醫(yī)院門診中藥飲片處方點(diǎn)評及相關(guān)數(shù)據(jù)分析

沈禕

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院寶山分院 藥劑科，上海 200444）

0 引言

處方作為醫(yī)療文書，是醫(yī)療活動(dòng)過程中的重要組成部分。依據(jù)有關(guān)法規(guī)，處方點(diǎn)評對處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床 使用的適宜性進(jìn)行評價(jià)，并且發(fā)現(xiàn)用藥問題，是提高臨床藥物治療學(xué)水平的重要手段，有利 于減少醫(yī)療缺陷和降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生，提高醫(yī)院合理用藥水平[1]。

為切實(shí)加強(qiáng)處方管理，建立和完善醫(yī)院處方點(diǎn)評制度，了解醫(yī)院醫(yī)師處方質(zhì)量及診療水平，提高中藥飲片處方書寫質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，保障合理用藥，根據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》、《處方管理辦法》（衛(wèi)生部第53 號令）及其附件、《醫(yī)院機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2011】11 號）、《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)【2010】28 號）、仲華人民共和國藥典》（2015 版）、《上海市炮制規(guī)范》（2008 版）等相關(guān)法律法規(guī)，對醫(yī)院2018 年12 月1 日-31 日門診中藥飲片處方進(jìn)行點(diǎn)評。隨機(jī)抽取1100 份處方，點(diǎn)評結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取醫(yī)院2018 年12 月1 日至31 日的門診中藥飲片處方1100 張。

1.2 方法

根據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》、《處方管理辦法》（衛(wèi)生部第53 號令）及其附件、《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)【2010】28 號）、《中華人民共和國藥典》（2015 版）、《上海市炮制規(guī)范》（2008 版）等相關(guān)法律法規(guī)，對所抽取的中藥飲片處方進(jìn)行處方點(diǎn)評，并將點(diǎn)評結(jié)果匯總統(tǒng)計(jì)和分析評價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 處方綜合評價(jià)

1100 張中藥飲品處方中，每張?zhí)幏狡骄盟?8味，平均金額372.3 元，不合理處方128 張，占抽取處方的11.6%，見表1。

表1 2018 年12 月1 日至31 日門診中藥飲片處方點(diǎn)評綜合評價(jià)表

2.2 不合理處方問題類型評價(jià)

經(jīng)匯總統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)不合理處方問題共156 處，主要集中在“不適宜處方”98 處（包括：藥物用法用量不適宜，配伍禁忌），占不合理處方問題數(shù)62.8%；“不規(guī)范處方”58 處（包括處方正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，未按要求標(biāo)注特殊煎法，未寫明中醫(yī)診斷及證型，門診處方超7 日用量未注明原因），占不合理處方問題數(shù)37.2%，見表2。

表2 128 張不合理處方存在問題統(tǒng)計(jì)及占比一覽表

3 討論

建立處方點(diǎn)評制度，是藥師了解臨床用藥情況并進(jìn)行干預(yù)的重要手段，也是促進(jìn)臨床醫(yī)師合理用藥的重要手段。從統(tǒng)計(jì)結(jié)果看，醫(yī)院中藥飲片處方點(diǎn)評合格率未達(dá)到國家規(guī)定要求，具體表現(xiàn)分析如下：

3.1 主要問題分析

（1）無特殊情況下，門急診處方超過7 日用量，急診處方超過3 日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的。點(diǎn)評中這一問題發(fā)生概率很高，醫(yī)師首先應(yīng)明確哪些疾病為慢性病及老年病[2]。如有特殊情況需要延長用藥時(shí)間的應(yīng)在處方上注明理由。

（2）中藥飲片處方未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求。醫(yī)師開具的處方中，需要特殊煎煮的飲片經(jīng)常不標(biāo)注煎煮要求，給調(diào)配人員調(diào)劑飲片及患者回家煎煮飲片帶來很大困擾。希望醫(yī)師開具處方時(shí)，多檢查一下，對有特殊煎煮要求的飲片標(biāo)明煎煮要求，方便調(diào)劑，也為患者帶來便捷[3]。

（3）用法用量不適宜。主要體現(xiàn)在藥物劑量不適 當(dāng)，超量未注明原因或未再次簽字。制半夏使用劑量過大：2015 版《中國藥典》規(guī)定制半夏使用劑量為3-9 克，65 歲以上老年患者或肝腎功能減弱患者，使用大劑量容易增加不良反應(yīng)發(fā)生幾率；生白術(shù)使用劑量過大：2015 版《中國藥典》規(guī)定 生白術(shù)使用劑量為6-12 g，使用劑量過大容易出現(xiàn)氣滯悶脹的副作用。建議醫(yī)師根據(jù)患者具體情況酌情處方，重新調(diào)整劑量避免不良反應(yīng)或副作用的發(fā)生。

（4）藥物配伍禁忌。主要問題為違反“十八反”、“十九畏”配伍禁忌。制附子與制半夏、甘草與海藻的配伍存在十八反的配伍禁忌；公丁香與廣郁金的配伍存在十九畏的配伍禁忌，不宜同時(shí)使用。建議醫(yī)師修改處方，避免不良反應(yīng)或副作用的發(fā)生。

（5）不合理處方中還存在的問題包括：處方正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)；處方未寫中醫(yī)臨床診斷及中醫(yī)癥型。建議醫(yī)師開具處方后再仔細(xì)核對一下，完善臨床診斷，規(guī)范處方書寫。

3.2 總結(jié)

（1）中藥飲片處方點(diǎn)評難度大，沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，無法做到點(diǎn)評結(jié)果的一致性。中藥飲片處方點(diǎn)評除了《藥典》和地方炮制規(guī)范外，缺少臨床指南或循征研究結(jié)果或高質(zhì)量的文獻(xiàn)作為判別依據(jù)，沒有相對有力或統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，直接影響點(diǎn)評結(jié)果。特別是飲片使用劑量的掌握和管理，更是一個(gè)有待解決的問題[4]。

（2）加強(qiáng)藥師理論培訓(xùn)，提高藥師點(diǎn)評能力。在處方點(diǎn)評工作中發(fā)現(xiàn)中藥飲片處方點(diǎn)評的另一個(gè)難點(diǎn)在于：中醫(yī)治病是依 據(jù)中醫(yī)理論辨證論治，藥師對醫(yī)師開具的中藥飲片處方進(jìn)行點(diǎn)評，需要藥師熟悉復(fù)方的配伍應(yīng)用，能夠辨析出中藥方劑原型才能更好地和醫(yī)師進(jìn)行溝通，然而在藥師的日常工作中并不直接使用方劑，也不甚熟悉方劑，造成點(diǎn)評困難。應(yīng)對藥 師加強(qiáng)方劑理論知識(shí)的培訓(xùn)，提高藥師的業(yè)務(wù)水平，使藥師在點(diǎn)評過程中全面掌 握患者的就診信息，準(zhǔn)確判斷處方合理性[5]。

（3）醫(yī)院及時(shí)采取行政干預(yù)，可以有效提高處方質(zhì)量。處方點(diǎn)評是醫(yī)院持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學(xué)水平的重要手段。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)處方質(zhì)量和藥物臨床應(yīng)用管理，規(guī)范醫(yī)師處方行為，加強(qiáng)責(zé)任心意識(shí)，落實(shí)處方審核、發(fā)藥、核對與用藥交代等相關(guān)規(guī)定；定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合理用藥的知識(shí)培訓(xùn)與教育，溫故及宣教藥理知識(shí)；發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)溝通，積極解決，制定并落實(shí)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的措施[6]。