有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣聯(lián)合俯臥位治療ARDS 的臨床研究

李亞超

（成都雙楠醫(yī)院 重癥監(jiān)護(hù)室，四川 成都 610061）

0 引言

ARDS，即急性呼吸困難綜合癥，其多由肺內(nèi)或肺外的原因誘發(fā)，其通常會(huì)造成較嚴(yán)重的低血氧癥。目前，根據(jù)臨床總結(jié)，造成該病的因素通常是由于藥物中毒、嚴(yán)重多發(fā)傷、感染等。該病由于發(fā)病迅疾，死亡率高，近年來引起了研究者的高度關(guān)注[1]。目前針對(duì)該病的主要療法已經(jīng)逐漸轉(zhuǎn)向機(jī)械疏通與防護(hù)類疏通聯(lián)合應(yīng)用，該類療法的效果較好，本研究中就有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣聯(lián)合俯臥位治療ARDS的臨床進(jìn)行了探究，詳細(xì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將本院2018 年1 月至2019 年1 月收治的100例ARDS 患者納入研究。用隨機(jī)數(shù)字表法將此100 名患者平均分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組50 人病人的平均年齡在（30-65）歲，平均52 歲。男24 人，女26 人。觀察組50 人，男28 人，女22 人；病人的年齡在29-63 歲，平均51.2 歲。各組患者在一般資料的比較中無顯著性差異（P＞0.05），可進(jìn)行后續(xù)研究。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有納入研究者均患有ARDS；年齡在20-65，對(duì)本研究中所用研究方法知情，并自愿參與研究。其ARDS 發(fā)病原因?yàn)椋菏中g(shù)、創(chuàng)傷及濃度類休克所致。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重的精神類疾病的患者；肺部疾病使其患有重度低氧癥；心肌功能異常，供血障礙的患者；無法實(shí)施無創(chuàng)通氣的其他患者。

1.3 方法

有創(chuàng)通氣操作選擇壓迫調(diào)控通氣（PCV），設(shè)置其PEEP 為10-25 cmH2O，潮氣數(shù)為6-8 mL/kg，并依據(jù)患者的實(shí)際情況對(duì)其PEEP 實(shí)施調(diào)節(jié)。并相應(yīng)調(diào)整輸入氧濃度和PCV。在有創(chuàng)疏通完成后監(jiān)控患者PIP，使其不大于40 cmH2O；每隔6 h 對(duì)感染患者進(jìn)行以此機(jī)械去痰，并進(jìn)行抗炎處理。PaO2/FiO2、PaCO2和MAP 之間的差異則具有顯著性，見表1。

表1 患者臨床指標(biāo)變化對(duì)比（±s）

表1 患者臨床指標(biāo)變化對(duì)比（±s）

（1）對(duì)觀察組的患者，應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行肺復(fù)張，12 h/次。操作為逐步增加PEEP，同時(shí)注意其肺復(fù)張過程中有創(chuàng)血管的血壓值，在患者的低于90/60 mmHg 時(shí)，應(yīng)當(dāng)停止操作。待患者病情穩(wěn)定，則對(duì)其進(jìn)行自動(dòng)呼吸測驗(yàn)（SBT），1 次/d，評(píng)估其脫機(jī)指征。在患者PaO2/FiO2處于150-250 mmHg，PEEP：8 cmH2O，支撐壓力：12-14 cmH2O，且各項(xiàng)指征較好，且意識(shí)清醒的條件下，取出其氣管中的無創(chuàng)輔助治療工具，并且操作中保持與患者的良好溝通，使其心態(tài)穩(wěn)定。之后每隔6 h 對(duì)感染患者進(jìn)行以此機(jī)械去痰，并進(jìn)行抗炎處理。行無創(chuàng)疏通的時(shí)間間隔應(yīng)隨患者病情好轉(zhuǎn)而適度增長，并適當(dāng)降低壓力支撐力度，直至完全去除機(jī)械輔助。若發(fā)生下述情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)停止無創(chuàng)疏通或?qū)嵤┯袆?chuàng)機(jī)械疏通：患者的護(hù)理頻率＞35 次/min；PaO2/FiO2低于100 mmHg；心率失常；器質(zhì)性病變；在撤出輔助管之后，吻合部位出現(xiàn)漏點(diǎn)或傷口處有感染發(fā)生。

（2）對(duì)照組的患者則完全依照普通原則完成機(jī)械通氣的輔助管去除：判定導(dǎo)致患者ARDS 的因素是否發(fā)生好轉(zhuǎn)或患者的癥狀是否消失。若患者的PaO2/FiO2＞250 mmHg，且氧合標(biāo)準(zhǔn)符合輕度呼吸標(biāo)準(zhǔn)，f/Vt＜105 次/（min·L），患者心肌供血充足且穩(wěn)定，血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)穩(wěn)定，其可進(jìn)行自主呼吸；SBT 檢查顯陰性。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

監(jiān)控患者的有創(chuàng)壓以及中心靜脈壓。記錄APACHE Ⅱ結(jié)果。統(tǒng)計(jì)PaO2/FiO2值、IMV 時(shí)限，并記錄二次輔助呼吸管安插概率。同時(shí)對(duì)序貫疏通氣前后的療效進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，觀察患者肺部的影像變化，及術(shù)中引流情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)兩組患者的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)以SPSS 23.0 軟件進(jìn)行分析和處理，其中計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料分別使用標(biāo)準(zhǔn)差（±s）、百分率（%）表示，并分別開展t值和χ2檢驗(yàn)，在P＜0.05 時(shí)組間差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床指標(biāo)變化對(duì)比

兩組患者的各項(xiàng)指標(biāo)組間差異均不具有顯著性（P＜0.05）；而通氣后對(duì)照組和觀察組患者在心率、

2.2 患者通氣時(shí)間及預(yù)后對(duì)比

在兩組患者的通氣時(shí)間和預(yù)后指標(biāo)的對(duì)比中，觀察組的表現(xiàn)均好于對(duì)照組，且差異具有顯著性（P＜0.05），見表2。

表2 患者通氣時(shí)間及預(yù)后對(duì)比（±s）

表2 患者通氣時(shí)間及預(yù)后對(duì)比（±s）

3 討論

ARSD 若是由非直接因素造成，則其肺泡凹陷是其肺部傷害的主要癥狀，相較于直接因素，其肺泡的復(fù)張更容易完成。而如若肺泡發(fā)生了完全病變，則其無法實(shí)現(xiàn)肺復(fù)張，若患者在ARDS 的最初階段實(shí)施肺開放，則后期的復(fù)張會(huì)有更大的成功概率，在對(duì)ARDS 患者治療中，在最初階段對(duì)其實(shí)施撤管后，序貫無創(chuàng)機(jī)械疏通具有較好的可操作性[2-3]。在此過程中令其變動(dòng)體位并咳嗽有助于其肺部實(shí)現(xiàn)復(fù)張，對(duì)ARDS 患者進(jìn)行多次體位變動(dòng)，并令其深呼吸，可以使其肺泡在最大程度上完成復(fù)張。治療開始時(shí)，采用無創(chuàng)機(jī)械疏通可以創(chuàng)造更大的復(fù)張操作可能，同時(shí)可有效預(yù)防氣管插管對(duì)患者造成的損傷，除此之外，適當(dāng)?shù)臅r(shí)間間隔可以增加患者的依從性，減少不適感和鎮(zhèn)靜藥物的用量。目前，將無創(chuàng)機(jī)械疏通用于ARDS 的醫(yī)治中存在著一定的分歧。有國外研究者采用了有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械疏通手段對(duì)嚴(yán)重肺炎患者進(jìn)行治療，效果明顯，即證明該方案對(duì)于重癥肺炎具有較好的效果。

本研究中所選用的俯臥位治療ARDS 具有以下優(yōu)勢：促進(jìn)塌陷肺泡復(fù)張；改善通氣血流比；改善呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性；利于痰液引流；俯臥位通氣可改善循環(huán)系統(tǒng)影響。本研究中所納入患者均患有較為嚴(yán)重的ARDS，而如果要達(dá)到治療的預(yù)期效果，應(yīng)當(dāng)做好治療中的每一步，并對(duì)所有的治療方案進(jìn)行篩查和分析，做到總體規(guī)劃和布局，首先做好無創(chuàng)機(jī)械通氣，為后續(xù)的操作創(chuàng)造較好的條件，并利用藥物進(jìn)行相關(guān)的治療和防治工作，降低操作中的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)定期進(jìn)行除痰，增加患者的依從性，并加快患者的恢復(fù)進(jìn)程，若機(jī)械疏通的效果不佳，治療達(dá)不到預(yù)期目的，而PaO2/FiO2達(dá)標(biāo)，則此時(shí)應(yīng)當(dāng)對(duì)患者進(jìn)行序貫性機(jī)械疏通[4-5]。除此之外，患者應(yīng)謹(jǐn)遵醫(yī)囑，以實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)。本研究旨在最大限度的減少有創(chuàng)通氣時(shí)限，進(jìn)而達(dá)到預(yù)防有創(chuàng)通氣造成的伴隨性病癥，讓患者縮短住院時(shí)間，從研究結(jié)果來看，該方案可達(dá)到預(yù)期目的。肺復(fù)張針對(duì)由外科病癥造成的ARDS 患者在最初階段完成撤除輔助呼吸器管后序貫無創(chuàng)疏通具有較強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)作用，該操作可使后續(xù)治療的作用得到加強(qiáng)。在治療中，為了更好的治療效果，應(yīng)選用死腔小，密閉性好的面罩。并對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)的健康教育，積極滿足患者的合理訴求。撤除輔助呼吸器管后序貫無創(chuàng)機(jī)械疏通經(jīng)過實(shí)踐檢驗(yàn)，其安全性較高，且操作簡便易行，可以在最大限度上滿足患者的肺復(fù)張需要，使機(jī)械復(fù)張對(duì)患者肺部的傷害降到最低，有利于患者的預(yù)后和后續(xù)的治療活動(dòng)[6]。本研究中的結(jié)果表明，兩組患者的各項(xiàng)指標(biāo)組間差異均不具有顯著性（P＜0.05）；而通氣后對(duì)照組和觀察組患者在心率、PaO2/FiO2、PaCO2和MAP 之間的差異則具有顯著性。在兩組患者的通氣時(shí)間和預(yù)后指標(biāo)的對(duì)比中，觀察組的表現(xiàn)均好于對(duì)照組，且差異具有顯著性（P＜0.05）。因而，在ARDS 治療中應(yīng)用俯臥位聯(lián)合有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣具有較好的應(yīng)用效果,值得進(jìn)行臨床推廣使用。