運(yùn)動(dòng)想象療法聯(lián)合雙側(cè)肢體訓(xùn)練對腦卒中患者下肢功能的影響

孟洋洋 徐立偉(通訊作者)( 承德醫(yī)學(xué)院 ， 河北 承德 067000 ； 承德醫(yī)學(xué)院附屬朝陽市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 )

腦卒中是一種急性腦血管病,患病后常遺留肢體的功能障礙。腦卒中偏癱患者的首要康復(fù)目標(biāo)是能恢復(fù)行走能力[1],也是恢復(fù)獨(dú)立生活、重新回歸社會(huì)的基本條件。Kollen等[2]的前瞻性隊(duì)列研究中顯示，在腦卒中發(fā)作6個(gè)月后，只有62%的患者恢復(fù)了獨(dú)立步行能力。然而許多患者只是治療性步行的恢復(fù)，在社區(qū)活動(dòng)中的功能性步行仍會(huì)受到影響[3]。因此探求出對恢復(fù)下肢功能更好的治療方法是非常必要的。近年來，對于腦卒中后下肢功能康復(fù)治療新的治療方法層出不窮，如運(yùn)動(dòng)想象療法、觸覺反饋技術(shù)、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)、經(jīng)顱磁刺激治療技術(shù)及雙側(cè)肢體訓(xùn)練等。本研究將雙側(cè)肢體訓(xùn)練與運(yùn)動(dòng)想象療法相結(jié)合進(jìn)行臨床試驗(yàn)，旨在探討聯(lián)合應(yīng)用這2種療法對腦卒中患者下肢功能恢復(fù)的療效，為臨床治療提供依據(jù)。報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2017年5月-2018年6月在朝陽市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的腦卒中偏癱患者60例，均符合1995年全國第4次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)[4]。入選標(biāo)準(zhǔn)：首次發(fā)病，單側(cè)癱，有CT或MRI影像學(xué)依據(jù)；年齡35-75周歲，病程<6個(gè)月且病情穩(wěn)定；下肢Brunnstrom分期II-IV期；運(yùn)動(dòng)視覺想象問卷(KVIQ)評分[5]>25分；簡易精神狀態(tài)量表MMSE≥22分；愿意參與試驗(yàn)，并配合治療前后的康復(fù)評估。排除標(biāo)準(zhǔn)：治療過程中出現(xiàn)新的病灶；伴有下肢神經(jīng)、肌肉及骨骼異常而引起下肢功能障礙者；合并嚴(yán)重的心肺疾病而不宜進(jìn)行康復(fù)治療者；不配合治療者。按患者入院順序依次編號，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為3組各20例，(1)對照組(A)：男13例，女7例；平均年齡(59.00±7.67)歲；平均病程(31.00±23.03)天；腦梗死14例，腦出血6例。(2)想象療法組(B)：男14例，女6例；平均年齡(58.35±6.87)歲；平均病程(35.25±24.36)天；腦梗死14例，腦出血6例。(3)聯(lián)合治療組(C)：男14例，女6例；平均年齡(55.00±7.79)歲；平均病程(40.85±30.49)天；腦梗死15例，腦出血5例。3組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 方法：3組患者均接受常規(guī)康復(fù)治療，即對患側(cè)肢體良肢位擺放、針灸、理療、運(yùn)動(dòng)療法及作業(yè)療法等。在此基礎(chǔ)上，B組和C組加用運(yùn)動(dòng)想象療法：想象內(nèi)容著重在于改善患者下肢踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能及與下肢相關(guān)的日常生活能力。治療前，由同一治療師講解運(yùn)動(dòng)想象療法內(nèi)容及注意事項(xiàng)，并進(jìn)行示范，要求患者用健足進(jìn)行示范想象的動(dòng)作；治療時(shí)，患者取仰臥位，雙手放在身體兩旁，閉上眼睛，用2-3分鐘放松全身，想象躺在一個(gè)自己感覺溫暖、舒適的地方，先使腳部肌肉緊張、放松，然后是雙下肢、臀部、腰背部、腹部、胸部、雙上肢和手，使患者的全身每一塊肌肉都能放松；接著10分鐘根據(jù)錄音指令進(jìn)行運(yùn)動(dòng)想象，具體內(nèi)容包括踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈運(yùn)動(dòng)、坐-站訓(xùn)練及重心轉(zhuǎn)移、邁步訓(xùn)練、上下樓梯，并通過監(jiān)測心率改變來判斷是否完成了想象動(dòng)作；最后2-3分鐘讓患者注意聽周圍的聲音，并倒數(shù)10個(gè)數(shù)，睜開眼睛。共15分鐘，1次/d，每周6天，治療4周。C組同時(shí)進(jìn)行雙側(cè)肢體功能訓(xùn)練(患側(cè)肢體進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練30分鐘的基礎(chǔ)上，增加對健側(cè)15分鐘訓(xùn)練)。健側(cè)肢體以主動(dòng)訓(xùn)練為主，當(dāng)患側(cè)肢體有動(dòng)作時(shí)，注重加強(qiáng)雙側(cè)肢體的協(xié)同訓(xùn)練，鼓勵(lì)患者患側(cè)肢體的積極參與。(1)對健側(cè)下肢的髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及各個(gè)趾關(guān)節(jié)給予全關(guān)節(jié)范圍主動(dòng)抗阻訓(xùn)練。(2)仰臥位：橋式運(yùn)動(dòng)(仰臥位屈髖、屈膝、挺腹運(yùn)動(dòng))；交替屈伸雙腿；雙腿伸直，雙足輪替背屈；膝關(guān)節(jié)伸直，左右側(cè)輪替直腿抬高、外展、內(nèi)收；足跟放在對側(cè)膝、脛前、內(nèi)踝上進(jìn)行有節(jié)律的、協(xié)調(diào)的、隨意的選擇性運(yùn)動(dòng)。(3)坐位：雙腳同時(shí)或交替拍打地面；交替進(jìn)行伸膝時(shí)腳腕上抬、屈膝時(shí)腳尖下踩；兩腿伸直外展，內(nèi)收時(shí)左腿放于右腿上，交替進(jìn)行；雙下肢交替踏步。共45分鐘，1次/d，每周6天，治療4周。

3 評定標(biāo)準(zhǔn)：(1)下肢運(yùn)動(dòng)功能評定：采用簡化Fugl-Meyer量表(FMA)下肢部分評定，每項(xiàng)內(nèi)容分為0、1和2分，共34分，評分越高功能越好；(2)ADL評分(改良Barthel指數(shù))，總分100分，得分越高獨(dú)立生活能力越強(qiáng)。(3)Berg平衡量表(BBS)，總分56分，>40分的患者生活完全獨(dú)立，<40分的患者有摔倒的風(fēng)險(xiǎn)。得分越高平衡能力越好。(4)Holden步行功能分級：據(jù)能否步行及步行需要外力協(xié)助大小分0-V級。級別越高步行能力越好。

5 結(jié)果：治療前3組患者的各項(xiàng)評定指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療4周后，3組患者的FMA、ADL、BBS評分和FAC與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療4周后，B組與A組各指標(biāo)間的比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；C組與A、B2組各指標(biāo)間比較，組間差異亦均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1、表2。

表1 3組治療前后FMA、ADL、BBS評分比較

注：治療前3組患者組間比較，P>0.05；治療后，3組患者組內(nèi)、組間比較，P<0.05。

表2 3組治療前后Holden步行功能分級(FAC)比較(n，%)

注：治療前3組患者組間比較，H=0.618，P=0.734>0.05；治療后，3組患者組內(nèi)、組間比較，P<0.05。

討 論

運(yùn)動(dòng)想象療法(MI)是一種經(jīng)濟(jì)、有效、無創(chuàng)的輔助治療[6]，并且操作簡便、安全，經(jīng)過醫(yī)師指導(dǎo)之后患者就可自行在家進(jìn)行訓(xùn)練。此外，MI不依賴病人殘存的運(yùn)動(dòng)功能，可以應(yīng)用于腦卒中康復(fù)的每一個(gè)階段，即使是患者處于軟癱期，也可以進(jìn)行想象訓(xùn)練[7]。其理論模式主要是心理-神經(jīng)-肌肉理論(PM)，它認(rèn)為個(gè)體中樞系統(tǒng)儲存了如何運(yùn)動(dòng)的“流程圖”。若實(shí)際運(yùn)動(dòng)時(shí)和在運(yùn)動(dòng)想象時(shí)所涉及的是相同的“流程圖”，那么通過腦海中重復(fù)想象、執(zhí)行同樣的“流程圖”，就可以強(qiáng)化這一動(dòng)作流程，刺激完成這些動(dòng)作相關(guān)肌肉的神經(jīng)通路，從而使患者雖然沒有做出真實(shí)的動(dòng)作也可以提高或改善其運(yùn)動(dòng)功能[8]。腦卒中患者雖然在肢體、語言等方面有障礙，但運(yùn)動(dòng)的“流程圖”可能仍然存在。腦電圖[9]、功能性紅外光譜技術(shù)(fNIRS)[10]、及功能性磁共振成像(fMRI)[11]技術(shù)等已證明了運(yùn)動(dòng)想象與認(rèn)知功能、運(yùn)動(dòng)功能使用同樣的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，通過運(yùn)動(dòng)想象療法可以使腦卒中患者受損的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)激活，為運(yùn)動(dòng)想象療法的臨床應(yīng)用提供了依據(jù)。

雙側(cè)肢體訓(xùn)練是患側(cè)和健側(cè)肢體同時(shí)進(jìn)行功能訓(xùn)練。目前大多的康復(fù)治療技術(shù)，焦點(diǎn)往往集中在偏癱側(cè)肢體功能的訓(xùn)練，而雙側(cè)肢體活動(dòng)更符合我們的日常生活方式。雙側(cè)肢體訓(xùn)練的研究理論基于人體存在交叉遷移現(xiàn)象[12]，即一側(cè)肢體訓(xùn)練會(huì)促進(jìn)對側(cè)肢體的功能恢復(fù)。其傳導(dǎo)通路可能為：一側(cè)肢體的訓(xùn)練可使訓(xùn)練對側(cè)大腦半球的運(yùn)動(dòng)皮層激活，然后通過胼胝體及前聯(lián)合將信號傳遞至同側(cè)大腦半球的運(yùn)動(dòng)皮層并引起興奮，然后信號經(jīng)皮質(zhì)脊髓束下行傳導(dǎo)至脊髓，使脊髓前角的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元保持一定的興奮性，保持并提高肌肉功能。在正常大腦中，雙側(cè)大腦半球通過胼胝體及前聯(lián)合相連接，將感覺印跡、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和情感經(jīng)驗(yàn)都均等地儲存在兩側(cè)半球[13]。左、右大腦半球不僅在功能上相互聯(lián)系，之間還存在某種相互抑制的作用，即交互性半球間抑制[14]，這樣才能使大腦的興奮狀態(tài)保持平衡。腦卒中后受影響半球皮質(zhì)興奮性降低，對健側(cè)皮質(zhì)的抑制作用減弱，而增加健側(cè)對患側(cè)大腦皮質(zhì)的抑制作用。這樣患側(cè)皮質(zhì)在損傷的基礎(chǔ)上還受到健側(cè)皮質(zhì)的抑制，患側(cè)大腦皮質(zhì)功能的恢復(fù)也就更加緩慢。因此兩側(cè)皮質(zhì)間的功能再平衡有助于提高患側(cè)肢體的功能[15]。McMombe Waller等[16]研究表明，雙側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)過程中可同時(shí)激活左、右大腦半球相似的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，降低兩側(cè)大腦皮質(zhì)間的抑制(ICI)，重新建立大腦半球間的平衡，使偏癱側(cè)肢體功能得到改善。Kidgell、Latella等[17-18]研究也證明,單側(cè)肢體的主動(dòng)訓(xùn)練不僅可以使雙側(cè)肢體肌肉力量增大,還可降低左右半球間抑制，增加訓(xùn)練側(cè)大腦運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)的興奮性。以上研究均提示雙側(cè)肢體訓(xùn)練對于腦卒中患者的康復(fù)有利。將運(yùn)動(dòng)想象療法和雙側(cè)肢體訓(xùn)練聯(lián)合對腦卒中偏癱患者下肢進(jìn)行康復(fù)治療，目前國內(nèi)外研究較少。本研究結(jié)果顯示，治療4周后，3組患者的各項(xiàng)指標(biāo)與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；C組與B組、C組與A組及B組與A組之間比較，差異亦均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這表明運(yùn)動(dòng)想象療法聯(lián)合雙側(cè)肢體訓(xùn)練對偏癱患者下肢功能的提高更有效。運(yùn)動(dòng)想象療法或雙側(cè)肢體訓(xùn)練均可改善腦卒中偏癱下肢的運(yùn)動(dòng)功能,既往國內(nèi)外研究已證實(shí)是有效的。在運(yùn)動(dòng)想象療法方面，國內(nèi)程永波、楊志軍等[19]對110例患者的治療4周后效果顯示，運(yùn)動(dòng)想象療法對偏癱側(cè)下肢最大負(fù)重百分比、5m最快折返速度、下肢FMA評分及日常生活能力評分均較對照組有明顯增高。國外Oostra、Cho等[20-21]的隨機(jī)對照研究支持了運(yùn)動(dòng)想象療法能明顯改善腦卒中患者下肢的功能，主要是在步態(tài)、平衡功能及日常生活能力等方面的改善。在雙側(cè)肢體訓(xùn)練方面，國內(nèi)王小偉等[22]對60例腦卒中患者的臨床治療效果表明，對于腦卒中患者肢體功能的恢復(fù)，雙側(cè)肢體訓(xùn)練較單患側(cè)肢體的康復(fù)效果更有好。國外Dragert等[23]對19例腦卒中患者健側(cè)下肢的踝背屈肌進(jìn)行等長抗阻收縮訓(xùn)練,訓(xùn)練6周后發(fā)現(xiàn)，健側(cè)背屈肌的肌力增加了34%，偏癱側(cè)踝背屈肌的肌力增加了31%；在訓(xùn)練和未訓(xùn)練下肢肌肉的激活也顯著增加，分別為59%和20%。本試驗(yàn)將兩者聯(lián)合起來取得更好的效果,其可能的機(jī)制是:運(yùn)動(dòng)想象療法會(huì)根據(jù)運(yùn)動(dòng)記憶激活患側(cè)大腦中某一運(yùn)動(dòng)的特定區(qū)域，能充分發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性，使腦卒中患者受損的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)激活、強(qiáng)化和完善，從而能改善患側(cè)肢體功能。雙側(cè)肢體訓(xùn)練可以激活兩側(cè)大腦半球相似的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，使健側(cè)對患側(cè)大腦皮質(zhì)間的抑制減弱，重新建立左、右大腦半球間的平衡。二者結(jié)合起來具有協(xié)同效應(yīng)，雙側(cè)肢體訓(xùn)練減輕患側(cè)大腦的抑制，運(yùn)動(dòng)想象療法加強(qiáng)患側(cè)大腦的區(qū)域激活，共同促進(jìn)患側(cè)大腦的功能重組、活化潛在的神經(jīng)通路及休眠的突觸，更加快速的改善和恢復(fù)下肢已失去的功能得到。

綜上所述，運(yùn)動(dòng)想象療法結(jié)合雙側(cè)肢體功能訓(xùn)練相比于常規(guī)的患側(cè)訓(xùn)練更有利于改善偏癱患者的下肢功能。然而在訓(xùn)練的過程中需注意:如果過度強(qiáng)化健側(cè)肢體訓(xùn)練,可能會(huì)使患側(cè)發(fā)生忽視和廢用的風(fēng)險(xiǎn)增加。所以要盡量控制單獨(dú)健側(cè)肢體的訓(xùn)練次數(shù)，增多雙側(cè)肢體的配合訓(xùn)練的比例。運(yùn)動(dòng)想象療法也可因患者急于讓患肢活動(dòng)而出現(xiàn)心情焦慮，會(huì)加重肢體痙攣。因此治療前要與患者及家屬解釋清楚治療的目的及注意事項(xiàng)，以達(dá)到最理想的結(jié)果。還需要指出的是，本研究樣本量較小，未涉及影響因素的分析，時(shí)間較短，且缺乏長期的治療后的隨訪。因此后續(xù)研究需增加影響因素差別小的樣本量及延長訓(xùn)練時(shí)間以驗(yàn)證其療效的持續(xù)性。