過伸復(fù)位配合椎體成形術(shù)治療老年胸腰椎骨折

王永康( 山東省淄博市齊都醫(yī)院骨科 ， 山東 淄博 255000 )

人口的老齡化在我國(guó)逐年加劇，使老年骨質(zhì)疏松癥患者不斷增多，由于骨質(zhì)疏松癥的存在，輕微創(chuàng)傷就有可能造成椎體脆性骨折，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。 60 歲以后,其年齡每增加5歲,發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)就增加1倍,嚴(yán)重威脅著老年人健康,近年來逐漸受到社會(huì)廣泛的重視。椎體骨折后患者長(zhǎng)時(shí)間臥床并發(fā)肺部感染、靜脈血栓、褥瘡等并發(fā)癥，致殘率、致死率較高。因此在排除明顯手術(shù)禁忌證后，只要患者身體具備手術(shù)條件，應(yīng)采取積極的治療措施。目前治療老年骨質(zhì)疏松骨折主要以經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebro plasty，PVP)及經(jīng)皮后凸成形術(shù)(percutanouskyphoplasty，PKP)為代表，術(shù)后可明顯縮短臥床時(shí)間，減輕疼痛，大大改善患者的生活質(zhì)量。我科于2016年1月-2017年6月采用過伸復(fù)位聯(lián)合PVP治療51例胸腰椎壓縮骨折患者，治療效果滿意，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：本研究納入患者共51例，其中女39例，男12例；年齡范圍65-89歲，平均(75.61±5.64)歲。術(shù)前患者常規(guī)行骨密度檢查、椎體DR片、CT平掃重建及MR檢查，證實(shí)并明確為老年性骨質(zhì)疏松性椎體骨折。納入51例患者，共56個(gè)傷椎，由同一人實(shí)施手術(shù)，手術(shù)方式采用PVP。T83例T105例，T1213例，L118例，L28例，L33例，L41例。患者病程 1-12天，平均5.6天。據(jù)術(shù)前查體及影像資料所有患者均無(wú)神經(jīng)壓迫癥狀。

2 治療方法：(1)復(fù)位方法。首先采用過伸復(fù)位，為減輕患者疼痛手術(shù)前半小時(shí)給嗎啡10mg肌肉注射。術(shù)中患者取俯臥位，將合適高度的軟墊分別在其胸部、髂嵴及雙小腿部墊高，讓腹部懸空。術(shù)者把手掌放在傷椎處作適當(dāng)?shù)陌磯?，重?fù)幾次使病椎復(fù)位，可通過調(diào)整手術(shù)床頭尾角度協(xié)助復(fù)位，C臂透視明確復(fù)位情況。(2)椎體成形術(shù)。手術(shù)在C型臂監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，采用經(jīng)單側(cè)椎弓根入路置入穿刺，為使針尖到達(dá)椎體中線穿刺點(diǎn)應(yīng)稍偏外側(cè)，即椎弓根“眼睛”外緣的外側(cè)，C形臂密切監(jiān)視下，側(cè)位穿刺針達(dá)椎體中前1/3，正位到達(dá)椎體中線，緩慢推注骨水泥，注入骨水泥量3-6ml，C臂透視下傷椎骨水泥只要填充滿意或出現(xiàn)滲漏則立即停止注射。

3 術(shù)后處理：術(shù)后患者臥床12小時(shí)以減少穿刺傷口滲血。術(shù)后24小時(shí)可戴腰圍下床活動(dòng)。術(shù)后應(yīng)防止再次骨折，如加用抗骨質(zhì)疏松藥物，如阿倫磷酸鈉、阿法骨化三醇膠丸、迪巧鈣等治療，告知患者做好防摔，防止再次骨折。

4 療效評(píng)價(jià)：(1)腰背疼痛。分別記錄手術(shù)前、后及末次隨訪時(shí)VAS評(píng)分；(2)椎體高度。側(cè)位X線片上測(cè)量手術(shù)前、后及末次隨訪傷椎體前緣的高度；(4)功能障礙指數(shù)(Oswestry)；(4)傷椎后凸Cobb角。

6 結(jié)果

6.1 臨床療效：患者術(shù)后隨訪4-12個(gè)月，平均(8.04±3.12)個(gè)月。術(shù)前骨密度測(cè)定T值最大-2.5，最小-4.3，平均(-3.50±0.56)。51例患者術(shù)后疼痛癥狀明顯緩解，1例術(shù)后疼痛緩解不滿意，經(jīng)臥床休息后緩解；出現(xiàn)骨水泥滲漏4例，患者均無(wú)臨床癥狀。比較患者手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)及末次隨訪時(shí)的VAS評(píng)分較術(shù)前明顯降低(P<0.05)；術(shù)后Oswestry功能障礙指數(shù)均較手術(shù)前明顯降低(P<0.05)；比較手術(shù)治療前與手術(shù)治療后的Cobb角、椎體前緣高度均較手術(shù)前明顯改善(P<0.05)，具體見表1。

表1 手術(shù)前后患者臨床指標(biāo)變化情況

標(biāo)注：P<0.05。

6.2 典型病例 患者75歲女性，主訴腰部疼痛3天，床上翻身活動(dòng)時(shí)疼痛明顯，不能久坐，雙下肢感覺、肌力正常。入院行MR檢查后診斷為腰椎壓縮性骨折，行L1椎體成形術(shù)，術(shù)后行抗骨質(zhì)疏松治療，患者術(shù)后腰痛癥狀明顯緩解。手術(shù)前后影像學(xué)資料可見術(shù)后L1椎體高度較術(shù)前部分恢復(fù)(見圖1-2)。

圖1 術(shù)后

圖2 術(shù)前

討 論

椎體成形術(shù)和椎體后凸成形術(shù)目前己廣泛應(yīng)用于治療急性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，均取得了較好的臨床療效，但各有優(yōu)缺點(diǎn)[1]。20 世紀(jì) 80 年代中期的法國(guó)和 90 年代中后期的美國(guó),放射學(xué)家和骨科學(xué)家開始將經(jīng)皮椎體成形術(shù)(pecrutaneous vetebroplasty,PVP)成功的運(yùn)用于脊柱骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折[2]。其手術(shù)方法為將骨水泥經(jīng)椎弓根或椎體外側(cè)注入椎體內(nèi)，增大椎體的強(qiáng)度，同時(shí)骨水泥有很好的止痛作用，術(shù)后可使患者早期下床活動(dòng)，改善患者的生活質(zhì)量，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。但是PVP存在一定的局限性，一般我們都認(rèn)為 PVP不能恢復(fù)椎體高度，不能改善腰椎曲度，只能提高椎體強(qiáng)度。臨床上選擇 PVP 治療脊柱骨質(zhì)疏松壓縮性骨折,要求病椎的高度至少在原椎體高度的1/3以上[3]。 也有學(xué)者[4]研究認(rèn)為,脊柱后凸<20°，椎體后緣完整的脊柱骨質(zhì)疏松壓縮性骨折可選擇PVP。椎體后凸成形術(shù)(PKP)通過球囊擴(kuò)張作用恢復(fù)壓縮椎體的高度，可減少骨水泥滲漏等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，但費(fèi)用較高，一直未能完全代替PVP技術(shù)[5-7]。

過伸復(fù)位能夠起到PKP手術(shù)球囊撐開的作用，可獲得滿意的的椎體高度恢復(fù)，同時(shí)降低注射時(shí)的壓力，也能達(dá)到良好的臨床效果與較低的骨水泥滲漏率。同時(shí)椎體成形又具有操作相對(duì)簡(jiǎn)便、時(shí)間短、費(fèi)用低的特點(diǎn)。吳祖同[8]等報(bào)道，過伸復(fù)位及單側(cè)入路椎體成形術(shù)聯(lián)合應(yīng)用在骨質(zhì)疏松性胸腰椎體壓縮骨折治療中的效果，將80例患者，按治療方法不同分為單純手術(shù)組和聯(lián)合組，其中接受單側(cè)入路椎體成形術(shù)治療者為單純手術(shù)組，共 38例；以接受過伸復(fù)位和單側(cè)入路椎體成形術(shù)治療者為聯(lián)合組，共42例。 對(duì)2組術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果術(shù)后12、24周，聯(lián)合組VAS評(píng)分及Cobb 角低于單純手術(shù)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。與治療前比較，2組治療后椎體前緣高度均呈上升趨勢(shì)(P<0.01)，聯(lián)合組在術(shù)后椎體前緣高度水平明顯優(yōu)于單純手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。本研究手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)及末次隨訪時(shí)的VAS評(píng)分較術(shù)前明顯降低(P<0.05)；術(shù)后Oswestry功能障礙指數(shù)均較手術(shù)前明顯降低(P<0.05)；比較手術(shù)治療前與手術(shù)治療后的Cobb角、椎體前緣高度均較手術(shù)前明顯改善(P<0.05)，結(jié)果與前者研究相符。

綜上所述，通過體位過伸復(fù)位聯(lián)合單側(cè)穿刺椎體成形治療老年胸腰椎骨折，能使塌陷椎體得到部分復(fù)位，可改善和維持病椎前緣高度及后凸Cobb角，同時(shí)椎體復(fù)位后可減少灌注骨水泥的阻力，使骨水泥更安全及足量的填充椎體，并降低了滲漏風(fēng)險(xiǎn)。單側(cè)穿刺具有操作時(shí)間短、骨水泥滲漏率風(fēng)險(xiǎn)小、醫(yī)療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。