快速康復外科理念在關節(jié)鏡下肩關節(jié)復發(fā)性前脫位修復術中應用研究

王 法，那俊夫，劉松波，劉欣偉

1.北部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院 骨科，遼寧 沈陽 110042；2.遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 骨科，遼寧 沈陽 110032；3.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 骨科，遼寧 沈陽 110016

肩關節(jié)是易脫位的大關節(jié)之一，關節(jié)鏡下修復手術已成為治療肩關節(jié)疾病的重要手段[1-3]。術后如何進行快速康復及重返運動,國內(nèi)外學術界尚未有統(tǒng)一標準[4]?？焖倏祻屯饪评砟?enhanced recovery after surgery，ERAS)在臨床骨科中應用越發(fā)廣泛，其應用能減少平均住院時間，且患者術后功能恢復更佳[5-7]。本研究旨在探討在關節(jié)鏡下肩關節(jié)復發(fā)性前脫位修復術中應用ERAS的臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2012年1月至2018年1月確診為復發(fā)性肩關節(jié)前脫位的244例患者為研究對象，其中，采用快速康復外科理念治療的122例患者為快速康復組，采用常規(guī)治療的122例患者為傳統(tǒng)康復組。傳統(tǒng)康復組：男性120例，女性2例；平均年齡(22.4±3.2)歲?？焖倏祻徒M：男性112例，女性10例；平均年齡(21.1±8.2)歲。納入標準：確診為復發(fā)性肩關節(jié)前脫位；可耐受手術及麻醉；可配合術后康復訓練；未見中樞及周圍神經(jīng)、血管損傷；年齡<55歲。排除標準：初次脫位；肩盂骨缺損>25%，同時進行岡下肌腱填塞術、植骨術；合并有嚴重心、肺、肝、腎等重要器官疾病無法手術；關節(jié)感染、凝血功能障礙。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 兩組均采取常規(guī)關節(jié)鏡下復發(fā)性肩關節(jié)前脫位修復術。全身麻醉后取側臥位，肩關節(jié)后方入路進行關節(jié)探查，建立前上入路作為觀察入路；位于肩峰前外側角前方，再建立標準前方入路位于肩袖間隙內(nèi)，于前方入路做前下盂唇關節(jié)囊復合體的清理及新鮮化；于2∶30、3∶30、5∶00鐘位分別擰入3.5 mm雙尾帶線錨釘；Acu-pass縫合鉤縫合撕裂的前下盂唇關節(jié)囊復合體，探查縫合松緊度滿意，外展外旋肩關節(jié)穩(wěn)定性好，全層縫合切口，不放置引流管，術畢。典型病例見圖1。傳統(tǒng)康復組僅進行入院、術前、術后常規(guī)檢查，術后常規(guī)康復?？焖倏祻徒M入院前評估心理狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)，充分了解患者的預期，外科醫(yī)師、麻醉師、患者共同制定康復計劃，告知患者術后注意事項、功能鍛煉的方法。術前1 d不禁食，術前3 h允許口服<250 ml的5%葡萄糖溶液(禁止攝入其他食物、水)；術前3 d口服非甾體止痛藥。術中保溫，采用接近體溫的液體沖洗，控制術中血糖<12 mmol/L；術中進行液體控制，給予高濃度氧氣吸入，避免使用導尿管，術中仔細止血。術后若無惡心、嘔吐，即使無食欲，也鼓勵患者盡早進食，半流質(zhì)飲食逐步過渡到普食；加強呼吸鍛煉，限制術后液體輸入量，鼓勵患者早期活動、下床。注意采取多模式鎮(zhèn)痛，但是避免使用阿片類止痛藥。術后肩外展支具佩戴6周?？焖倏祻徒M術后2周內(nèi)進行前屈上舉<75°、內(nèi)旋<45°、外旋<15°的被動練習，禁止進行外展90°下的外旋練習。第3～4周進行上舉<90°、內(nèi)旋<60°、外旋<30°的被動練習，主動練習同術后2周內(nèi)的被動練習，增加輕度肌力訓練。第5～6周進行外展90°下的內(nèi)外旋練習，繼續(xù)增加肌力練習。第7～8周恢復正常日常活動，加強外展90°下的肌力練習。第12周恢復運動。記錄兩組患者住院時間、術后至下地活動時間及并發(fā)癥情況。比較兩組術前及末次隨訪時加州大學肩關節(jié)評分 (University of California at Los Angeles ,UCLA)及術后48、72 h患肩視覺疼痛模擬評分(visual analogue scale，VAS)[8]。

圖1患者男性，左側肩關節(jié)復發(fā)性脫位，術后3個月隨訪時患肢功能良好(a.患者術前MRI；b.術中鏡下視野修復損傷；c.術后DR可見內(nèi)固定物)

2 結果

快速康復組患者住院時間5～12 d，平均(7.5±3.8)d；傳統(tǒng)康復組患者住院時間8～13 d，平均(98.1±4.5)d，組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)?？焖倏祻徒M術后至下地活動時間為(7.2±10.6)h，顯著低于傳統(tǒng)康復組的(28.7±11.5)h，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。4.9%(6/122)的快速康復組患者肩關節(jié)僵硬，5.7%(7/122)的傳統(tǒng)康復組患者肩關節(jié)僵硬，組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組患者切口均Ⅰ期愈合，未出現(xiàn)感染、深靜脈血栓、肺栓塞等嚴重并發(fā)癥。術后48、72 h，快速康復組的VAS評分均顯著低于傳統(tǒng)康復組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組術后UCLA評分均較術前明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但兩組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者VAS評分、UCLA評分比較評分/分)

注：與本組術前比較，①P<0.05

3 討論

肩關節(jié)是人體重要的大關節(jié)，關節(jié)鏡下手術具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點,被廣泛應用于臨床[9-10]。ERAS首先應用于外科特大手術和大手術中，已證實能夠減少手術患者的生理應激反應和相關并發(fā)癥的發(fā)生，利于患者康復[11]。Rasmussen等[12]回顧100例采取快速康復項目的患者資料，結果顯示應用ERAS可使住院時間縮短，減少并發(fā)癥的發(fā)生。Beaupre等[13]證實，應用ERAS后，術后并發(fā)癥減少。目前，臨床對何時開始進行康復鍛煉仍然存在爭議。有研究表明，術后即刻進行功能鍛煉與制動3周相比，并未發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)更高的再脫位率[14]。本研究快速康復組術后至下地活動時間顯著低于傳統(tǒng)康復組，表明應用ERAS可促進患者恢復。

雖然術后肩關節(jié)盂唇關節(jié)囊復合體處于愈合階段，應避免過于劇烈的運動，預防愈合不良，但延遲鍛煉不利于肩關節(jié)功能的恢復，可能增加瘢痕組織的形成，繼而導致僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究兩組患者術后UCLA評分較術前明顯升高，但兩組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。這表明采用快速康復或傳統(tǒng)康復方法對肩關節(jié)的功能無明顯影響。所有患者切口均Ⅰ期愈合，未出現(xiàn)感染、深靜脈血栓形成、肺栓塞等并發(fā)癥，快速康復組肩關節(jié)僵硬6例，傳統(tǒng)康復組7例，說明快速康復與傳統(tǒng)康復方法的安全性。本研究中，快速康復組術后同期的VAS評分顯著低于傳統(tǒng)康復組，說明應用ERAS可以有效減輕患者的疼痛。

綜上所述，關節(jié)鏡下肩關節(jié)復發(fā)性前脫位修復術圍術期應用ERAS安全、有效，可有效減輕患者的疼痛，促進患者恢復。