鈦化聚丙烯網(wǎng)片在乳腺癌術(shù)后硅凝膠假體即刻假體乳房再造中的應(yīng)用

楊清默，陳文霖，陳雙龍，黃于凡，梁婧，楊巧鷺，歐陽(yáng)忠

（廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院 乳腺外科，福建 廈門 361003）

硅凝膠乳房假體自1963年開始應(yīng)用于乳房美容整形手術(shù)，其一直是乳房美容和乳腺癌根治術(shù)后乳房再造使用最廣泛的生物材料[1]。近年來(lái)，我國(guó)乳腺癌的發(fā)病率逐年上升，特別是中青年女性的發(fā)病率較高[2]，對(duì)術(shù)后乳房再造有強(qiáng)烈需求。乳房再造可顯著提高患者的生活質(zhì)量，患者的外形滿意度、社會(huì)心理健康狀況、性生活等[3-4]。乳房再造主要由乳房假體及自體組織兩類組成[5]。硅凝膠乳房假體以其操作簡(jiǎn)單，無(wú)需供區(qū)損傷的優(yōu)勢(shì)逐漸受到臨床醫(yī)生的青睞，應(yīng)用比例在不斷提高。但單純假體植入的缺點(diǎn)如假體覆蓋不足，假體固定、包膜攣縮等問(wèn)題逐漸受到關(guān)注。隨著材料的發(fā)展，鈦化聚丙烯網(wǎng)片（titanium-coated polypropylene mesh，TCPM）在2008年被批準(zhǔn)為乳房再造手術(shù)專用補(bǔ)片，該材料提供了假體的有效覆蓋。我科自2016年開始應(yīng)用硅凝膠假體聯(lián)合TCPM用于即刻乳房再造，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016—2018年在我院因乳腺癌行乳腺切除術(shù)，術(shù)中即刻行硅凝膠假體聯(lián)合TCPM乳房再造的患者，共26例，均為女性；年齡26～64歲，平均（46.08±9.71）歲；其中保留皮膚的全乳切除術(shù)（skin-sparing mastectomy，SSM）7例，保留乳頭乳暈的全乳切除術(shù)（nipple-sparing mastectomy，NSM）19例。術(shù)后病理：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌20例，浸潤(rùn)性小葉癌2例，導(dǎo)管內(nèi)癌4例。腋下淋巴結(jié)陰性者19例，7例淋巴結(jié)陽(yáng)性，但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目均＜4枚。26例患者的基本臨床資料見表1。

表1 臨床病理特征Table1 Clinicopathological features

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前設(shè)計(jì)選擇合適的假體大小是假體植入乳房再造的關(guān)鍵與難點(diǎn)。絕大部分的患者是單側(cè)乳房再造，而不是像隆胸那樣雙側(cè)植入假體，因此與健側(cè)乳房體積及外觀形態(tài)接近是乳房再造的主要考慮因素。假體的幾個(gè)主要參數(shù)分別是底盤直徑，凸度，如果是解剖型假體還有上下徑。底盤直徑的確定可以使用游標(biāo)卡尺測(cè)量乳頭水平胸骨旁線到腋前線的直線距離，再分別減去乳房?jī)?nèi)外側(cè)的皮膚厚度。凸度即測(cè)量乳房基底到乳頭的高度，減去皮膚厚度。乳房上下徑的測(cè)量方式跟測(cè)量乳房底盤的方式類似，即測(cè)量下皺襞到乳房上緣的直線距離再減去乳房上級(jí)和乳房下級(jí)皮膚的厚度。獲得乳房的幾個(gè)關(guān)鍵徑線后，就可以依照假體公司的型號(hào)表來(lái)選擇合適的假體。

1.2.2 手術(shù)過(guò)程常規(guī)切除整個(gè)乳腺組織，包括胸大肌表面筋膜。術(shù)中剝離乳頭后的大導(dǎo)管，切緣行術(shù)中快速冷凍檢查來(lái)確認(rèn)乳頭是否受到腫瘤侵犯，如果切緣陽(yáng)性，就考慮行SSM，如果切緣陰性，則考慮行NSM。同側(cè)腋窩如果術(shù)前檢查考慮腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則直接行腋窩淋巴結(jié)清掃。如果同側(cè)腋窩術(shù)前檢查陰性則根據(jù)前哨淋巴結(jié)活檢情況。前哨淋巴結(jié)冷凍快速病理陽(yáng)性就行腋窩淋巴結(jié)清掃。冷凍快速病理陰性則不行腋窩淋巴結(jié)清掃。從胸大肌外側(cè)緣提起胸大肌，電刀分離胸大小肌間隙（圖1A），并離斷胸大肌在胸壁上的止點(diǎn)直至第4肋骨表面（圖1B）。準(zhǔn)備TCPM，生理鹽水浸泡后按補(bǔ)片上下左右方向放置好，網(wǎng)片上極使用3-0可吸收縫線間斷縫合于胸大肌斷端（圖1C）。準(zhǔn)備假體，經(jīng)稀釋碘伏水浸泡后置入胸大肌后間隙（圖1D）。TCPM包裹假體下級(jí)（圖1E）。下皺襞及胸壁外側(cè)水平可使用3-0可吸收縫線與胸壁稍作固定幾針。

圖1 術(shù)中照片 A：分離胸大小肌間隙；B：離斷的胸大肌下緣；C：網(wǎng)片與胸大肌斷端縫合；D：植入假體；E：網(wǎng)片包繞假體Figure1 Intraoperative views A:Separation of space between pectoralis major and minor muscles；B:Division of the lower edge of the pectoralis major muscle；C:Suture of the mesh to the cutting end of pectoralis major muscle；D:Implantation of the prosthesis；E:Mesh package of the prosthesis

1.2.3 術(shù)后處理胸帶適度包扎傷口，特別是假體上級(jí)和外側(cè)，防止假體移位。預(yù)防性應(yīng)用抗生素24～48 h。術(shù)后視引流液的量及性質(zhì)，引流液少于20 mL/d時(shí)逐漸拔除引流管。2周后假體已經(jīng)固定，即可以解除包扎。傷口愈合后即可開始后續(xù)系統(tǒng)治療。

1.2.4 再造后乳房形態(tài)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)乳房外觀評(píng)分采用澤井乳房重建術(shù)后外觀評(píng)價(jià)法，從乳房大小、乳房外形、瘢痕、乳房硬度、乳頭乳暈大小形態(tài)、乳頭乳暈顏色、乳頭位置、乳房下皺襞等8各方面進(jìn)行評(píng)分，11～12分為優(yōu)，8～10分為良，5～7分為一般，0～4分為差[6]。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況

手術(shù)時(shí)間為70～90 m i n，平均（78.46±5.96）min；術(shù)中出血量為50～100 mL，平均（73.85±17.68）mL；術(shù)后引流管拔除時(shí)間為10～14 d。手術(shù)26例均成功。再造乳房的外形良好，外觀評(píng)價(jià)“優(yōu)良”率為88.46%（23/26），再造術(shù)后乳房外觀見圖2。

圖2 雙側(cè)乳房再造術(shù)后外觀Figure2 Appearance after bilateral breast reconstruction

2.2 并發(fā)癥及處理

術(shù)后即刻血清腫3例，經(jīng)引流后好轉(zhuǎn)。術(shù)后切口愈合不佳1例，經(jīng)抗炎，換藥，再次縫合后好轉(zhuǎn)。1例術(shù)后3個(gè)月及5個(gè)月后反復(fù)自發(fā)性血清腫，經(jīng)引流治療后好轉(zhuǎn)。1例因排斥反應(yīng)取出假體及網(wǎng)片。該例患者術(shù)后恢復(fù)好。但在術(shù)后3個(gè)月后化療期間，術(shù)側(cè)乳房皮膚自發(fā)性開始出現(xiàn)多處發(fā)紅，滲出，破潰（圖3），經(jīng)抗炎及激素治療后無(wú)效，皮膚仍不斷破潰至網(wǎng)片及假體外露，最后取出網(wǎng)片及假體。

圖3 假體排異Figure3 Prosthetic rejection

2.3 隨訪結(jié)果

隨訪5～21個(gè)月，隨訪率100%，無(wú)局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者。

3 討 論

硅膠乳房假體自1963年開始應(yīng)用于乳房美容整形手術(shù)，其一直是乳房美容和乳腺癌根治術(shù)后乳房重建使用最廣泛的生物材料。近年來(lái)，我國(guó)乳腺癌的發(fā)病率逐年上升，特別是中青年女性的發(fā)病率較高，對(duì)術(shù)后乳房再造有強(qiáng)烈需求。從腫瘤學(xué)上來(lái)看，目前認(rèn)為乳房再造并不會(huì)影響乳腺癌綜合治療的開展和效果[7-8]，因此大部分乳腺癌患者只要有再造的意愿，均可行乳房再造，但I(xiàn)V期乳腺癌及其他分期較晚、容易發(fā)生局部復(fù)發(fā)的乳腺癌如炎性乳癌除外。

乳房再造主要由乳房假體及自體組織兩類組成。自體組織又分為帶蒂皮瓣和游離皮瓣兩種，可來(lái)源于腹部[9-10]、背部[11]、臀部[12]等，包括橫行腹直肌肌皮瓣、腹壁下動(dòng)脈穿支皮瓣、背闊肌肌皮瓣、臀大肌肌皮瓣、臀上動(dòng)脈穿支皮瓣、闊筋膜張肌肌皮瓣等。自體組織的乳房重建技術(shù)可根據(jù)患者自身乳房形態(tài)塑形乳房，術(shù)后效果持久，外形逼真，形態(tài)較好，下垂感好。但手術(shù)創(chuàng)傷較大，對(duì)技術(shù)要求高，特別是游離皮瓣[13]。硅凝膠乳房假體以其操作簡(jiǎn)單，無(wú)需供區(qū)損傷的優(yōu)勢(shì)還是逐漸受到臨床醫(yī)生的青睞[14]，應(yīng)用比例在不斷提高[15]。但單獨(dú)應(yīng)用硅凝膠乳房假體行乳房再造也有其不足的地方，如包膜攣縮[16]，假體覆蓋不足，無(wú)法造出松軟及下垂的乳房等。

胸肌后植入假體是目前常規(guī)的手術(shù)方式，可以應(yīng)用于乳房再造或隆乳術(shù)。但乳腺癌手術(shù)切除乳腺組織后往往會(huì)同時(shí)切除胸大肌表面筋膜及外側(cè)前鋸肌表面筋膜，造成假體外下方的覆蓋不足，也給植入大容積的假體帶來(lái)困難。因此部分學(xué)者采用延期-即刻重建的手術(shù)方式，即I期切除乳腺組織后先植入擴(kuò)張器，II期再行擴(kuò)張器更換為乳房假體[17]。這勢(shì)必給患者帶來(lái)了更多的手術(shù)次數(shù)，且需要頻繁的返院行擴(kuò)張器注水，加重患者的創(chuàng)傷跟經(jīng)濟(jì)生活負(fù)擔(dān)。還有部分學(xué)者為了改善假體的覆蓋，把假體的上部用胸大肌覆蓋，下部和外側(cè)用胸大肌筋膜、前鋸肌筋膜（或前鋸?。┘案雇庑奔〗钅そM織瓣覆蓋（即所謂的雙平面技術(shù)）[18-19]。但該技術(shù)相較于網(wǎng)片的缺點(diǎn)是對(duì)假體體積有限制，難以放置體積較大的假體。且該技術(shù)再造的乳房松垂度較小。聯(lián)合背闊肌肌皮瓣或者脫細(xì)胞真皮基質(zhì)（ADM）[20-21]也是可選的幾個(gè)方案。但聯(lián)合背闊肌肌皮瓣需要有供區(qū)的損傷，手術(shù)操作時(shí)間及操作難度均較假體聯(lián)合網(wǎng)片乳房再造有所增加，以及背部的血清腫等問(wèn)題是需要顧慮的方面。脫細(xì)胞真皮基質(zhì)因?yàn)槠洳l(fā)癥如血清腫發(fā)生率較高[22]，以及價(jià)格較高等問(wèn)題，并未得到臨床大規(guī)模的應(yīng)用。

2008年TCPM被批準(zhǔn)為乳房重建手術(shù)專用補(bǔ)片，2016年進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)[23]。TCPM能夠彌補(bǔ)胸肌后植入假體所帶來(lái)的假體外下方覆蓋不足的問(wèn)題，簡(jiǎn)化手術(shù)難度，并允許植入更大容積的假體，提供假體足夠的活動(dòng)度及下垂感，減少包膜攣縮等。在本組26例的應(yīng)用中，體會(huì)到了網(wǎng)片帶來(lái)的優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)簡(jiǎn)易，對(duì)假體限制少，術(shù)后乳房松軟，并有一定的下垂度，提供更好的雙側(cè)對(duì)稱性。但網(wǎng)片仍然有諸多方面的限制性值得關(guān)注。首先，跟背闊肌相比，網(wǎng)片的優(yōu)點(diǎn)是沒(méi)有供區(qū)的損傷，及背部的血清腫等問(wèn)題。但網(wǎng)片的缺點(diǎn)是不能提供背闊肌所帶來(lái)的容積支持，以及背闊肌覆蓋后假體表面的組織覆蓋厚度。除非乳腺切除后保留了較厚的皮下脂肪，否則單純網(wǎng)片加硅凝膠假體乳房再造術(shù)后的外觀及手感都不及背闊肌皮瓣加硅凝膠假體乳房再造后的效果。第二，網(wǎng)片加硅凝膠假體乳房再造明顯比既往單純的硅凝膠假體乳房再造引流量多[24]，引流時(shí)間長(zhǎng)，這也是值得注意的，可能跟網(wǎng)片需要一定的時(shí)間來(lái)跟組織貼合有關(guān)。第三，在硅凝膠假體的基礎(chǔ)上增加網(wǎng)片是否會(huì)增大排異的風(fēng)險(xiǎn)。這相當(dāng)于兩個(gè)異物的結(jié)合，本組患者中也發(fā)現(xiàn)了1例排異現(xiàn)象。Dieterich等[25]231例多中心的網(wǎng)片手術(shù)中，也出現(xiàn)了18例補(bǔ)片取出的情況，這也有待于以后更多的臨床數(shù)據(jù)來(lái)驗(yàn)證。第四，如何應(yīng)用網(wǎng)片來(lái)取得乳房更好的下垂度。網(wǎng)片上部分與胸大肌的斷端相縫合，下半部分則方式不同。可以將網(wǎng)片下半部分直接反折包饒假體，也可以把網(wǎng)片下半部分縫合在乳房下皺襞的位置。根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，如果想獲得更好的乳房下垂度，最好的辦法是將網(wǎng)片的下端與乳房下皺襞相縫合（圖4）。這樣整個(gè)網(wǎng)片的寬度可以轉(zhuǎn)化為假體表面覆蓋，可以提供假體表面覆蓋最大的松弛度，獲得最好的下垂效果。最后，費(fèi)用問(wèn)題。目前網(wǎng)片的價(jià)格較高，甚至比眾多的乳房假體價(jià)格還要昂貴，將加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也給網(wǎng)片的普遍開展帶來(lái)困難。這些問(wèn)題都是應(yīng)該在應(yīng)用網(wǎng)片前需要考慮的問(wèn)題。

圖4 網(wǎng)片覆蓋假體下級(jí)Figure4 Mesh covere lower part of prosthesis

隨著TCPM應(yīng)用的推開，適應(yīng)證在不斷拓展。TCPM也可以完全包裹假體后，將假體及網(wǎng)片縫合放置于胸大肌前，也是乳房再造的一種手術(shù)方式[26-28]。這將進(jìn)一步簡(jiǎn)化硅凝膠假體即刻乳房再造的手術(shù)過(guò)程及降低手術(shù)難度，但該術(shù)式需要應(yīng)用更多的網(wǎng)片，高昂的價(jià)格限制了它大規(guī)模的應(yīng)用。

綜上所述，T C P M在硅凝膠假體乳房再造中，可以提供一個(gè)安全有效的假體覆蓋，簡(jiǎn)化手術(shù)流程，操作簡(jiǎn)便，在經(jīng)濟(jì)條件較好的患者中適合推廣。