《母犬子宮積液的診斷和治療》應(yīng)用ＰＢＬ聯(lián)合ＣＢＬ教學(xué)法效果分析

吳殿君 劉佳麗 周曉菲 郭昌明 曹永國

摘要：為了進(jìn)一步探討問題導(dǎo)向性教學(xué)法（Problem-based learning，PBL）聯(lián)合案例導(dǎo)向性教學(xué)法（Case-based learning，CBL）在獸醫(yī)產(chǎn)科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用效果，文章選取母犬生殖系統(tǒng)常見疾病為內(nèi)容，以母犬子宮積液為案例，并針對(duì)這一案例提出問題進(jìn)行課堂教學(xué)。結(jié)果表明，PBL聯(lián)合CBL能明顯激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)獸醫(yī)產(chǎn)科學(xué)的積極性和主動(dòng)性，較好地培養(yǎng)學(xué)生分析臨床常見問題和解決臨床實(shí)際問題的能力，同時(shí)提高了學(xué)生的獸醫(yī)臨床思維能力。

關(guān)鍵詞：獸醫(yī)產(chǎn)科學(xué);PBL;CBL;教學(xué)改革

中圖分類號(hào)：G712? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? 文章編號(hào)：1007-273X（2019）10-0043-02

《獸醫(yī)產(chǎn)科學(xué)》是動(dòng)物醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床骨干課程之一，是動(dòng)物醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床病理學(xué)聯(lián)系臨床診療重要的橋梁課程，通過《獸醫(yī)產(chǎn)科學(xué)》的教授能夠更好地培養(yǎng)動(dòng)物醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生診斷疾病所必備的臨床思維能力。其中以結(jié)合案例討論為特點(diǎn)的問題導(dǎo)向性教學(xué)法和以提出問題引發(fā)思考的問題導(dǎo)向性教學(xué)法在提高醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的臨床診療能力方面都具有重要和積極的作用[1]。吉林大學(xué)動(dòng)物醫(yī)學(xué)專業(yè)的獸醫(yī)產(chǎn)科學(xué)教研室在犬貓生殖系統(tǒng)疾病的實(shí)驗(yàn)教學(xué)過程中，大部分內(nèi)容采用了在傳統(tǒng)教學(xué)模式基礎(chǔ)上增加以問題為導(dǎo)向（Problem-based learning，PBL）和以案例為導(dǎo)向（Case-based learning，CBL）的討論式教學(xué)模式。本文以母犬子宮積液為案例提問引發(fā)學(xué)生探索能力，現(xiàn)對(duì)該討論式教學(xué)模式的實(shí)施情況進(jìn)行歸納總結(jié)，探討其對(duì)樹立和提高動(dòng)物醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的獸醫(yī)診療思維方式方面所起到的作用。

1? CBL 聯(lián)合PBL教學(xué)的理論基礎(chǔ)

傳統(tǒng)式教學(xué)是教師通過講授的方式將理論知識(shí)傳授給學(xué)生，此過程中學(xué)生處于被動(dòng)學(xué)習(xí)的位置[2，3]。比較傳統(tǒng)式的教學(xué)，善于運(yùn)用各種教學(xué)手段且注重學(xué)生主體地位的多元化教學(xué)模式，將以“教”為主的教學(xué)模式向“學(xué)教并重”模式進(jìn)行轉(zhuǎn)化去激發(fā)學(xué)生作為本體的主動(dòng)性，有益于本體綜合能力的培養(yǎng)[4]。

問題導(dǎo)向性學(xué)習(xí)法（PBL）的核心是以學(xué)生為中心，以分組討論為其主要形式的教學(xué)模式，強(qiáng)調(diào)從問題開始引導(dǎo)，鼓勵(lì)學(xué)生通過各種途徑和方法去查閱和掌握知識(shí)，并應(yīng)用所掌握的相關(guān)知識(shí)去分析和解決實(shí)際問題，達(dá)到教學(xué)目標(biāo)[5]。以問題為導(dǎo)向的PBL教學(xué)方法能夠激勵(lì)學(xué)生探索課本以外的知識(shí)，引領(lǐng)學(xué)生建立和應(yīng)用發(fā)散性思維去討論和解決問題。

案例導(dǎo)向性教學(xué)法（CBL）是以學(xué)科中典型的實(shí)際案例或病例為先導(dǎo)，以解決應(yīng)用問題為教學(xué)目標(biāo)，以學(xué)生為教學(xué)法的主體，整個(gè)過程是以教師為主導(dǎo)的一種討論式教學(xué)方法。CBL教學(xué)法注重理論聯(lián)系實(shí)踐、基礎(chǔ)聯(lián)系臨床，學(xué)生自主去探索未知知識(shí)。

我們嘗試將PBL聯(lián)合CBL在獸醫(yī)產(chǎn)科學(xué)中應(yīng)用可以互相滲透、取長補(bǔ)短。教學(xué)過程中以問題導(dǎo)向型教學(xué)法（PBL）和病例導(dǎo)向型教學(xué)法（CBL）聯(lián)合應(yīng)用以彌補(bǔ)它們單純應(yīng)用模式的不足或缺陷[6]。

2? PBL聯(lián)合CBL教學(xué)法實(shí)施步驟

2.1? 分組討論（用時(shí)30 min）

該教學(xué)模式的第一步是組織學(xué)生組建討論小組。授課對(duì)象的實(shí)驗(yàn)班人數(shù)為30人以內(nèi)，5人一組，隨機(jī)分組。每節(jié)實(shí)驗(yàn)課前，每組選出一名組長（輪流擔(dān)任），以鍛煉學(xué)生的組織協(xié)調(diào)能力、歸納總結(jié)能力、語言表達(dá)能力。然后學(xué)生利用教材、中英文文獻(xiàn)、網(wǎng)絡(luò)資源等渠道進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，全面掌握犬生殖系統(tǒng)疾病相關(guān)理論知識(shí)。每位學(xué)生獨(dú)立完成討論提綱，以便于課上進(jìn)行組內(nèi)討論，每位學(xué)生都要闡述自己的觀點(diǎn)。

2.2? 總結(jié)匯報(bào)（用時(shí)30 min）

各小組長宣讀本小組經(jīng)討論后的病例總結(jié)，特別鼓勵(lì)學(xué)生采用多媒體幻燈片結(jié)合板書的形式進(jìn)行匯報(bào)。

2.3? 教師點(diǎn)評(píng)（用時(shí)10 min）

教師根據(jù)各組討論情況，從密切相關(guān)的知識(shí)點(diǎn)、內(nèi)容、存在問題等方面進(jìn)行總結(jié)，啟發(fā)學(xué)生獨(dú)立思考并鼓勵(lì)學(xué)生們積極發(fā)言營造良好的探討氛圍。

2.4? 知識(shí)擴(kuò)展（用時(shí)10 min）

教師根據(jù)臨床病例特別是典型病例進(jìn)行舉例分析，向?qū)W生講解相關(guān)檢測指標(biāo)在疾病治療過程中的重要性。

3? 具體實(shí)施

以母犬生殖系統(tǒng)常發(fā)疾病中的子宮積液為案例，針對(duì)該病例設(shè)置相應(yīng)的導(dǎo)向性問題，然后讓學(xué)生結(jié)合犬生殖系統(tǒng)疾病章節(jié)中關(guān)于發(fā)病原因、病史調(diào)查、現(xiàn)病癥狀、臨床檢查、鑒別診斷、治療方法等內(nèi)容進(jìn)行小組討論，分析所舉案例中涉及的相關(guān)問題。

案例：京巴犬，雌，10歲，免疫驅(qū)蟲完全;主訴該犬最近3 d有拉稀，犬外陰部流出暗紅膿性液體已有一周，經(jīng)過其他診所采取抗菌消炎等治療無效果，頻繁排尿，尿量少，排便次數(shù)多且便形稀軟，在排尿時(shí)也會(huì)有少量血流出;臨診檢查：體溫38.4 ℃，結(jié)膜潮紅，該犬BCS=4.5，腹部脹滿，觸診腹部摸不到明顯異物，外陰部有膿性分泌物，犬有舔外陰部。

教師提出問題：該犬患有什么?。恳罁?jù)是什么？如何進(jìn)一步確診？與該疾病有關(guān)的常見致病菌有哪些？此類疾病的繼發(fā)癥和并發(fā)癥有哪些？實(shí)驗(yàn)室檢查需要關(guān)注哪幾方面的血液學(xué)檢查？如何進(jìn)行治療？能否繼續(xù)采取保守治療？治療前后的注意事項(xiàng)有哪些？教師引導(dǎo)學(xué)生通過查閱進(jìn)一步學(xué)習(xí)獸醫(yī)產(chǎn)科學(xué)相關(guān)的知識(shí)，如子宮全切手術(shù)的適應(yīng)癥有哪些以及主要的技術(shù)要點(diǎn)等。此外，讓學(xué)生進(jìn)行思考，為什么絕育犬的子宮殘端會(huì)積液？此犬手術(shù)傷口會(huì)流出液體的可能原因？如何鑒別？

學(xué)生對(duì)以上問題進(jìn)行討論和歸納，并整理成稿。通過討論，大部分小組都能夠做出正確診斷：此犬患有子宮積液，依據(jù)為犬外陰流出暗紅膿液，為開放性子宮積液。進(jìn)一步確診需要進(jìn)行子宮超聲診斷，超聲檢查可見雙側(cè)或單側(cè)子宮角內(nèi)可見低回聲暗區(qū)[7]。子宮積液的致病菌有大腸埃希氏菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌和假單胞菌等。子宮積液的繼發(fā)癥和并發(fā)癥有膿毒敗血癥，酸中毒血癥，低蛋白血癥，貧血，腎功能衰竭，高或低血糖等。實(shí)驗(yàn)室檢查需要關(guān)注血液學(xué)檢查項(xiàng)目包括：血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)和凝血功能。

各討論小組針對(duì)患犬的致病原因進(jìn)行討論，也達(dá)成共識(shí)。子宮積液在臨床上可見兩種類型：一種為開放性，可見分泌膿性或血色分泌物;另一種為閉鎖型的，腹圍異常膨大，未見明顯分泌物，可通過B超進(jìn)行診斷。子宮全切手術(shù)的適應(yīng)癥有：子宮蓄膿、子宮腫瘤、難產(chǎn)后引起的子宮破裂、絕育手術(shù)、子宮扭轉(zhuǎn)或脫出等。主要的技術(shù)要點(diǎn)包括：鉗夾固定要確實(shí)，切口需要在鉗夾處的外側(cè)留有余地，防止提起切除段子宮時(shí)止血鉗滑脫導(dǎo)致內(nèi)容物涌出污染創(chuàng)口;切除段也必須在手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行鉗子松開操作，防止污染手術(shù)環(huán)境等要點(diǎn)。造成絕育犬的子宮殘端積液的主要原因是：術(shù)者在手術(shù)前不熟悉解剖，沒能將卵巢、子宮摘除干凈，可能實(shí)施二次手術(shù)治療。手術(shù)傷口會(huì)流出液體的可能原因包括：脂肪液化，組織滲出液，這其中組織液為清亮液體，而脂肪液化流出的為淺黃色油脂。

討論過程中，對(duì)于一些沒有學(xué)到的獸醫(yī)臨床知識(shí)，同學(xué)們也進(jìn)行了探討和分析，例如什么是子宮扭轉(zhuǎn)以及子宮內(nèi)膜炎的致病菌，有的學(xué)生則展示母犬卵巢子宮的正常解剖圖片和病理性卵巢子宮摘除術(shù)后的手術(shù)圖片。整個(gè)過程，大家仿佛置身于獸醫(yī)臨床病例會(huì)診的討論現(xiàn)場，這樣的討論有益于加深學(xué)生對(duì)內(nèi)容的掌握程度。

教師針對(duì)其他組的討論結(jié)果和解答的依據(jù)提出問題，回答問題的順序?yàn)樾〗M長先來回答，然后由同組其他同學(xué)來回答，再可由其他組的同學(xué)來回答。課程的最后環(huán)節(jié)，教師針對(duì)有異議的問題及各知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行比較全面的梳理和總結(jié)。

4? 分析與建議

本節(jié)課程以母犬子宮積液的病例為章節(jié)案例，以該病的發(fā)病原因、病史調(diào)查、現(xiàn)病癥狀、臨床檢查、鑒別診斷、治療方法等相關(guān)的問題為基礎(chǔ)，將章節(jié)理論知識(shí)與獸醫(yī)臨床實(shí)際相聯(lián)系，鍛煉了學(xué)生分析問題和解決問題的能力。此外，教改問卷調(diào)查結(jié)果也表明：該模式下的課堂病例討論授課有助于學(xué)生臨床思維能力的提高，絕大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為開展病例討論能夠更好地掌握學(xué)習(xí)內(nèi)容。

基于臨床病例的教學(xué)法能讓學(xué)生在一種仿真性的獸醫(yī)臨床環(huán)境中進(jìn)行學(xué)習(xí)和討論，有益于提高學(xué)生臨床診斷的思維能力。組內(nèi)討論中，對(duì)每個(gè)問題的回答，同學(xué)們都能從患犬的病史、生活史、臨床體征、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查結(jié)果來證明自己的觀點(diǎn)。

通過病例討論，學(xué)生將對(duì)案例的初步印象與習(xí)得的理論知識(shí)相聯(lián)系，不但使學(xué)生對(duì)理論知識(shí)有了更深層次的理解和鞏固，也使得學(xué)生在認(rèn)知疾病的典型癥狀后提高了自身對(duì)臨床病例的分析與診療能力[8]。

另外，通過討論提出一些拓展性的問題，如肥胖的患犬腹部手術(shù)切口的切開與縫合需要注意哪些問題？術(shù)后護(hù)理和日常管理需要注意的事項(xiàng)有哪些？預(yù)防術(shù)前術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，讓學(xué)生樹立要保持犬的健康必須堅(jiān)持預(yù)防為主的理念、鼓勵(lì)動(dòng)物主人建立健康的養(yǎng)犬方式同樣重要。

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