿足以下條件之一：

(一)經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定在臨床藥師崗位上工作的臨床藥師；

(二)取得臨床藥師崗位培訓(xùn)證書；

(三)具有臨床藥學(xué)工作經(jīng)驗(yàn)的高級(jí)職稱藥師。

第五條 本規(guī)范中所稱分級(jí)用藥監(jiān)護(hù)，是指患者在住院期間，藥師根據(jù)患者的病理生理狀態(tài)、疾病特點(diǎn)和用藥情況進(jìn)行評(píng)定而確定的監(jiān)護(hù)級(jí)別[44]?？蓞⒄毡?實(shí)施。

第六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供的軟硬件設(shè)備有[45-46]：

(一)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備有可供查閱患者醫(yī)療信息的電腦，能夠查閱藥物信息的可連接互聯(lián)網(wǎng)的電腦或其他電子設(shè)備、打印機(jī)及通訊設(shè)備；

(二)為全面評(píng)估患者用藥情況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)授予藥師查閱患者用藥相關(guān)醫(yī)療信息的權(quán)限；

(三)醫(yī)療機(jī)構(gòu)宜授予藥師在病歷系統(tǒng)中記錄藥物治療監(jiān)護(hù)方案的權(quán)限，以保證監(jiān)護(hù)過程可追溯；

(四)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)實(shí)際需要，授予藥師開具全部或部分醫(yī)學(xué)檢查項(xiàng)目的權(quán)限，以減少用藥監(jiān)護(hù)過程中患者為完善檢查而再次到醫(yī)生處就診的次數(shù)。

第七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥監(jiān)護(hù)的環(huán)境與設(shè)施應(yīng)符合以下要求：

(一)住院患者用藥監(jiān)護(hù)應(yīng)在患者所在病區(qū)內(nèi)完成；

(二)患者和藥師會(huì)面宜選擇安靜的半隱私區(qū)域。

第二章 監(jiān)護(hù)過程

第八條 住院患者用藥監(jiān)護(hù)應(yīng)貫穿于患者藥物治療的全過程，從患者進(jìn)入病區(qū)接診開始，至轉(zhuǎn)出或離院為止。如患者有轉(zhuǎn)科，再次轉(zhuǎn)回病區(qū)后，應(yīng)重新評(píng)估并實(shí)施患者監(jiān)護(hù)，至再次轉(zhuǎn)出或離院為止[47]。

第九條 住院患者用藥監(jiān)護(hù)應(yīng)由患者所在病區(qū)的臨床藥師實(shí)施。

住院患者用藥監(jiān)護(hù)應(yīng)實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，當(dāng)病區(qū)有兩位及以上臨床藥師時(shí)，應(yīng)以首先接診的藥師為首診藥師。

第十條 藥師應(yīng)根據(jù)患者所接受的治療藥物情況、患者特殊的病理生理狀態(tài)等確定監(jiān)護(hù)對象[41，43]。

藥師應(yīng)依據(jù)用藥監(jiān)護(hù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對患者所需的用藥監(jiān)護(hù)服務(wù)進(jìn)行分級(jí)。對于特殊?？苹颊撸缒[瘤、血液、兒科等，可根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)酌情調(diào)整。

第十一條 藥師針對患者的用藥監(jiān)護(hù)分級(jí)，可參照表2、表3開展不同級(jí)別的用藥監(jiān)護(hù)工作[44]。

藥師可利用藥物基因檢測、治療藥物監(jiān)測等手段，結(jié)合藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)情況，制定個(gè)體化用藥治療方案，對患者實(shí)行用藥監(jiān)護(hù)[41]。

第十二條 藥師應(yīng)建立規(guī)范的患者用藥監(jiān)護(hù)記錄表，如實(shí)記錄患者住院期間的藥物治療情況。

表2 用藥監(jiān)護(hù)的分級(jí)方法

符合分級(jí)項(xiàng)目中任意一項(xiàng)者即可列入相應(yīng)級(jí)別。

表3 不同級(jí)別用藥監(jiān)護(hù)的內(nèi)容

第十三條 針對不適宜的藥物治療，藥師應(yīng)及時(shí)將具體建議、參考依據(jù)及醫(yī)師和/或護(hù)士反饋結(jié)果等內(nèi)容進(jìn)行記錄。

第十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定妥善保存患者用藥監(jiān)護(hù)記錄表，保護(hù)患者個(gè)人隱私不外泄[46]。

第三章 質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)改進(jìn)

第十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定住院患者用藥監(jiān)護(hù)管理質(zhì)量控制和持續(xù)改進(jìn)方案等方面的管理措施[45]。

第十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在《住院患者用藥監(jiān)護(hù)管理制度》中制定符合實(shí)際的考核內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，對用藥監(jiān)護(hù)工作進(jìn)行定期考核并記錄考核結(jié)果。

第十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對住院患者用藥監(jiān)護(hù)質(zhì)量開展監(jiān)測與評(píng)價(jià)，制定用藥監(jiān)護(hù)管理和持續(xù)改進(jìn)方案[48]。

第十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)從以下方面對住院患者用藥監(jiān)護(hù)質(zhì)量開展監(jiān)測與評(píng)價(jià)[49]：

(一)藥師是否接受過相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)或資格認(rèn)證，是否具備開展藥學(xué)服務(wù)的專業(yè)技能和溝通能力，是否能接受藥學(xué)繼續(xù)教育等；

(二)是否為藥師配備完善的硬件設(shè)備(如電腦、互聯(lián)網(wǎng)等)；藥師是否獲得查看醫(yī)院信息系統(tǒng)、電子處方系統(tǒng)、藥物信息查詢系統(tǒng)等的權(quán)限；

(三)藥學(xué)部門是否設(shè)有人員組織架構(gòu)、崗位設(shè)置、崗位職責(zé)及人員安排、藥物治療服務(wù)細(xì)則、行為準(zhǔn)則、工作記錄表、患者滿意度評(píng)價(jià)表等；

(四)藥師是否按照前述標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施用藥監(jiān)護(hù)，包括監(jiān)護(hù)對象、監(jiān)護(hù)級(jí)別、監(jiān)護(hù)內(nèi)容等；

(五)用藥監(jiān)護(hù)的文檔記錄是否清晰、簡明、可讀性強(qiáng)、不帶評(píng)判性語句、格式正確、尊重并保護(hù)患者隱私；

(六)藥師是否對住院患者用藥監(jiān)護(hù)的工作量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，是否有針對監(jiān)護(hù)結(jié)果的評(píng)價(jià)方案。

第十九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對以下風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行防控：

(一)對于高?；颊?如重癥患者、聯(lián)合使用多種藥物的患者，溝通困難的患者等)，藥師應(yīng)加強(qiáng)干預(yù)；

(二)當(dāng)患者病情惡化時(shí)，監(jiān)護(hù)級(jí)別必要時(shí)應(yīng)相應(yīng)調(diào)整；

(三)藥師不得提供錯(cuò)誤的藥學(xué)知識(shí)或信息，避免對患者的康復(fù)造成不利影響；

(四)藥師應(yīng)與醫(yī)生、護(hù)士、患者及家屬進(jìn)行良好、有效溝通，避免發(fā)生糾紛。

第二十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)宜對以下內(nèi)容進(jìn)行分析評(píng)價(jià)[48-53]，并留存記錄。

(一)藥師應(yīng)統(tǒng)計(jì)用藥監(jiān)護(hù)的患者例次，可根據(jù)監(jiān)護(hù)級(jí)別分別予以統(tǒng)計(jì)；

(二)藥師可通過比較實(shí)施用藥監(jiān)護(hù)前后監(jiān)測指標(biāo)的達(dá)標(biāo)率、疾病復(fù)發(fā)率、平均住院日、再住院率、細(xì)菌耐藥率等療效指標(biāo)，完成有效性評(píng)價(jià)；

(三)藥師可通過評(píng)估實(shí)施用藥監(jiān)護(hù)前后的不良反應(yīng)發(fā)生率、不合格處方發(fā)生率、因藥物不良事件導(dǎo)致再入院率等指標(biāo)，完成安全性評(píng)價(jià)；

(四)藥師可運(yùn)用經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法分析醫(yī)療成本、成本效益比等指標(biāo)，完成經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)；

(五)藥師可比較實(shí)施用藥監(jiān)護(hù)前后患者的用藥依從性，完成依從性評(píng)價(jià)；

(六)藥師可針對接受過用藥監(jiān)護(hù)的患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，完成滿意度評(píng)價(jià)。

第二十一條 藥師應(yīng)接受持續(xù)的在職培訓(xùn)和其他形式的教育和培訓(xùn)，以保持或提高其專業(yè)技能和知識(shí)水平，以及記錄文檔的能力和溝通能力[42，54]。

第八部分 居家藥學(xué)服務(wù)

第一章 基本要求

第一條 為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師提供居家藥學(xué)服務(wù)規(guī)范管理，促進(jìn)藥物合理應(yīng)用，保障公眾身體健康，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》等有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度，制定本規(guī)范。

第二條 本規(guī)范所稱居家藥學(xué)服務(wù)，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者居家藥物治療提供個(gè)體化、全程、連續(xù)的藥學(xué)服務(wù)和普及健康知識(shí)，開展用藥評(píng)估、用藥教育，幫助患者提高用藥依從性，保障藥品貯存和使用安全、合理，進(jìn)而改進(jìn)治療結(jié)果。

第三條 開展居家藥學(xué)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照本規(guī)范通則中相關(guān)要求，建立居家藥學(xué)服務(wù)工作制度、操作規(guī)程和工作記錄。

第四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事居家藥學(xué)服務(wù)工作的藥師應(yīng)符合本規(guī)范通則中相關(guān)“人員資質(zhì)”要求，應(yīng)滿足以下條件之一：

(一)具有藥師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格并2年及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)工作經(jīng)驗(yàn)；

(二)取得臨床藥師崗位培訓(xùn)證書。

第五條 提供居家藥學(xué)服務(wù)的場所包括入戶提供服務(wù)的居民住所和醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)開展藥學(xué)服務(wù)的適宜場所。

第六條 藥師可以依據(jù)需求準(zhǔn)備分藥盒、藥物教具(如胰島素筆、吸入制劑裝置等)、測量儀器(如血糖儀、血壓計(jì)、體重秤、峰流速儀、皮尺等器具)、管理患者慢性疾病的表格(如峰流速記錄表)等物品。

第七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)宜為居家藥學(xué)服務(wù)工作的開展配備必要的條件，如：參考書籍、藥學(xué)信息軟件等。

第八條 鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過信息系統(tǒng)建立患者用藥檔案以及記錄、歸納藥物治療相關(guān)問題。

第九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定信息系統(tǒng)相關(guān)的安全保密措施，防止藥品、患者等信息泄露。

第十條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事居家藥學(xué)服務(wù)的藥師，應(yīng)積極參與家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)工作，與服務(wù)團(tuán)隊(duì)中的家庭醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士及公衛(wèi)醫(yī)生等人員一起緊密配合，為居民提供居家藥學(xué)服務(wù)[55-56]。

第二章 服務(wù)過程

第十一條 居家藥學(xué)服務(wù)對象主要包括簽約家庭醫(yī)生服務(wù)的居民及易發(fā)生藥物相關(guān)問題的重點(diǎn)服務(wù)人群。

第十二條 居家藥學(xué)服務(wù)具體內(nèi)容包括但并不限于以下內(nèi)容[57-59]：

(一)藥物重整、藥物治療管理

對于高診次患者，以及用藥種數(shù)多的居民，藥師可提供藥物重整和藥物治療管理服務(wù)，提出用藥相關(guān)建議，并與患者的主治醫(yī)生或其他?？漆t(yī)生進(jìn)行溝通協(xié)商，最終確定患者的新用藥治療方案。由藥師對患者進(jìn)行全面的用藥指導(dǎo)和用藥教育。

(二)用藥咨詢

當(dāng)居民對自己的藥物有疑問或者擔(dān)憂時(shí)，藥師可提供用藥咨詢服務(wù)。

(三)用藥教育

對于特殊患者、特殊藥物，藥師可提供用藥教育服務(wù)。特殊患者包括但不限于：近期出現(xiàn)藥物治療重要變化(如出院剛回到家中)、意識(shí)不清或不能吞咽完整藥物的患者；特殊藥物包括但不限于：高風(fēng)險(xiǎn)藥物(如抗凝藥、胰島素、治療窗窄的藥物)、裝置復(fù)雜的藥物(如吸入制劑等)。

(四)科普宣教

為居家患者進(jìn)行科普宣傳，選擇個(gè)性化的科普宣教方式，使用通俗易懂的語言將正確的用藥信息傳播給患者，指導(dǎo)患者用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)和適宜。

(五)清理家庭藥箱

藥師定期或不定期檢查居民家中藥品的效期、性狀，對居民進(jìn)行藥品存放指導(dǎo)和過期或變質(zhì)藥品回收服務(wù)指導(dǎo)等。

第十三條 依據(jù)服務(wù)對象的評(píng)估結(jié)果、服務(wù)需求與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)共同確定服務(wù)內(nèi)容，并制定服務(wù)計(jì)劃。

第十四條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立居家藥學(xué)服務(wù)流程，一般流程如下：

(一)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或居民家中提供服務(wù)，藥師應(yīng)著工作服、佩戴胸牌，按預(yù)約時(shí)間提供服務(wù)；

(二)按照制定的計(jì)劃對居民進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)；

(三)如需對患者處方藥物進(jìn)行調(diào)整，藥師應(yīng)先和家庭醫(yī)生溝通，并將調(diào)整建議以書面形式交給家庭醫(yī)生參考，由醫(yī)生進(jìn)行處方更改；

(四)藥師應(yīng)對于服務(wù)內(nèi)容、藥物清單等內(nèi)容進(jìn)行記錄；

(五)藥師發(fā)現(xiàn)的藥物相關(guān)問題與居民交代或與醫(yī)師溝通的情況應(yīng)記錄在干預(yù)記錄表中；

(六)藥師在服務(wù)完成后應(yīng)請服務(wù)對象或監(jiān)護(hù)人對服務(wù)完成情況進(jìn)行確認(rèn)簽字；

(七)如需要再次進(jìn)行服務(wù)，藥師應(yīng)與居民約定下次服務(wù)時(shí)間，并在隨訪表上記錄患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的改變情況、下次隨訪時(shí)間和隨訪內(nèi)容。

第十五條 居家藥學(xué)服務(wù)可參考的依據(jù)包括：藥品說明書、國家藥品管理相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范性文件、國家處方集、臨床診療規(guī)范和指南、臨床路徑等。

第十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)保證居家藥學(xué)服務(wù)的全過程可以追溯，對于服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)過程中發(fā)現(xiàn)的問題、以及藥師和居民、醫(yī)師溝通的結(jié)果應(yīng)做好記錄，相關(guān)記錄應(yīng)可溯源，記錄表格參見圖5。

第三章 質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)改進(jìn)

第十七條 居家藥學(xué)服務(wù)評(píng)價(jià)主體包括自我評(píng)價(jià)、服務(wù)對象評(píng)價(jià)、區(qū)/縣級(jí)以上衛(wèi)生行政主管部門和第三方評(píng)價(jià)。

第十八條 評(píng)價(jià)依據(jù)包括國家相關(guān)法律法規(guī)、相關(guān)的國家、行業(yè)和地方標(biāo)準(zhǔn)和本規(guī)范。

第十九條 評(píng)價(jià)指標(biāo)至少包括已完成評(píng)估的居民人次、具體開展服務(wù)的居民人次、服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量、解決藥物治療問題的人次、避免患者不適當(dāng)用藥的人次、醫(yī)師對藥學(xué)服務(wù)意見采納率、減少用藥的金額，還宜包括：患者生活質(zhì)量評(píng)估、患者滿意度、患者用藥檔案的合格率、患者失約率和有效投訴結(jié)案率等。

第二十條 評(píng)價(jià)方法包括開展定期或不定期的現(xiàn)場檢查、上門、電話、信件和網(wǎng)絡(luò)等形式的回訪調(diào)查和檢查考核。

第二十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，對不符合標(biāo)準(zhǔn)要求的項(xiàng)目積極尋找原因、制定糾正或預(yù)防措施，并跟蹤實(shí)施和持續(xù)改進(jìn)，不斷提高服務(wù)質(zhì)量[60]。

第二十二條 隨時(shí)收集服務(wù)質(zhì)量相關(guān)事件信息，分析不合格原因，制定糾正措施，對過程或管理進(jìn)行調(diào)整，避免質(zhì)量相關(guān)事件再發(fā)生。

圖5 居家藥學(xué)服務(wù)記錄表

中國醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事專業(yè)委員會(huì)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)規(guī)范》編寫組

編寫組長：

甄健存 北京積水潭醫(yī)院

陸進(jìn) 中日友好醫(yī)院

梅丹 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院

高申 上海長海醫(yī)院

杜光 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院

姜玲 中國科技大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)

蔣學(xué)華 四川大學(xué)華西藥學(xué)院

盧曉陽 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

繆麗燕 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院

鐘明康 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院

審核專家：

方來英 中國醫(yī)院協(xié)會(huì)

劉麗華 中國醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化專業(yè)委員會(huì)

馮丹 中國醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化專業(yè)委員會(huì)

田川 北京市標(biāo)準(zhǔn)化研究院

王瑛 北京市標(biāo)準(zhǔn)化研究院服務(wù)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化研究中心

“通則”執(zhí)筆專家成員名單(按姓氏拼音排序)

李文淵 四川省人民醫(yī)院

劉芳 北京大學(xué)第三醫(yī)院

陸進(jìn) 中日友好醫(yī)院

謝誠 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院

楊麗娟 北京積水潭醫(yī)院

甄健存 北京積水潭醫(yī)院

“第一部分藥學(xué)門診”執(zhí)筆專家成員名單(按姓氏拼音排序)

杜姍 四川省人民醫(yī)院

李曉宇 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

舒永全 四川省人民醫(yī)院

汪燕燕 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

王航 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

吳薇 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

楊麗娟 北京積水潭醫(yī)院

朱冬春 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

“第二部分處方審核”執(zhí)筆專家成員名單(按姓氏拼音排序)

林平 北京積水潭醫(yī)院

馬葵芬 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

宋士卒 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

夏宏 中國科技大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)

張亮 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院

“第三部分藥物重整”執(zhí)筆專家成員名單(按姓氏拼音排序)

戴婷婷 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院

王春暉 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

王曉星 中日友好醫(yī)院

閆雪蓮 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院

張文婷 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院

“第四部分用藥咨詢”執(zhí)筆專家成員名單(按姓氏拼音排序)

何曉靜 中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院

李燕菊 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院

王海蓮 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院

張杜梟 江蘇省人民醫(yī)院

“第五部分用藥教育”執(zhí)筆專家成員名單(按姓氏拼音排序)

都麗萍 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院

樊萍 四川大學(xué)華西醫(yī)院

金朝輝 四川大學(xué)華西醫(yī)院

劉穎 北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院

宋鈺 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院

趙春陽 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

鄒羽真 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院

“第六部分藥學(xué)查房”執(zhí)筆專家成員名單(按姓氏拼音排序)

金朝輝 四川大學(xué)華西醫(yī)院

李全志 北京積水潭醫(yī)院

林榮芳 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

毛敏 中日友好醫(yī)院

覃旺軍 中日友好醫(yī)院

嚴(yán)郁 四川大學(xué)華西醫(yī)院

朱立勤 天津市第一中心醫(yī)院

“第七部分用藥監(jiān)護(hù)”執(zhí)筆專家成員名單(按姓氏拼音排序)

卜一珊 天津市第一中心醫(yī)院

侯文婧 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院

金朝輝 四川大學(xué)華西醫(yī)院

劉思明 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院

溫愛萍 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院

張瑩 四川大學(xué)華西醫(yī)院

“第八部分居家藥學(xué)服務(wù)”執(zhí)筆專家成員名單(按姓氏拼音排序)

曹愛霖 上海長海醫(yī)院

丁楠 上海長海醫(yī)院

蒙龍 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

羊紅玉 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

楊男 四川大學(xué)華西藥學(xué)院

張?zhí)戽?北京積水潭醫(yī)院

專家組成員名單(按姓氏拼音排序)

丁楠 上海長海醫(yī)院

都麗萍 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院

杜光 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院

高申 上海長海醫(yī)院

侯文婧 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院

黃品芳 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

菅凌燕 中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院

姜玲 安徽省立醫(yī)院

姜明燕 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

蔣學(xué)華 四川大學(xué)華西藥學(xué)院

李朋梅 中日友好醫(yī)院

李玉珍 北京大學(xué)人民醫(yī)院

林平 北京積水潭醫(yī)院

劉靜 中國醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事專業(yè)委員會(huì)

盧曉陽 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

陸進(jìn) 中日友好醫(yī)院

呂遷洲 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

梅丹 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院

孟玲 江蘇省人民醫(yī)院

繆麗燕 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院

覃旺軍 中日友好醫(yī)院

邱峰 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

沈素 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院

童榮生 四川省人民醫(yī)院

王海蓮 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院

王育琴 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院

王卓 上海長海醫(yī)院

夏泉 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

夏培元 陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院

徐珽 四川大學(xué)華西醫(yī)院

徐彥貴 天津市第一中心醫(yī)院

顏青 國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所藥事管理

研究部

閆素英 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院

閆雪蓮 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院

楊麗娟 北京積水潭醫(yī)院

尹桃 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院

于魯海 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院

趙榮生 北京大學(xué)第三醫(yī)院

張波 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院

張艷華 北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院

張宇晴 中國醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事專業(yè)委員會(huì)

甄健存 北京積水潭醫(yī)院

鐘明康 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院