門診患者使用吸入制劑依從性調查*

陳海莉，鐘晗，崔敏，樂可佳，趙旭霽

(1.中國人民解放軍陸軍第八十三集團軍醫(yī)院藥劑科，新鄉(xiāng) 453000；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院藥學部，上海 200127；3.上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院呼吸科，上海 200127)

吸入制劑是指藥物以特殊的裝置進行給藥，經呼吸道深部、腔道、黏膜等發(fā)揮全身或局部作用的藥物制劑。目前慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)全球防治策略、哮喘管理和預防的全球策略均推薦吸入制劑治療作為COPD、哮喘等呼吸道疾病的首選治療方法[1-5]。吸入制劑可使藥物以較高濃度到達作用部位，起效迅速，使用方便，避免肝臟首關效應，減少全身給藥可能產生的不良反應。但由于患者年齡老年化，僅17%慢病患者有好的藥物使用依從性[6]，而當需要使用吸入裝置時，患者依從性會進一步下降。因此，不僅影響患者疾病的控制，也不利于醫(yī)生對患者用藥方案的調整。筆者通過對呼吸科門診患者進行吸入制劑的宣教和宣教后6個月進行電話隨訪問卷調整，回顧性地調查患者吸入制劑治療的依從性情況，調研內容涉及患者的基本信息以及用藥情況，通過分析獲得影響依從性的相關因素，為今后完善吸入制劑依從性的有效干預措施提供依據。

1 資料與方法

1.1臨床藥師的資格 由取得國家衛(wèi)生部臨床藥師資格證的5位臨床藥師經主任藥師系統(tǒng)培訓學習吸入裝置的作用原理、具體操作步驟和注意事項；采用模擬宣教形式測試培訓，5位臨床藥師均通過測試，取得呼吸科門診合理用藥指導資格。

1.2臨床資料 2017年4—10月呼吸科門診就診并使用吸入制劑的124例患者。納入標準：①符合哮喘、COPD及其他慢性呼吸道疾病診斷。②填寫知情同意書，自愿參加本研究。如果以上任何一項回答為“否”，則不能進入研究。排除標準：①中重度認知障礙；②嚴重運動障礙；③妊娠或哺乳期婦女；④合并心力衰竭或腫瘤等終末期疾病；⑤正在參加其他臨床研究的受試者。如果以上任何一項回答為“是”，則不能進入研究。

1.3方法

1.3.1患者信息 調研調查入組124例患者門診處方信息，由臨床藥師對其性別、年齡、吸煙史、咳嗽咯痰、有無合并基礎疾病，例如高血壓、糖尿病、甲狀功能亢進癥(甲亢)等；最后進行依從性的評分，同時進行本次就診吸入制劑的使用類別、使用次數進行登記，最后進行吸入制劑使用方法和依從性的的宣教。其中依從性評分，根據Morisky[7-8]用藥依從性量表(MMAS-8)評價：得分<6為依從性低，得分6～7為依從性中等，得分為8為依從性高。采用問卷進行面談和電話隨訪，講明調查意圖，對患者或了解患者情況的家屬進行提問。調查問卷主要涉及Morisky評分量表8個方面的內容：①您是否會忘記服藥；是0分，否1分；②您是否有時會因為其他原因不服藥；是0分，否1分；③當你服藥自覺癥狀更糟糕時，是否自行減藥或停藥；是0分，否1分；④當你旅行或離家時是否會忘記帶藥；是0分，否1分；⑤你昨天服藥了嗎；是1分，否0分；⑥當你自覺癥狀好轉時，是否會自行停藥；是0分，否1分；⑦你是否覺得堅持藥物治療方案有困難；是0分，否1分；⑧你多久會有一次忘記服用藥物；從不1分，偶爾0.75分，有時0.5分，經常0.25分，所有時間0分。6個月后進行電話隨訪問卷調查。

1.3.2統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0版統(tǒng)計軟件對數據進行統(tǒng)計分析，非參數單因素分析采用秩和檢驗，多因素分析采用Logistic回歸，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1患者依從性情況調查 6個月后進行電話問卷隨訪調查，124例患者中共隨訪108例，其中年齡為：19～89歲，隨訪率達87.1%，其中高依從性29例，中依從性59例，低依從性20例。合并基礎疾病26例，占總回訪人數24.1%。入選患者使用吸入制劑為布地奈德福莫特羅粉吸入劑(budesonide and formoterol fumarate powder for inhalation，BFPI)、沙美特羅替卡松粉吸入劑(salmeterol xinafoate and fluticasone propionate powder for inhalation，SFPI)、噻托溴銨粉吸入劑(tiotropium bromide powder for inhalation，TBPI)，其中有3例患者聯合使用2種吸入制劑。

2.2吸入制劑依從性影響因素的單因素分析 根據MMAS-8評分將患者的依從性分為高、中、低。分別對性別、年齡、吸煙史、合并基礎疾病、咳嗽咯痰、急性加重次數/6個月、吸入裝置、每天使用次數、宣教前后依從性評分進行單因素分析，其中年齡分為<65歲、≥65歲。結果見表1。經檢驗發(fā)現，不同性別、咳嗽咯痰、加重次數/6個月、合并基礎疾病、不同的吸入裝置、每天使用次數、宣教患者吸入制劑的依從性差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。不同年齡和吸煙史對依從性差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 吸入制劑依從性影響因素的單因素分析

Tab.1SinglefactoranalysisonthefactorsinfluencingInhalation'sadherence

項目低依從性中依從性高依從性Pχ2/t性別0.00111.289 男164411 女41518年齡0.832 <65歲132917 ≥65歲73012吸煙史81690.802 使用前咳嗽咯痰416130.0493.865 急性加重次數0.0334.547 ≤1次185521 ≥2次248合并基礎疾病111140.0038.974 吸入裝置0.00311.558 BFPI13395 SFPI143 TBPI61618每天使用次數0.0087.015 1次61618 ≥2次144311宣教0.000-10.060 宣教前65349 宣教后205929

2.2吸入制劑依從性影響因素的多因素分析 在單因素的基礎上，將依從性作為因變量，性別、咳嗽咳痰、加重次數/6個月、合并基礎疾病、不同的吸入裝置、每天使用次數、宣教為自變量進行Logistic回歸分析，篩選影響因素。結果見表2。合并疾病、使用裝置、性別、急性加重次數是吸入制劑依從性的主要影響因素(P<0.05)。

表2 吸入制劑依從性影響因素的多因素分析

Tab.2Multiplefactoranalysisonthefactorsinfluencinginhalation'sadherence

因素標準系數Pt篩選出的因素 合并基礎疾病-0.3430.000-3.816 吸入裝置0.2160.0172.551 性別-0.2500.005-2.648 急性加重次數2000.0392.251剔除的因素 每天使用次數0.0780.435 咳嗽咳痰0.1090.276

2.3不同吸入裝置依從性的影響因素 調查中使用BFPI 57例，使用SFPI 8例，TBPI 40例，其中聯合使用3例，由于使用人數較少，故將其剔除后，對不同的吸入裝置進行兩兩方差分析，結果見表3。TBPI的依從性高于BFPI，兩者差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 不同吸入裝置對依從性的影響

Tab.3Effectofdifferentinhalationdevicesonpatients’adherence

不同吸收裝置均值差標準誤差PtBFPISFPI-0.277960.363020.446BFPITBPI-0.580460.198320.004-2.936SFPITBPI-0.302500.372390.419

3 討論

吸入給藥的方法現已廣泛應用于呼吸系統(tǒng)疾病治療，是目前哮喘和慢性阻塞性肺疾病治療的首選給藥途徑。臨床藥師通過在此次門診患者吸入制劑的用藥指導和電話隨訪問卷中發(fā)現患者依從性的影響因素主要有使用裝置、性別、急性加重次數、合并基礎疾病，而合并基礎疾病依從性差的原因可能是由于合并癥的患者所需服用藥物種類多，患者往往會選擇服用自認為相對必要的藥物，從而忽略吸入制劑的使用。由于吸入制劑使用的特殊性，各種裝置間差異較大。因此，患者很難有效掌握正確的用藥方式，導致依從性差，從而使疾病不能很好控制。BFPI與TBPI裝置在依從性大小方面差異顯著，可能是由于BFPI裝置在使用時，需旋轉時握住中間部分和吸嘴旋轉，無法旋出藥粉，或者旋轉時容器沒有豎直，導致藥物劑量不準確且每天需要2次的規(guī)律使用[9]，而TBPI為長效制劑，每天只需要使用1次，且不需要裝置的旋轉和豎直。患者對相關藥物的特點、療效、不良反應、合理選用等普遍存在認識不足，尤其是吸入制劑的技術對多數患者有一點難度，這些均可能導致患者用藥不合理，治療依從性差，從而影響療效?？梢娪盟幹笇μ岣呋颊咭缽男缘闹匾?，這與筆者在隨訪中對宣教做依從性的調查分析也是一致的?；颊甙Y狀如咳嗽咳痰等對吸入制劑依從性多回歸分析無明顯影響，而加重次數明顯影響依從性，這與其他研究相似[10-11]。分析原因可能是急性發(fā)作次數頻繁導致患者日常生活質量水平差，治療時間長但得不到預期的緩解影響患者對治療的信心，從而導致患者依從性欠佳的原因之一。此外有研究發(fā)現吸入制劑患者依從性差的原因跟患者的學歷、收入、病程長短、對疾病的認識等有顯著性影響[12]。由于本次調查納入的樣本量小、隨訪時間短，并且調查依從性的原因存在一定缺陷，例如性別是依從性的影響因素，被調查對象多為男性患者；以及疾病的診斷未做詳細調研，不能更全面反映更多的問題。因此，今后在呼吸科吸入裝置合理用藥指導和用藥依從性方面需要更大樣本量，更長時間隨訪的研究去探討、分析問題，解決問題，為臨床合理用藥提供更好的參考。