島征、黑洞征與自發(fā)性腦出血患者預(yù)后關(guān)系現(xiàn)狀及進展

付亞娟(綜述)，李月春(審校)

(1.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 包頭 014060；2.包頭市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科)

腦出血在神經(jīng)內(nèi)科較常見，具有發(fā)病率、死亡率、致殘率高的特點，且在早期易出現(xiàn)腦水腫，對神經(jīng)系統(tǒng)功能產(chǎn)生較大的影響?；颊哐[擴大意味著病情加重[1]。相關(guān)研究顯示，在發(fā)病后3 h內(nèi)患者血腫擴大的幾率高達36 %，發(fā)病后3～6 h血腫擴大的幾率明顯降低[2]。因此，盡快、盡早地在CT影像中發(fā)現(xiàn)可能使患者出現(xiàn)血腫擴大的預(yù)測標(biāo)志，可成為改善患者預(yù)后的重要途徑。計算機斷層血管造影(CTA)斑點征能夠預(yù)測腦出血患者早期血腫擴大，但其耗時長、費用高，且存在患者對造影劑過敏的風(fēng)險[2]。所以，在非增強CT指導(dǎo)下的預(yù)測腦出血血腫擴大的新方法被提出，即通過黑洞征及島征預(yù)測腦出血血腫擴大。本文綜述非增強CT原始圖像黑洞征及島征對急性自發(fā)性腦出血患者預(yù)后的預(yù)測價值。

1 黑洞征及島征

黑洞征是指包裹于血腫內(nèi)的相對低密度區(qū)域；黑洞可為圓形、橢圓形或條狀，與周圍腦組織完全分離；低密度區(qū)域邊界清晰；與周圍區(qū)域>28 HU。黑洞征彌補了血腫密度不均概念模糊的缺陷[3]。該定義不僅描述了低密度區(qū)的形態(tài)，還規(guī)定兩種密度至少應(yīng)相差28 HU，更客觀而準(zhǔn)確。血腫密度與血腫內(nèi)物質(zhì)，尤其是與血紅蛋白水平有重要關(guān)系。新鮮的液態(tài)出血表現(xiàn)為非增強CT低密度，血液凝固后表現(xiàn)為高密度，故黑洞征實際上代表了血腫的一種中間狀態(tài)，與CTA斑點征有相同的機制[4]。

島征是指≥3個分散、獨立于主血腫的小血腫，為圓形或橢圓形；≥4個部分或全部與主血腫相連的小血腫，為泡沫狀、發(fā)芽狀，但非分葉狀[5]。島征實質(zhì)上是基于非增強CT的一種特殊的不規(guī)則血腫形態(tài)，特點是在主血腫區(qū)周邊有多個小出血灶。目前島征的病因尚不清楚，推測主血腫區(qū)為破裂的動脈，而臨近小島為周邊多根小血管的活動性出血[6]。研究表明，中性粒細胞與淋巴細胞比率可預(yù)測腦出血患者的島狀征。腦出血后的血腫擴張涉及炎癥反應(yīng)。通過評估腦出血患者中中性粒細胞與淋巴細胞比率、血腫擴張和島征之間的相關(guān)性表明，全身炎癥反應(yīng)可能與腦活動出血的病理過程有關(guān)[7]。

2 腦出血

腦出血病情較兇險，進展快，如果患者在發(fā)病早期出現(xiàn)血腫擴大，易造成患者腦部神經(jīng)功能受損。早期血腫生長發(fā)生于約1/3的自發(fā)性腦出血患者(ICH),與最初的血腫體積和血腫位置一致。但與之相反，如果足夠早地被發(fā)現(xiàn)，它可能是可以改變的，因此，這為我們提供了一個新的治療方向。相關(guān)研究顯示，高達35 %腦出血患者會在發(fā)病后的6 h內(nèi)出現(xiàn)腦血腫擴大的現(xiàn)象[8-11]。目前腦血腫擴大的病因尚未明確，可能與病變血管位置存在活動性出血相關(guān)，也可能因為出血病灶周邊壞死組織引起繼發(fā)性出血。高血壓、動脈粥樣硬化是腦出血的病理基礎(chǔ)，早期血壓高與血腫擴大相關(guān)。血壓升高可能促進血腫周圍組織水腫擴大及再出血，造成腦出血患者預(yù)后不良。

3 黑洞征與其他腦出血影像標(biāo)記物的關(guān)系

目前，尚未明確腦出血早期血腫擴大的準(zhǔn)確的預(yù)測指標(biāo)。腦出血是一種具有高發(fā)病率和死亡率的神經(jīng)急癥，約占所有中風(fēng)患者的10 %至20 %。早期血腫生長，1/3發(fā)生在患者掃描CT 6 h內(nèi)，對死亡率和功能結(jié)局是最重要的決定因素之一。限制早期血腫生長可能是有用的。CTA點征是預(yù)測早期血腫生長、早期死亡率和不良結(jié)局的可靠標(biāo)志。然而，并不是所有的臨床環(huán)境都適合早期CTA檢查。此外，腎功能損害和過敏反應(yīng)限制CTA檢查。近年來，非對比計算機斷層掃描(NCCT)成像標(biāo)記物，如混合征、黑洞征和低密度征，已被認為是預(yù)測早期血腫生長的有效影像標(biāo)記物。漩渦征和黑洞征是腦出血患者的影像學(xué)標(biāo)志，兩種跡象對早期血腫生長均具有預(yù)測價值。Yu等[12]對129名ICH患者進行研究，證明黑洞征的存在與斑點征相關(guān)，而黑洞征和CTA斑點征均是早期血腫增長的預(yù)測因素。有趣的是，他們還發(fā)現(xiàn)黑洞征陽性但CTA斑點征陰性的患者可出現(xiàn)早期血腫增長。

3.1黑洞征與混合征 血腫擴大是自發(fā)性腦出血患者預(yù)后不良的主要決定因素。自發(fā)性腦出血患者的混合征和黑洞征在NCCT中有所區(qū)別，并且兩者均是血腫擴大的獨立神經(jīng)影像學(xué)預(yù)測因子。目前有研究對比計算混合征和黑洞征預(yù)測血腫擴大的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值(PPV)和陰性預(yù)測值(NPV)，證實混合征似乎具有更高的準(zhǔn)確性，但CT上的混合征和黑洞征均為自發(fā)性腦出血患者血腫擴大的良好預(yù)測指標(biāo)，但混合征似乎在預(yù)測血腫擴大方面更好。單因素分析表明，從癥狀發(fā)作到入院CT的時間，基線血腫量和腦室內(nèi)出血也與血腫擴大有關(guān)[13]。研究表明，自發(fā)性腦出血患者在NCCT上出現(xiàn)混合征[14]或黑洞征[15]，并且這兩個新征象均被證明是血腫擴大的神經(jīng)影像學(xué)預(yù)測因子?；旌险魇茄[的低衰減區(qū)域和高衰減區(qū)域的混合，邊緣清晰。黑洞征是高密度血腫內(nèi)相對低密度的區(qū)域，與腦組織相鄰，有明顯邊界。NCCT上的混合征和黑洞征與CTA上的斑點征相關(guān)，三者均是自發(fā)性腦出血患者預(yù)后不良的預(yù)測因素[16]。在原發(fā)性腦出血患者中，血腫擴大的危險因素包括原發(fā)性高血壓、腦淀粉樣血管病、糖尿病、凝血功能異常。血腫擴大與神經(jīng)系統(tǒng)惡化、功能不良和高死亡率顯著相關(guān)[17-18]。血腫擴大的發(fā)病機制可能與血腫的異質(zhì)性有關(guān)。在癥狀發(fā)作的最初24 h內(nèi)，NCCT上血腫密度的異質(zhì)性與血腫擴大相關(guān)?；旌险骱秃诙凑髦g的主要區(qū)別是血腫的異質(zhì)性。與黑洞征相比，混合征更易于識別?；旌险黝A(yù)測血腫擴大的準(zhǔn)確性可能受到許多潛在因素的影響。若患者生活在海拔較高的地區(qū)或者距離醫(yī)療場所較遠，患者入院前必須走得更遠，故從癥狀發(fā)作到入院做CT的時間差異和基線血腫量可能影響血腫擴大的預(yù)測價值。需要進一步研究確定影響血腫擴大預(yù)測準(zhǔn)確性的確切因素。早期發(fā)現(xiàn)混合征有助于評估預(yù)后，并可作為潛在的治療方向[19]。CT上的混合征可能與CTA上的斑點征相關(guān)，并且兩者均可預(yù)測自發(fā)性腦出血患者的繼發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)惡化，NCCT上血腫內(nèi)的衰減區(qū)域可預(yù)測血腫擴大[20]。但先前的研究并未提供用于預(yù)測血腫擴大的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)標(biāo)記?；贜CCT上血腫異質(zhì)性的差異，Li等[15]確定了黑洞征象，并認為其是自發(fā)性腦出血患者血腫擴大的新預(yù)測因子。黑洞征和混合征之間的關(guān)系仍不確定。但目前認為黑洞征與混合征相關(guān)，患有混合征和黑洞征的患者風(fēng)險更高，混合征較黑洞征患者的血腫擴大發(fā)生率較高，比只有黑洞征的患者多。黑洞征被認為反映不同時期的出血，而最近的出血表現(xiàn)為NCCT減弱[15]。

3.2黑洞征與CTA斑點征 斑點征和黑洞征是血腫擴大的神經(jīng)影像學(xué)預(yù)測因子。自發(fā)性腦出血發(fā)作后6 h內(nèi)，計算了用于血腫擴大預(yù)測的兩個體征的敏感性、特異性、PPV和NPV。黑洞征的出現(xiàn)與斑點征顯著相關(guān)。斑點征預(yù)測血腫擴大的敏感性、特異性、PPV和NPV分別為59.38 %、88.66 %、63.33 %和86.87 %。黑洞征預(yù)測HE的敏感性、特異性、PPV和NPV分別為43.75 %、84.54 %、48.28 %和82.00 %。斑點征和黑洞征對血腫擴大均有良好的預(yù)測價值，斑點征似乎是更好的預(yù)測指標(biāo)[12]。

3.3黑洞征與漩渦征 在比較原發(fā)性腦出血患者的2個體征時，黑洞征比漩渦征更能準(zhǔn)確預(yù)測血腫的早期增長。Selariu等[21]首先將漩渦征定義為預(yù)測早期血腫增長的影像學(xué)標(biāo)志，但尚未研究預(yù)測早期血腫增長的能力。漩渦征的定義不明確，對漩渦征的評估更具主觀性。在黑洞征中，清晰的邊界和2個密度區(qū)域之間的328 HU增量可提高定義的可靠性和主觀性。因此，評估的可靠性高于漩渦征。黑洞征的嚴格定義導(dǎo)致黑洞征的特異性較高(95.3 %)，但敏感性較低(33.8 %)[22]，黑洞征可很好地預(yù)測血腫的增長，但是基線NCCT漩渦征信號不能獨立預(yù)測ICH患者的血腫增長。

4 島征與其他腦出血影像標(biāo)記物的關(guān)系

4.1島征與衛(wèi)星征 衛(wèi)星征和島征是血腫生長的新型NCCT預(yù)測因子。Deng等[23]對島征和衛(wèi)星征的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值以及預(yù)測血腫生長和功能結(jié)局方面進行了評估，發(fā)現(xiàn)島征是血腫增長和不良功能預(yù)后的獨立預(yù)測因子；在預(yù)測血腫增長時，島征曲線下的面積顯著大于衛(wèi)星征曲線下的面積，因此島征可能是預(yù)測腦出血患者血腫生長和功能預(yù)后的最佳標(biāo)志。

4.2島征與CTA斑點征、漩渦征 眾所周知，早期血腫擴大與自發(fā)性腦出血患者的短期預(yù)后有關(guān)。斑點征被認為是早期血腫擴大的可靠的CTA預(yù)測因子。最近，島征也被報道為早期血腫生長的新型計算機斷層掃描(CT)預(yù)測因子。Zhang等[11]比較了漩渦征、島征這兩個體征對自發(fā)性腦出血患者短期預(yù)后的預(yù)測能力，發(fā)現(xiàn)島征和斑點征與3個月發(fā)病率相關(guān)；多元邏輯回歸分析進一步顯示，漩渦征和島征均與3個月的不良結(jié)局密切相關(guān)，并具有可比的預(yù)測值；但與島征相比，漩渦征對3個月死亡率具有更好的預(yù)測能力；島征不僅是ICH患者短期預(yù)后的便捷、可靠的預(yù)測指標(biāo)，而且可用作準(zhǔn)確診斷和積極治療的指標(biāo)。

自發(fā)性腦出血患者中血腫的不規(guī)則性與早期血腫的擴大有關(guān)。但是，大多數(shù)影像學(xué)標(biāo)志集中于血腫的異質(zhì)性。Li等[24]研究發(fā)現(xiàn)只有形狀最不規(guī)則的血腫才能準(zhǔn)確預(yù)測血腫的擴大，并提出了一種基于CT的血腫增長的影像學(xué)預(yù)測因子來描述極端邊緣不規(guī)則性，稱為島征。早期血腫生長是一個動態(tài)過程，通常在ICH癥狀發(fā)作后24 h內(nèi)發(fā)生。在發(fā)作后3 h內(nèi)就診的患者中，≤73 %的腦出血患者被觀察到絕對血腫擴大。明確血腫增長和不良結(jié)局的影像學(xué)預(yù)測指標(biāo)對于適當(dāng)選擇患者進行積極治療很重要。先前的報告提出了幾種影像學(xué)預(yù)測因子來識別將擴大的血腫，隨后基于CTA的影像學(xué)標(biāo)記，例如斑點、尾部征兆和滲漏征兆，被認為是血腫擴大的獨立預(yù)測因子[25-26]。但是，上述所有影像學(xué)預(yù)測因子均具有需要緊急CTA的缺點。這在許多醫(yī)療機構(gòu)中并不容易實現(xiàn)。因此，對血腫生長的NCCT成像指標(biāo)的需求日益增長，這些指標(biāo)在臨床實踐中易獲得且易于使用。Huttner等[27]將華法林相關(guān)的腦出血歸類為具有圓形到橢圓形的血腫，邊緣不規(guī)則，多結(jié)節(jié)到分離。他們發(fā)現(xiàn)，>50 %的與口服抗凝劑相關(guān)的腦出血血腫形狀不規(guī)則[28]。

在先前的大多數(shù)研究中，血腫的形狀被分類為圓形或不規(guī)則形。實際上，血腫的形狀變化很大，不規(guī)則形狀的血腫的定義是主觀的，缺乏嚴格的形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。換句話說，術(shù)語不規(guī)則形狀的血腫是不準(zhǔn)確的，并且可能涵蓋廣泛的血腫。最近，Barras等[29]發(fā)現(xiàn)形狀不規(guī)則性的血腫可能會增加血腫擴大的機會，并將血腫的形狀分為5類。島形符號是形狀不規(guī)則比例的改進，表示極端邊緣不規(guī)則。此外，在Barras量表和島征之間，判斷血腫邊界不規(guī)則的方法不同。在Barras評分量表上，具有較寬基數(shù)的尖峰樣血腫被視為子血腫。但這種血腫被認為是葉狀血腫，而不是島嶼。只有那些氣泡狀或豆芽狀，與主要血腫相關(guān)的小血腫被認為是島嶼。最近已證實混合征和黑洞征對血腫擴大的預(yù)測價值，它們與自發(fā)性腦出血患者的CTA點征密切相關(guān)。島征是血腫擴展的高度特異性預(yù)測因子。具有島征的患者比沒有島征的患者具有更高的血腫生長風(fēng)險。島征可描述為一種特殊類型的極不規(guī)則形狀的血腫，其特征是主要血腫周圍有多灶性小出血。島征的確切原因仍不清楚，可能主血腫代表血管破裂出血。當(dāng)血腫擴大時，小島可能是由于鄰近小動脈的主動出血引起的。島征的另一種解釋是，它可能代表了幾個破裂的小動脈的多灶性活動性出血[28]。島征的存在與腦出血患者的病灶擴展和不良預(yù)后密切相關(guān)。因此，這可能表明這些患者需要早期抗血腫擴張治療。目前研究島征的優(yōu)勢在于其相對較大的樣本量以及在所有臨床環(huán)境中識別島形符號的簡便性。但沒有分析島征標(biāo)志與CTA點標(biāo)志的相關(guān)性。需要進行進一步研究以闡明腦出血患者的CTA點征與島征之間的關(guān)聯(lián)。

4.3黑洞征與島征 最新研究探討了非增強CT原始圖像的黑洞征以及島征對急性自發(fā)性腦出血血腫擴大的預(yù)測價值。在發(fā)病6 h內(nèi)對156例急性自發(fā)性腦出血患者行顱腦CT平掃，并于發(fā)病24 h后復(fù)查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，首次CT掃描時間、首次出血量、入院時收縮壓、黑洞征及島征為腦出血血腫擴大的獨立危險因素。非增強CT黑洞征及島征均可預(yù)測血腫擴大，島征的預(yù)測價值優(yōu)于黑洞征[30]。

綜上所述，非增強CT黑洞征及島征均可預(yù)測血腫擴大，與腦出血患者的預(yù)后密切相關(guān)。