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    心理干預(yù)對急診介入治療術(shù)后的心肌梗死患者的心理狀況及生活質(zhì)量的影響

    2018-01-15 10:20:41黃曄磊岑鎮(zhèn)波胡海雷鄭易盛益
    心腦血管病防治 2017年6期
    關(guān)鍵詞:心理干預(yù)抑郁焦慮

    黃曄磊+岑鎮(zhèn)波+胡海雷+鄭易+盛益

    [摘要]目的探討心理干預(yù)對急性心肌梗死并行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術(shù)后的患者的影響。方法選取我院心內(nèi)科收治的90例急性心肌梗死并行急診PCI治療的患者,隨機(jī)分為觀察組和對照組各45例。對照組給予常規(guī)治療,觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予心理干預(yù)。利用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)對兩組患者在干預(yù)前、干預(yù)后第2周的心理狀況進(jìn)行評估,比較兩組患者在干預(yù)前、干預(yù)后第6周末的生活質(zhì)量(簡明36項(xiàng)健康問卷)狀況。結(jié)果兩組患者干預(yù)前的SAS、SDS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>005);干預(yù)后,觀察組患者的SAS、SDS評分均低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<005)。兩組患者干預(yù)前的生活質(zhì)量評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>005);干預(yù)后,觀察組患者的各維度生活質(zhì)量評分較對照組高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<005)。結(jié)論在行急診PCI治療的心肌梗死患者中開展心理干預(yù),可以更大程度地降低患者焦慮抑郁,提高患者的生存質(zhì)量,促進(jìn)患者的整體康復(fù)。

    [關(guān)鍵詞]心理干預(yù);心肌梗死;生活質(zhì)量;焦慮;抑郁

    中圖分類號:R5422+2;R815文獻(xiàn)標(biāo)識碼:B文章編號:1009_816X(2017)06_0473_02

    doi:103969/jissn1009_816x20170619隨著我國人口老齡化進(jìn)程的加劇,心血管疾病的發(fā)病人數(shù)激增?;颊咴诔惺苌硖弁吹耐瑫r(shí),還會產(chǎn)生恐懼、焦慮、抑郁等不良的身心反應(yīng),從而降低治療的依從性、影響生活質(zhì)量,良好的心理干預(yù)對改善患者預(yù)后具有至關(guān)重要的意義[1]。本文通過探討心理干預(yù)對急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)的患者術(shù)后心理狀況及生活質(zhì)量的影響,為今后的醫(yī)療工作提供思路。

    1資料和方法

    11一般資料:選取2015年4月至2017年4月期間我院心內(nèi)科收治的急性心肌梗死并行急診PCI治療的患者90例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合急性心肌梗死的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2];(2)胸痛發(fā)作至行PCI治療在6小時(shí)以內(nèi);(3)能配合完成量表評估。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他重大疾病,如:尿毒癥、終末期腫瘤等;(2)合并精神疾病、嚴(yán)重睡眠障礙,不能理解量表內(nèi)容的患者;(3)心源性休克、急診手術(shù)死亡者、術(shù)后住院期間死亡者。將入組患者采用隨機(jī)數(shù)字表分組,分為觀察組和對照組,每組45例。觀察組中男23例,女22例,年齡61~75歲,平均(6951±1049)歲。其中單支病變28例,2支及以上病變17例,45例全部經(jīng)橈動脈途徑治療。對照組中男24例,女21例,年齡59~75歲,平均(6820±1120)歲。其中單支病變25例,2支及以上病變20例,45例全部經(jīng)橈動脈途徑治療。兩組的一般臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>005)。

    12方法:兩組患者均接受常規(guī)急救干預(yù),糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào),予心電監(jiān)護(hù),嚴(yán)密觀察患者的生命體征及意識、皮膚、尿量、瞳孔等情況。急診PCI治療后,所有患者均收入心內(nèi)科病房繼續(xù)診治,辦理住院后尚未開始診治前先完成各量表資料的收集(干預(yù)前)。

    121對照組:給予常規(guī)藥物治療(阿司匹林片、氯吡格雷片、瑞舒伐他汀或阿托伐他汀片、低分子肝素針),密切觀察患者的生命體征變化,動態(tài)復(fù)查心電圖、心肌酶譜等指標(biāo),并完善相關(guān)檢查。

    122觀察組:在對照組的基礎(chǔ)上給予心理干預(yù),方法如下:(1)主動向患者及其家屬講解相關(guān)專業(yè)知識,讓患者了解病情、配合醫(yī)務(wù)人員,讓家屬繼續(xù)陪伴并鼓勵安慰患者,消除患者對疾病的恐懼心理,減少煩躁、焦慮、抑郁等負(fù)面心理狀態(tài)。(2)在病房中可播放舒緩的音樂或電視節(jié)目,鼓勵患者,轉(zhuǎn)移患者注意力。(3)創(chuàng)造良好的睡眠條件,使患者心情放松,若患者存在焦慮、失眠情況,適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜安眠藥物口服。(4)必要時(shí)請我科心理衛(wèi)生科協(xié)助進(jìn)行心理干預(yù)。

    123觀察指標(biāo)與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn):觀察組心理干預(yù)后第2周利用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)對兩組患者的心理狀況進(jìn)行評估,SAS及SDS量表分別包括20個項(xiàng)目,總評分越高則代表焦慮或抑郁程度越嚴(yán)重;觀察組心理干預(yù)后第6周采用簡明36項(xiàng)健康問卷(medical outcomes study 36_item short form health survey,SF_36)對兩組患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評估,SF_36是美國波士頓健康研究所研制的簡明健康調(diào)查問卷,被廣泛用于普通人群的生活質(zhì)量測定、臨床實(shí)驗(yàn)效果評價(jià)等領(lǐng)域。它從8個方面全面概括了被調(diào)查者的生活質(zhì)量。得分共計(jì)100分,分?jǐn)?shù)越高說明生活質(zhì)量越好。

    13統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS 210版進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料采用(x-±s)表示,組間比較采取t檢驗(yàn)或單因素方差分析,計(jì)數(shù)資料采用百分比(%)表示,采用卡方檢驗(yàn),P<005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2結(jié)果

    21兩組患者干預(yù)前后SAS、SDS評分比較:對照組與觀察組患者在干預(yù)前的SAS、SDS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>005);干預(yù)后第2周,觀察組患者的SAS、SDS評分均低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<005),見表1。

    3討論

    心理因素與心血管疾病之間的密切聯(lián)系已不容忽視,與其他心理因素相比,焦慮、抑郁與心血管疾病有著更為密切的關(guān)系[3]。筆者曾對本院合并阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征(OSA)的心血管疾病患者進(jìn)行調(diào)查,發(fā)現(xiàn)焦慮、抑郁患病率分別為198%和281%,與國內(nèi)外眾多研究對比無明顯差異[4]。本研究發(fā)現(xiàn)已行急診PCI的心肌梗死患者第2周的心理狀況有所好轉(zhuǎn)、第6周的生活質(zhì)量有所提高,而給予心理干預(yù)的觀察組與未進(jìn)行心理干預(yù)的對照組比較存在顯著差異??梢?,隨著疾病的好轉(zhuǎn),已行急診PCI術(shù)的心肌梗死患者的焦慮、抑郁情緒會有所改善,但給予心理干預(yù)能針對患者的心理狀況,給患者一張有效的心理處方,并更大程度地提高其生活質(zhì)量。分析其中可能存在的原因如下:(1)心理狀態(tài)反應(yīng)患者心理的同時(shí),也能進(jìn)一步產(chǎn)生一系列的心身反應(yīng),從而影響患者的身體各機(jī)能;(2)心理狀態(tài)也是患者生活質(zhì)量的其中一部分;(3)患者對自己生活質(zhì)量的評估并不完全來自于身體機(jī)能,更是心理狀況的如實(shí)反應(yīng)。endprint

    傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式常忽視精神心理因素,使患者治療依從性、預(yù)后等明顯降低,成為目前心血管醫(yī)師必須面對、又迫切需解決的問題[5]?!吧?心理-社會”整體醫(yī)學(xué)模式要求我們重視、關(guān)注患者的心理狀況,這也是隨著人民生活水平和醫(yī)療水平提高帶來的對醫(yī)療診治的新要求。PCI是現(xiàn)階段臨床中針對冠心病、急性心肌梗死、心絞痛、冠狀動脈粥樣硬化患者最常用的治療手段之一[6]。PCI手術(shù)恢復(fù)心臟血供,改善心肌缺血、缺氧,快速解決患者病痛的同時(shí)也需要關(guān)注患者的心理狀況,這才能使急性心肌梗死患者得到身體、心理的康復(fù),從而提高生活質(zhì)量,真正走向身心健康之路。

    參考文獻(xiàn)

    [1]任金梅,詹艷.心理及行為干預(yù)對老年腦梗死患者康復(fù)效果及生活質(zhì)量的影響[J].國際醫(yī)療學(xué)雜志,2013,32(4):834-836.

    [2]Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. Third universal definition of myocardial infarction[J]. Circulation, 2012, 126(1):2020-2035.

    [3]鄧必勇,崔建圍,李春堅(jiān),等.住院冠心病患者1083例心理狀況的調(diào)查與相關(guān)分析[J].中華心血管雜志,2010,38(8):702-705.

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    [5]中國康復(fù)學(xué)會心血管病專業(yè)委員會,中國老年學(xué)學(xué)會心腦血管病專業(yè)委員會.在心血管科就診患者的心理處方中國專家共識[J].中華心血管病雜志,2014,42(1):6-12.

    [6]Holger Thiele, Uwe Zeymer, Franz_Josef Neumann, et al. Intraaortic balloon support for myocardial infarction with cardiogenic shock[J]. The New England journal of Medicine,2012,36(7):1287-1296.

    (收稿日期:2017_8_11)

    作者單位:1313100浙江省湖州市長興縣中醫(yī)院;2313100浙江省湖州市第一人民醫(yī)院

    作者簡介:田金美(1972_),副主任醫(yī)師·診治分析·右美托咪定復(fù)合七氟醚對老年患者開腹

    手術(shù)術(shù)后認(rèn)知功能的影響田金美1,鄭文清1,沈健斌1,姚占偉1,王新強(qiáng)2

    [摘要]目的觀察右美托咪定復(fù)合七氟醚用于開腹手術(shù)對患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響。方法全麻下行上腹部手術(shù)患者156例,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ~Ⅱ級,隨機(jī)數(shù)表法分為對照組(C組)、低濃度右美托咪定組(LD組)、高濃度右美托咪定組(HD組),每組各52例。LD組和HD組誘導(dǎo)后15min內(nèi)靜脈泵注右美托咪定10μg/kg,隨后LD組輸注09%氯化鈉注射液,HD組改為05μg/kg·h速率輸注右美托咪定至手術(shù)結(jié)束前30min。C組輸注等容量09%氯化鈉注射液,記錄三組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、應(yīng)答時(shí)間、拔管時(shí)間等;在術(shù)前及術(shù)后1、3、5、7天采用蒙特利爾認(rèn)知功能評估量表(MoCA)評估納入患者的認(rèn)知功能;并分別于麻醉前、術(shù)后即刻和術(shù)后24h抽取靜脈血,檢測血清膠質(zhì)纖維酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein,GFAP)和白介素6(IL_6)水平。結(jié)果LD組和HD組患者術(shù)后3d的MoCA評分均明顯高于C組(t=216、481,均P<005)。LD組和HD組患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)發(fā)生率明顯低于C組(χ2=327、529,均P<005);LD組和HD組術(shù)后24h的GFAP、IL_6水平均明顯低于C組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=289~418,均P<005)。結(jié)論七氟醚復(fù)合右美托咪定降低老年患者術(shù)后血漿GFAP和IL_6水平,減少術(shù)后早期POCD的發(fā)生。

    [關(guān)鍵詞]右美托咪定;七氟醚;術(shù)后認(rèn)知功能障礙;老年

    中圖分類號:R6142文獻(xiàn)標(biāo)識碼:B文章編號:1009_816X(2017)06_0475_03

    doi:103969/jissn1009_816x20170620術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction,POCD)是患者手術(shù)麻醉后出現(xiàn)的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[1],主要表現(xiàn)為記憶受損,抽象思維、定向力障礙,同時(shí)可伴有社會活動能力減退。老年人由于器官功能減退,機(jī)體、生理、病理改變等原因,較易出現(xiàn)POCD。POCD病因目前尚不完全清楚,有研究表明手術(shù)所致應(yīng)激、外周和中樞炎癥反應(yīng)是引起POCD的重要原因之一[2]。如何預(yù)防和解決POCD也成為臨床麻醉工作者關(guān)注的熱點(diǎn)。七氟醚吸入麻醉是目前臨床常用的方法,但多需聯(lián)用其它藥物使麻醉過程平穩(wěn)高效。右美托咪定是高選擇性α2腎上素能受體激動劑,具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和交感阻滯作用[3],麻醉中聯(lián)用右美托咪定可減少血流動力學(xué)波動,提高麻醉恢復(fù)質(zhì)量[4]。本文擬探討右美托咪定復(fù)合七氟醚進(jìn)行麻醉對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1資料與方法

    11一般資料:選擇2014年1月至2016年12月本院擇期全麻下行上腹部開腹手術(shù)治療的患者156例,其中男98例,女58例;年齡62~77歲,平均(6724±862)歲;體質(zhì)量指數(shù)<28kg/m2,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會評分Ⅰ~Ⅱ級,術(shù)前采用蒙特利爾認(rèn)知功能評估量表(Montreal cognitive assessment,MoCA)評分評估納入患者的認(rèn)知功能。所有患者術(shù)前均無嚴(yán)重心血管、呼吸、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病,無藥物過敏史,且近期未使用心血管活性藥物和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物,肝腎功能均正常,MoCA評分≥26分。手術(shù)類型為膽囊切除術(shù)113例和胃癌切除術(shù)43例,術(shù)后住院平均(78±12天)。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),所有患者均知情同意。按隨機(jī)數(shù)表法將手術(shù)患者分為對照組(C組),低劑量右美托咪定組(LD組),高劑量右美托咪定組(HD組),每組各52例。三組患者性別、年齡、體重、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)類型等比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>005),見表1。endprint

    表1三組患者的一般情況比較

    組別n男/女平均年齡

    (歲)體質(zhì)量指數(shù)

    (kg/m2)手術(shù)類型(例)膽囊

    切除術(shù)胃癌

    切除術(shù)LD組5232/206658±7752341±1363913HD組5234/186743±8622372±1493616C組5232/206775±8212333±155381412方法:所有患者入室連續(xù)監(jiān)測腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)、血壓、心率及脈搏氧飽和度,監(jiān)測呼氣末二氧化碳濃度,靜脈注射005mg/kg咪達(dá)唑侖、04μg/kg舒芬太尼針、04mg/kg依托咪酯針和02mg/kg阿曲庫銨針進(jìn)行麻醉誘導(dǎo),氣管插管后行機(jī)械通氣,氧流量2L/min,潮氣量6~8ml/kg,通氣頻率12次/分。LD組和HD組麻醉誘導(dǎo)后15min內(nèi)均靜脈泵注右美托咪定針(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn))10μg/kg,隨后LD組輸注09%氯化鈉注射液,HD組改為05μg/(kg·h)速率輸注右美托咪定至手術(shù)結(jié)束前30min。C組輸注等容量09%氯化鈉注射液。麻醉維持:吸入1%~5%七氟醚(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)),酌情靜脈注射003mg/kg舒芬太尼針(湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司生產(chǎn)),維持BIS 45~55,至手術(shù)結(jié)束前15min停止吸入七氟醚。

    13觀察指標(biāo):觀察各組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、應(yīng)答時(shí)間和拔管時(shí)間等。各組患者均于術(shù)前、術(shù)后1天、3天、5天及7天測定MoCA評分,術(shù)后比術(shù)前減少≥2分判定為發(fā)生POCD[5]。分別于麻醉前、術(shù)后即刻和術(shù)后24h抽取靜脈血6ml,抗凝后4℃ 3000rpm離心10min,分離血漿,-20℃保存,采用酶聯(lián)免疫吸附測定法檢測血清神經(jīng)膠質(zhì)纖維酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein,GFAP)和白細(xì)胞介素_6(interleukin_6,IL_6)水平,試劑盒購自武漢博士德公司,嚴(yán)格按說明書操作。

    14統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS 160統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料采用(x-±s)表示。多組間比較采用方差檢驗(yàn);組間兩兩比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。設(shè)P<005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2結(jié)果

    21三組麻醉恢復(fù)情況的比較:三組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、應(yīng)答時(shí)間和拔管時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>005),見表2。

    3討論

    七氟醚是目前臨床常用吸入麻醉藥,但手術(shù)等應(yīng)激可影響老年患者血流動力學(xué),誘發(fā)低血氧、躁動甚至心腦血管意外,嚴(yán)重威脅其生命安全,因而需聯(lián)用其它藥物使血流動力學(xué)穩(wěn)定。

    右美托咪定是一種新型高選擇性α2腎上腺素受體激動劑,通過減少去甲腎上腺素釋放,降低交感神經(jīng)張力,產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用,穩(wěn)定血流動力學(xué)反應(yīng),有助減輕手術(shù)、麻醉等應(yīng)激所誘發(fā)的不良反應(yīng)。右美托咪定起效快,特異性高,能明顯降低激動α1受體引起的不良反應(yīng)[6],還能抑制去甲腎上腺素的釋放,因而利于血皮質(zhì)醇水平穩(wěn)定,并減輕手術(shù)、創(chuàng)傷、麻醉等所致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。因此采用兩者聯(lián)用可使麻醉過程變得平穩(wěn)、高效。本研究也發(fā)現(xiàn)七氟醚復(fù)合不同劑量右美托咪定均不影響自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、應(yīng)答時(shí)間和拔管時(shí)間,并較之對照組,明顯提高了鎮(zhèn)痛有效率(均P>005),表明右美托咪定鎮(zhèn)靜作用接近睡眠狀態(tài),患者易于蘇醒和恢復(fù)。

    目前術(shù)后發(fā)生POCD的病因機(jī)制尚不清楚,涉及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)紊亂,可能與手術(shù)所致應(yīng)激、外周和中樞炎癥反應(yīng)有關(guān),尤其老年患者多存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)退化[7],更易發(fā)生POCD。本文采用監(jiān)測早期階段認(rèn)知功能損害更敏感的MoCA評分來評價(jià)術(shù)后POCD的發(fā)生情況,并結(jié)合BIS監(jiān)測麻醉深度(BIS 45~55),避免了因麻醉深度不同而影響術(shù)后認(rèn)知功能變化。本研究發(fā)現(xiàn)LD組和HD組術(shù)后第3天MoCA評分均顯著高于C組,且術(shù)后7天內(nèi)LD組和HD組POCD的發(fā)生率顯著低于C組(均P<005),表明七氟醚麻醉復(fù)合不同劑量右美托咪定,均能改善術(shù)后認(rèn)知功能,減少POCD的發(fā)生。

    GFAP蛋白表達(dá)于星形膠質(zhì)細(xì)胞中,是重要的細(xì)胞骨架成分,可作為星形膠質(zhì)細(xì)胞特異性標(biāo)志。GFAP表達(dá)量的多少可作為腦損傷后膠質(zhì)細(xì)胞反應(yīng)的標(biāo)志[8],因此能反映腦組織損傷嚴(yán)重程度及預(yù)后情況。當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞損傷時(shí),GFAP蛋白從胞液中滲出進(jìn)入腦脊液,再經(jīng)血腦屏障進(jìn)入血液,因此,POCD與血清GFAP蛋白存在密切關(guān)系。而中樞活化的小膠質(zhì)細(xì)胞可以釋放炎性因子引起炎癥級聯(lián)反應(yīng),導(dǎo)致POCD[9]。體外實(shí)驗(yàn)已證明右美托咪定能抑制小膠質(zhì)細(xì)胞激活以及炎性因子釋放,從而抑制炎癥反應(yīng)[10]。

    本文發(fā)現(xiàn)LD組和HD組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)GFAP和IL_6水平均明顯低于C組(均P<005),表明本實(shí)驗(yàn)不同劑量右美托咪定均能有效抑制血漿GFAP和IL_6水平增高,提示其減輕了手術(shù)、麻醉等應(yīng)激損傷,并能抑制炎癥反應(yīng),從兩方面發(fā)揮作用,最終降低術(shù)后1周內(nèi)老年患者POCD發(fā)生率。當(dāng)然本文存有例數(shù)較少等缺點(diǎn),需加大病例數(shù)來進(jìn)一步研究。

    參考文獻(xiàn)

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    (收稿日期:2017_3_23)endprint

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